第第27頁共27頁產科18項應知應會技能十八項核心制度應知應會十八項核心制度應知應會首診醫師負責制1診號與所接觸醫師不符或科室（?？疲┨?、掛號與醫師、科室或?？撇环南拗?。2①首診醫師不得以任何理由拒絕診治就診者。②首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。三級查房制度1.三級查房工作原則是什么？答：科主任領導下的三級醫師查房制度，遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科2.三級醫師指哪三級醫師？各級醫師查房/主任醫師/副主任/2321人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數。術者必243查房，對住院患者實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察知情權和隱私權，尊重患者的診療選擇權，保護患者尊嚴。4.各級醫師查房具體要求？答：①科主任/主任醫師/副主任醫師查房。重點是審查和決定醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析^p^p病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。②主治醫師查房。系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析^p^p及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。③住院醫師查房。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析^p ^p 檢查結果，提出進一步的檢查和治意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。④每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析^p 及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名 。⑤節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房。5.查房時站位要求？答：查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位查房醫師的右側，其他人員圍床而立。會診制度12答：10②普通會診：會診醫師應在243.外診醫師資質，并登記備案。醫師值班、聽班、交接班制度1.值班醫師資格要求是什么？答：值班醫師必須具備獨進修醫師值班須在本院醫師指導下開展醫療工作。2.醫師值班的要求是什么？答：①醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應至下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。10在院外聽班，但必須保證通訊工具暢通有效，隨叫隨到。3.醫師交接班內容有哪些？答：①新入院患者、危重患者、當日或次日手術（介入）及侵驗危急值患者及其他需要提醒值班醫師注意觀察的患者。②接班后應巡視患者，對危重患者及術后患者必須床前交到交接班記錄本中。③各科室經治醫師下班前，應將需值班醫師處理的事項，等記入醫院統一發放的《交接班記錄本中》，并做好交班工作?？浦魅螒ㄆ跈z查交接班記錄本并審核簽字。④病區每日晨會醫護集體交班一次。值班醫師應詳實匯報變化、處理轉歸等情況。疑難病例討論制度11傾向需要討論的病例。2、疑難危重病例討論分類？答：疑員獨立完成的討論。3、疑難危重病例討論完成時限？答：24424OA交備案。本科室疑難危重病例討論不需要提交申請。5、疑難危重病例討論討論流程？答：①主管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過。②各級醫師詳細分析^p ^p 病情，提出并解決本討論的目的及關鍵的難點疑點等問題。議。④主持人進行總結，并確定進一步診療方案。⑤主管醫師作好記錄，記錄內容包括：討論日期、討論地點、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、病情報告及討論目的、每位參加人員的具體發言、主持人總結討論意見等，最后主持人及記錄者雙簽名 。⑥多學科會診強調各專家嚴格按照通知會診的時間到場參加討論，不能單獨行動，不能遲到。6、科室疑難危重病歷留存？答：1.完善病歷里的難危重討論記錄。2.科室為單位分別建立“多學科疑難危重病例討論”及“科內疑難危重病例討論”2個電子文件夾。文件夾包括：（1）疑難危重病例討論制度。（2）疑難危重例討論目錄（模板見附件2）。（3）電子版多學科/科內討論記錄（模板見附件3）。（4）質控文件夾。危重患者搶救制度1情況：須立即處置，否則可能導致重要臟器功能損害或危及生命。②患者急性起病，診斷明確，根據診療規范，必須立即處間窗的疾病。③患者生命體征不穩定并有惡化傾向。④出現檢驗或檢查結果危急值，必須緊急處置的患者。情。2.搶救的要求是什么？①一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）工作。1O束后應及時到達現場，指導搶救工作。③參加搶救的醫護人員應密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行醫囑時必須復述一遍。搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，記錄時間具體到分鐘，搶救過程中6主持搶救的人員應當審核并簽字。3.搶救分類有哪些？師)組織的搶救，必要時請科主任參加。組，必要時請院內多科會診，并報告醫務處。③大搶救：由本科室科主任提出，醫務處組織有關科室參加的搶救，必要時請成立全院搶救組和請院外會診。4.綠色治的病種或人群。術前討論制度1、什么手術需進行術前討論？