慢性咳嗽不明原因病例的中醫證候研究,中醫診斷學論文咳嗽是內科門診患者最常見的病癥之一，臨床上將以咳嗽為唯一異常感覺和狀態或主要異常感覺和狀態、時間超過8周、胸部X檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。2018年我們國家制定了第一部(咳嗽的診斷與治療指南〕，國內慢性咳嗽的規范診斷流程得到了逐步的建立和完善，其病因確診率和治療有效率得到顯著提高。但是，即便嚴格根據慢性咳嗽診斷流程，仍然有小部分慢性咳嗽患者病因未明，并因此得不到有效治療。在Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序+誘導痰細胞分類檢查基礎上，選擇性進行肺功能檢查、支氣管激發試驗、24h食道pH監測、鼻竇影像學檢查、胸部高分辨率CT及纖維支氣管鏡等進一步檢查，并結合診斷性治療，病因診斷不明的情況仍不容忽視。文獻顯示，不明原因慢性咳嗽在經過嚴格的診斷程序后仍有至少5%～10%的患者病因未明;在廣州呼吸疾病研究所咳嗽專家門診的不明原因病例至少到達15%(本文將不明原因慢性咳嗽簡稱為慢性咳嗽，以便與華而不實經過嚴格的診斷程序后仍不能查明病因的部分相混淆，后者稱為慢性咳嗽病因不明病例)。由于診斷不明，無法針對病因進行特異性治療，患者異常感覺和狀態得不到改善和緩解，慢性咳嗽病因不明病例已成為西醫診治慢性咳嗽的新難題，并逐步引起臨床醫生關注和考慮。而這恰恰是發揮中醫辨證論治的優勢領域。筆者從2018年10月開場對慢性咳嗽不明原因病例進行異常感覺和狀態及中醫證候方面的研究，現報道如下。1、研究對象與方式方法1.1研究對象2018年10月2020年3月，入組病例52例，39例來源于廣州呼吸疾病研究所咳嗽專家門診，13例來源于廣州醫科大學附屬第一醫院中醫科門診。1.1.1納入標準符合(咳嗽的診斷與治療指南(2018年版)〕中的慢性咳嗽診斷標;參照(咳嗽的診斷與治療指南〕以及(不明原因慢性咳嗽病因的診斷思路〕(慢性咳嗽的病因診斷〕中慢性咳嗽的診斷流程及疾病診斷標準進行規范的病因診斷，排除嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽及其他病因;由賴克方教授等相關專家介入病例挑選，考慮為病因不明病例;14周歲;患者知情同意，能清楚明晰表示出主觀感受并愿意配合研究及隨訪。1.1.2排除標準有心、肝、腎及其他系統重大疾病，影響病情和中醫證候的觀察及隨訪;有嚴重精神心理疾患，不能配合研究;存在其他主診醫生以為不合適納入的因素。1.2研究方式方法1.2.1信息采集采取調查研究的方式，使用統一的患者信息采集表、中醫四診信息采集表、中醫治療情況記錄表，記錄入組病例的基本信息、中醫證候以及咳嗽病情與診療經過;對研究對象所接受的治療措施只作記錄、不予干涉。1.2.2觀察周期不少于6個月;每次患者復診均進行隨訪，異常感覺和狀態未消失時每月至少隨訪1次，觀察期內異常感覺和狀態消失者在入組后第6個月進行1次隨訪。1.2.3中醫證候研究采用證候與證候要素相結合分析，證候要素分為病位證候要素(包括肺、脾胃、肝膽、心、腎)、實證證候要素(包括風、寒、燥、火、痰濕、瘀血、氣滯)和虛證證候要素(包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛)。證候能夠是一個證候要素，可以以是多個證候要素的組合。證候要素診斷標準參照(中醫診斷學(7版)〕(中國中醫藥出版社出版，由朱文峰主編)。證候要素是構成證候的基本單位，證候要素研究具有執簡馭繁、臨床辨證針對性強等優點，對證候研究具有特別重要意義的新方式方法。當前在慢性咳嗽中醫研究方面尚無此方式方法的應用。另外，本研究對愿意接受中醫治療且療效確切的病例進行個案分析總結，并通過以方測證來印證華而不實醫證候特點。1.2.4統計學方式方法由于病例數有限，計數資料作描繪敘述性分析。2、結果2.1一般資料52例患者納入調查，華而不實男23例，女29例;年齡最小16歲，最大62歲;病程最短2個月，最長6年，華而不實2～6個月有11例，占21.15%;7～12個月有16例，占40.38%;12～24個月18例，占34.62%，24個月以上7例，占13.46%;職業分布以非體力勞動者為主，多為辦公室文員，部分為退休人員及學生，職業上均無特殊氣味及粉塵接觸史;吸煙者2例，長期飲酒者1例。入組后接受純中藥治療43例，華而不實治愈(咳嗽停止，半年內無再發)15例，好轉(咳嗽減輕，或咳嗽停止但半年再發)21例，未見好轉6例。