人民調(diào)宣材料、什年8月28通過(guò)1月1日起施、人民過(guò)、人括（1（2（3

（4（5、調(diào)一在當(dāng)二不違(三尊重、人、什事業(yè)委員調(diào)解委員民法院對(duì)2

、人、人在、在一選擇二接受三要求四自主3

一如實(shí)二遵守三尊重4

堅(jiān)有當(dāng)事有調(diào)解員調(diào)終的規(guī)制作一當(dāng)事二糾紛三當(dāng)事5

章民調(diào)議書法事人事人事人確認(rèn)當(dāng)6

7

人民調(diào)解委會(huì)調(diào)解卷宗卷卷

名：號(hào)：人民調(diào)解員：

調(diào)解日期：立卷

人：

立卷日期：保管期限：備

注：8

卷內(nèi)目錄

9

人民調(diào)解申請(qǐng)申請(qǐng)人姓名職業(yè)或職務(wù)

性別

民族聯(lián)系方式

年齡單位或住址被申請(qǐng)人姓名職業(yè)或職務(wù)

性別

民族聯(lián)系方式

年齡單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、2、3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指印）年

月

日被申請(qǐng)人意見(jiàn)（簽名蓋章或按指印年

月

日10

人民調(diào)解受理記表年

月

日人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解、糾紛類型：案件來(lái)源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解糾紛簡(jiǎn)要情況：

之間的糾紛。當(dāng)事人（簽名）登記人（簽名）人民調(diào)解委員會(huì)年

月

日備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫11

時(shí)

間：

人民調(diào)解調(diào)查錄地點(diǎn)：被調(diào)查人：

電話：記

錄：調(diào)查人（簽名）被調(diào)查人（簽名）記錄人（簽名）

參加人12

時(shí)

間

人民調(diào)解記錄地點(diǎn)當(dāng)事人

參加人人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。調(diào)解記錄：調(diào)解結(jié)果：1、調(diào)解成；2、調(diào)解不成；當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）

3、有待繼調(diào)解人記

民

調(diào)錄

解

員（簽名）人（簽名）年

月13

人民調(diào)解協(xié)議編號(hào)：當(dāng)事人姓名職業(yè)或職務(wù)

性別

民族聯(lián)系方式

年齡單位或住址當(dāng)事人姓名職業(yè)或職務(wù)

性別

民族聯(lián)系方式

年齡單位或住址糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：本協(xié)議共2頁(yè)第114

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：履行方式、時(shí)限：本協(xié)議一式

份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印人民調(diào)解員（簽名

記錄人（簽名（人民調(diào)解委員會(huì)印章）年

月本協(xié)議共2第2頁(yè)15

人民調(diào)解口頭議書編號(hào)：當(dāng)事人姓名職業(yè)或職務(wù)

性別

民族聯(lián)系方式

年齡單位或住址當(dāng)事人姓名職業(yè)或職務(wù)

性別

民族聯(lián)系方式

年齡單位或住址糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：履行方式、時(shí)限人民調(diào)解員（簽名）雙方當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）（人民調(diào)解委員會(huì)印章）年

月

日備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫16

人民調(diào)解回訪錄當(dāng)事人調(diào)解協(xié)議編號(hào)回訪事由回訪時(shí)間回訪情況：