答：除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。2、門診手術如何進行術前討論？答：門手術患者的術前討論形式，由參加門診手書的醫師及相關人員在術前共同進行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應征、禁忌證、手術方式、麻醉方式、注意事項等內容。3、術前討論的內容？答：圍繞術前診斷、術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外（擬實施手術風險）及防范措施、替代方案、進行討論；由護士長提出術后護理應注意的事項及護理要求。術前討論后由經治醫師與手術醫師共同將討論結果向患者或家屬詳細交代，充分溝通并簽署知情同意書。4、術前討論的結果由誰簽名 ？答：由手術患者的管床醫師記錄，記錄病歷的內容有術者簽名 確認，表示術前論完成死亡病例討論制度1、死亡病例討論時限？答：①死亡病例一般情況下應在1周內組織討論；②特殊病例（件死亡病例等）應盡快進行討論；1（此處較前有變化，請大家按照最新要求來）、死亡病人員和相關人員參加(護士長、責任護士、有臨床藥師科室臨床藥師必須參加)，特殊原因死亡病例（意外死亡、死因不明、有醫療事故爭議和刑事案件死亡等病例）要時請院內相關科室專家及醫療行政主管部門人員參加。3（1）、科室進行死亡病例討論需在24（2）、科主任根據患者病情疑難復雜程度、有無醫療糾紛隱患、是否為預期死亡等因素初（3）、填寫紙質版“死亡病例討OA(4)41.完成病歷里的死亡病例討論記錄2室建立“死亡病例討論電子文件夾”，內容包括：①死亡病例討論制度。②死亡病例討論目錄③電子版死亡病例討論記錄④質控文件夾。手術安全核查1.什么是手術安全核查？答：手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2.手術安3.實施手術安全核查的流程及各階段式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步:手術開始前(TimeOut):術前暫停期，在術者手術刀切皮之前，手術醫生、麻醉醫生和手術室護理人員三方共同再次核對病人信息及手術信息。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室執行護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。第三步：患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等4.手術安全核查的各階段分別由哪些人主持和簽字？答：麻醉實施前由麻醉醫生主持，核查完畢麻醉醫師簽字；手術開始前由主刀醫師或第一助手主持，核查完畢手術醫生術后補簽字；患者離開手術室前由巡回護士主持，核查完畢巡回護5醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。6.手術科室、麻醉科與手術室實施手術安全核查制度的第一責任人是？答：各科室的7手術均需執行此項工作，手術安全核查的執行率應達到100%。手術分級管理1.根據風險性和難易程度不同，手術分為幾級？答：一級手術:風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術:有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術:風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術:風險高、過程復雜、難度大的重大手術。2.手術醫師分為幾級？答：(一)住院醫師1.低年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學22321322.高年資主治醫師:從事主治醫師31.低年資副主任醫師:從事副32223.各級手術醫師對應手術級別權限是哪些？答：(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步主持開展二級手術。(三)低年資主治醫師:可主持二級手術，在上級醫師指導下逐步主持開展三級手術。(四)高年資主治醫師:可主持三級手術，在上級醫師指導下主持開展部分四級手術。(五)低年資副主任醫師:可主持三級手術，在上級醫師指導下逐步主持開展四級手術，可在上級醫師指導下或根據實際情況主持部分新技術、新項目手術及科研項目手術。(六)高年資副主任醫師:可主持四級手術，在上級醫師指導下或根據實際情況可主持新技術。新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師:可主持四級手術以及新技術、新手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(八)對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。4.手術醫師分級授權流程是什么？(一)臨床科室以三級科室為主體，成立本專業手術醫師分級授權考核小組?？己诵〗M應由三位或以上本專業副高以上職稱人員組成。(二)由考核小組對本專業每一位臨床醫師的手術(操作)能力進行逐一評價并授權。三級科室科主任為組長，為本專業手術醫師分級授權管理的第一責任人。(三)授權考核小組確定醫師的手術權限后，填寫《手術醫師權限申請表》，經考核小組組長簽名 確認后報送務處。(四)醫務處對各專業手術分級授權目錄審核認定，然后提交醫療質量與安全委員會審核、討論、通過后，將手術醫師資格分級授權結果在院內公示。無異議后將手術醫師資格分級授權目錄整合至我院HIS系統，實現信息化管理。(五)醫務處備案。新技術管理1.負責新技術的準入及臨床應用管理工作的23類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。限制類醫對醫療機構的服務能力、人員水平有較高要求，需要限定條的醫療技術。4.新技術準入有哪些必備條件？