2.2咳嗽首發因素見表1。明確有首發因素的病例29例，占55.77%。上呼吸道感染最為重要，共23例，占44.23%，均為經過藥物治療后感冒異常感覺和狀態緩解而遺留咳咳拖延不愈超過8周，病程為2個月～3年不等，華而不實有11例患者咳嗽未愈又再次受涼感冒，導致咳嗽拖延。2.3咳嗽誘發因素見表2。43例患者可表述出咳嗽有誘發因素，占82.69%，大部分患者表現為對冷空氣、混濁空氣(主要是公交車、商場、酒樓等人流密集場所)、刺激性氣味(辛辣、煙味等)敏感而發出咳嗽，部分患者是由于自覺咽癢或喉中有痰而主動咳嗽。2.4咳嗽加重、緩解因素見表3～4。36例患者可表述出在某些情況下咳嗽更劇烈或更頻繁，占69.23%，值得討論的是:進食寒涼性質的藥物或食物會加重咳嗽的病例遠遠多于進食溫熱性質藥物食物加重咳嗽者，而且這類患者中有相當部分會不自覺地通過飲熱水、含陳皮或生姜片、搓熱咽喉部等方式方法使咳嗽稍緩解;咳嗽與月經周期相關的5例，占女性患者17.24%，這些患者都有不同程度的月經失調，而且經前乳房脹或脹痛比擬明顯。另外，半數患者沒有明確的因素能夠使咳嗽緩解，一般只能是咳至自行停下為止，近兩成患者表示只要能將痰咳出就會感到舒適并且咳嗽可停止，而這些患者多半是干咳或少痰的。2.5咳嗽性質及咳嗽的其他特點見表5～6。大部分患者的咳嗽以干咳、少痰為主，多具有伴咽癢、咽部梗阻感等咽部異常感覺和狀態，全身表現上多見易有疲憊感、易感冒、喜溫性飲食等。2.6咳嗽中醫證候特點見表7～10。病位均牽涉肺，部分兼及脾、肝，邪實方面以風、寒、痰濕及氣滯多見，正虛方面主要是氣虛，部分兼有陽虛、陰虛。證候類型常見的有肺氣虛夾風痰、肺脾虛寒夾痰、肝氣郁結犯肺，其證候特點分別為:肺氣虛夾風痰:咽癢明顯，因咽癢而作咳，干咳多見，或少量白色泡沫痰，咯痰不爽;多數是感冒后拖延不愈的反復咳嗽;可伴有自覺體力欠佳，易疲憊，易感冒或自汗等;舌淡或淡紅，脈弦緩。肺脾虛寒夾痰:咳嗽敏感性很高，咳嗽遇寒加重:咽喉或背部受涼、冷飲、進食性質寒涼的食物藥物等;咳嗽時喜飲溫熱，往往得熱咳減;痰白質稀，量少;多伴有便溏，口淡;舌淡胖，齒痕，脈虛欠力。肝氣郁結犯肺:咳嗽與情緒相關，情志抑郁不暢時咳嗽加重;咳嗽有氣逆感，咳嗽劇烈時伴有胸脅脹悶或隱痛;女性患者大多伴有月經不調，或咳嗽加重與月經期相關，男性患者多見性情急躁。舌淡紅或紅，苔薄黃或白，脈弦。3、討論綜上所述，所觀察的慢性咳嗽不明原因病例在臨床異常感覺和狀態上，以陣發性、刺激性咳嗽為主，無痰或少痰多見，多有咽癢或氣道不順暢等主觀感覺，不少病例的初發因素與感冒有關，部分病例咳嗽加重與進食寒涼藥物食物、月經來潮的關系比擬明確;在中醫證候上，絕大部分病例為虛實夾雜，病位主要牽涉以肺、脾、肝，以氣虛、陽虛、風、痰濕、氣滯等證候要素多見，熱證(包括痰熱、濕熱、炎熱、肝火等)病例遠遠少于寒證。這些慢性咳嗽不明原因病例以干咳少痰為主，值得注意的是，其干咳在中醫證候上比擬特殊，首先，固然大部分病例以干咳為主癥，但陰虛證遠不如氣虛或陽虛多見;其次，固然多數患者描繪敘述為無痰，但相當部分患者偶爾也會咳出少量黏痰，而且痰出則自覺氣順舒適或痰出后較長時間不發作咳嗽。筆者治以溫肺、化痰、理氣，隨證佐以補氣、健脾、溫中等法，以止嗽散合干姜、細辛、五味子、法夏等，或治冷嗽方(理中湯加五味子)加味、苓甘五味姜辛湯合二陳湯加減等方藥治療多能取效。提示這類患者的病機可能為肺中虛冷、氣不布津，肺中痰氣交阻而作咳。另外，肝氣郁結的患者不在少數，對女性患者尤其值得注意，筆者對咳嗽在經期前加重或伴有月經失調的患者，在月經來潮前1～2周開場用藥，有熱者用加味逍遙丸，無熱者用逍遙丸，療效良好。由于慢性咳嗽需要經過較為嚴格的診斷程序并排除常見的已經知道病因才能歸為慢性咳嗽病因不明病例，因此本研究尚有待進一步擴大病例數，進行更深切進入討論。以下為參考文獻：［1］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．咳嗽的診斷與治療指南(2018年版)［J］．全科醫學臨床與教育，2018(5):453－456．［2］IrwinＲS，CurleyFJ，FrenchCL．Thespectrumandfrequencyofcau-ses，keycomponentsofthediagnosticevaluation，andoutcomeofspe-cifictherapy［J］．AmＲevＲespirDis，1990，141:640－647．［3］賴克方．不明原因慢性咳嗽病因的診斷思路［J］．中國呼吸與危重監護雜志，2008，7(6):40