答：（1）擬有衛生行政部門批準的相應診療科目；注冊、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的專業人員；助條件，并具有相應的資質證明；3記錄；有擬開展新技術相關的管理制度和質量保障措施；醫療質量與安全管理委員會審查通過。5.新技術的6.新技術臨床試用期是多17室質量與安全管理小組三級管理體系。8.開展新技術的科室和人員可以將獲準試用的新技術在其他醫療機構應用嗎？9.新技術實施過程中多久進行中期評估，評估內（中期評估）。評估內容包括：答：① 成的效果及完成預定目標的情況等；② 新技術開展過程中的管理情況，包括實施人員資規行為及采取的措施等；③ 提出下一階段工作重點及應注意的問題。10.新技111術管理中有哪些鼓勵政策？答：① 新技術臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產生獎勵。② 新技術獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。12.新技術在臨床試用期應注意什（1）全評（2）新13.(1)發生重大醫療意外事件的；可能引起嚴重不良后果的；技術支撐條件發生變化或者消失的。危急值報告制度1、什么是“危急值”？答：“危急值”是指某項或某類檢驗、檢查的異常結果，而當這種檢驗/檢查異常結果出現到檢驗/檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就機會。2查檢驗的醫技科室，現已擴展到臨床及管理部門。3部門組織專家審核、確定，并由院方批準，在全院范圍內公布。根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程和項目表。4告流程包括檢驗/檢查科室危急值審核和報告、臨床科室/患者接收、通知主管醫師/置屬于急危重癥搶救制度規定的范圍。5即通知主管醫師/值班醫師采取相應措施，并將處理措施及處危急值項目名稱及危急值、報告時間（精確到分鐘）及接收人姓名等。6無回復時，應采取電話提醒等補救措施，避免遺漏執行。危急值報告實行“誰報告誰記錄，誰接收誰記錄”原則，采取“雙向”記錄，即報告人與接收人同時、準確、完整記錄規定信息，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素記錄精確、完整；臨床處理完畢后應及時記錄在病程1三級病案質量控制，醫務處帶領數名院級質控員，負責全院病歷質控，每月抽檢各病區運行病歷和終末病歷，對病歷進行評分和公示。2.病案管理科每月通過公布“質控簡報”的形式對病歷存在問題進行分析^p ^p ，對科室進行評優和罰。缺陷病歷通知整改幾天后仍未整改將加重懲罰？答：缺陷病歷限期3個工作日整改。未及時整改的缺陷病歷(評分在97分及以下的)按照10元/分/份，乙級病歷按照100元/份，未及時整改的乙級病歷處罰加倍。3.涉及醫療糾紛或案件的病歷在未做出鑒定處理之前，應保管在哪？答：應由病案科妥善保管，任何個人未經醫務處、病案科批準，不得轉借、轉抄或復印。4.住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時應出具什么證件？答：必須由醫務處批準，出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效證件，并簽訂隱私保護函。5.病案科應當受理哪(1)(2)(3)(4)公安6307人來復印病歷需提供什么？答：復印者為患者本人的需提供其有效身份證明。8.患者代理人來復印病歷需提供什么？答：復印者為患者代理人的應當提供患者及其代理人的有效身9請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬10.死亡患者近親屬代理人來復印病歷需提11.保險機構來復印病歷需提供什么證件？答：申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料、合同或者法律另有規定的除外。12.13.已封存的病歷的還可以復印嗎？答：已封存的病歷，須經醫療鑒定部門或法院受理并同意拆封后提供查閱、復印。運行的病歷須經醫務處同意、質控科質14.本院醫務人員因醫療工作需要借閱病歷流3本院醫務人員因科研工作需要借閱病歷流程？答：本院醫務人員因科研工作需要借閱病歷(指多份病歷)需提前通知病案科，填寫《教學科研提閱病案》單。由病案室工作人員定時提取，一次借閱限10份，限期一周，需延期者應辦理續借手16答：憑司法部門函，需經業務院長批準，由醫務處長填寫病案18.后，主管醫生應該怎么做？答：患者住院期間發生醫療糾紛時，當患者提出封存病歷申請后，醫務人員應將保護病歷資料列為首要任務，由主管醫師報科主任、醫務處，并由醫護人員攜帶病歷原件和患者或近親屬一起到病案管理科，在醫患雙方共同在場的情況下封存病歷復印件，封存的病歷由病案科負責19.患者住院期間，在醫療活動尚未結束而提出封存病印件。復印件包括:患者入院第一天至封存當日的有關病歷資20.節、假日及夜間期間封存病歷時，如何封存？答：病房工作人員應通知科主任和醫院總值班，由醫院總值班室通知醫務處及病案管理科，由醫護人員攜帶病歷原件和患者或近親屬一起到病案管理科，在醫患雙方人員同時在場時封存病歷復印件，封存的病歷由病案科負責保管。21.病歷封存過程？答：病歷封存采用醫院的大號牛皮信封裝封。封存時，封套口用白紙密封，白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內容物，醫患雙方人員共同簽名 和填寫封存日期和時間。封存病歷啟封要求？答：病歷封存后，嚴禁單方啟封。如需啟封必須在醫、患雙方及醫務人員在場的情況下進行。啟封時，應注意審核患方身份。23.封存病歷需要患者哪些證件？答：(1)如果是患者本人，應持本人有效身份證件到醫院的醫務處病案室直接要求封存病歷。(2)(3)(4)24.病人出院后，病歷應該如何歸檔？答：病人出院后，主管醫師應及時完成醫療文書書寫整理工作，認真進行3（7）護土站統一編頁，值班護士應在當日病案室回收病歷前，完成病歷整理排序工作，并登陸護士站信息管理系統提交病歷。2526.