中藥預防和治療放射性肺損傷的前瞻性臨床研究,腫瘤學論文放射性肺炎(radiationpneumonitis，RP)不僅發生率較高，危害性大，而且治療較困難，嚴重肺損傷以后病情難以逆轉。當代醫學常用抗生素、激素、免疫調節劑、放射損傷保衛劑等綜合防治放射性肺炎，但療效也不盡人意，且治療本身又帶來新的藥物毒副作用而限制了它在臨床上的應用，尤其是不合適作為預防用藥。近些年來的研究發現，中藥在預防和治療放射性肺損傷方面顯示良好的療效，十分是中藥毒副反響低、適宜預防和治療所需的長期用藥，并且能結合患者不同證候群辨證施治。筆者開展了中藥預防和治療放射性肺損傷的前瞻性臨床研究，并獲得滿意的效果，結果報道如下。1臨床資料1.1病例選擇選擇包括經影像學和病理學確診的肺部及縱膈惡性腫瘤患者，本組不包括胸壁和乳腺腫瘤。放射性肺炎診斷標準及分級標準采用RTOG急性放射性肺炎和肺損傷的分級診斷標準，肺損傷發生時間定義為自放療開場至放療結束后3月內，損傷程度主要包括咳嗽、咳痰、氣喘、發熱等臨床異常感覺和狀態，結合胸部X線或CT顯示肺部放療區域典型影像學改變，并參考血氧飽和度及肺功能改變。入選病例均要求不伴有除腫瘤外的肺部基礎疾病；一般狀況Karnofsky(KPS)評分60分以上；估計生存期不低于6月。1.2一般資料觀察病例均為2018年1月～2020年6月，在本院門診及住院接受胸部放療的肺部及縱膈惡性腫瘤患者，共64例。隨機分為2組，觀察組33例，男19例，女14例；年齡42～74歲，中位年齡(56.411.2)歲；病種：肺癌24例，食管癌4例，肺轉移癌3例，胸腺癌1例，縱膈淋巴瘤1例。對照組31例，男16例，女15例；年齡34～78歲，中位年齡(52.613.1)歲；病種：肺癌23例，食管癌4例，肺轉移癌2例，胸腺癌1例，縱膈淋巴瘤1例。2組患者的中位年齡、性別、腫瘤類型、平均照射劑量等基本情況經統計學處理，差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。2治療方式方法觀察患者均接受胸部放療。初次治療的患者靶區包括肺部或縱膈腫瘤，靶區放療劑量達40～60GY，均采用三維適型放療，劑量常規分割2GY/(df)；每周5次。2.1對照組放射靶區：肺部24例，縱膈7例。平均放射劑量(51.82.2)GY。若放療經過中出現明顯放射性肺損傷Ⅳ級者則終止放療，必要時接受抗生素及激素治療。2.2觀察組放療經過、方式方法、劑量等均同對照組。放射靶區：肺部28例，縱膈5例。平均放射劑量(54.21.8)GY。自放療第1天開場服用中藥湯劑，統一由指定中醫師根據患者基本體質及異常感覺和狀態辨證論治，天天1劑，水煎，取汁200mL早晚分服，服藥至放療結束后1月。初、中期以痰熱阻肺及肺脾氣虛、痰濕內阻為主。治療重點在清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕。基本方：麻黃、防風各6g，石膏(先煎)、黃芪各20g，前胡、瓜蔞各12g，苦杏仁、車前草、魚腥草、黃芩、川芎、紅花、桃仁、白術、參、陳皮、白前、款冬花各10g，半枝蓮、白花舌蛇草、蘆根、丹參、茯苓、豬苓、薏苡仁各15g，佩蘭、法半夏各9g。隨證加減。放療末期及放療結束后以氣陰兩虛、瘀毒內盛為主。治療重點在益氣養陰、養血潤肺以防止和減輕肺纖維化的構成。基本方：太子參、阿膠(烊化)、黃精、野菊花各15g，麥冬、黃芪、沙參各20g，生地黃、當歸、川芎、炙枇杷葉、苦杏仁、百部、百合各10g，五味子9g，三七3g，丹參12g。隨證加減。3觀察項目與統計學方式方法3.1觀察項目全部患者于放療前、放療結束時及放療結束后1、3月行胸部X線攝片或CT檢查。在觀察期內有咳嗽、咳痰、氣喘、發熱等肺損傷異常感覺和狀態者，隨時行胸部影像檢查，并評價肺功能及血氧飽和度。均隨訪至觀察期結束后1月。3.2統計學方式方法所得數據應用SPSS17.0統計軟件處理，正態分布計量資料以(xs)表示，2組間均數比擬采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，使用2檢驗。4治療結果2組共有44例患者出現不同程度的放射性肺損傷，發生率為68.75%。華而不實觀察組發生放射性肺損傷14例(42.42%)，Ⅰ級10例(30.30%)、Ⅱ級3例(9.09%)、Ⅲ級1例(3.03%)；對照組發生放射性肺損傷30例(96.77%)，Ⅰ級18例(58.06%)、Ⅱ級10例(32.26%)、Ⅲ級2例(6.45%)，2組發生Ⅰ、Ⅱ級放射性肺損傷發生率比擬，差異有顯著性意義(P＜0.05)；發生Ⅲ級放射性肺損傷患者治療組少于對照組，但差異無顯著性意義(P＞0.05)；2組均未出現Ⅳ級放射性肺損傷患者。5討論放射性肺炎是胸部腫瘤放療時常見的放射性損傷。胸部惡性腫瘤包括肺癌、食管癌、胸腺腫瘤、淋巴瘤和其它縱膈、胸壁等惡性腫瘤，其在綜合治療全經過中70%以上需要接受胸部放療。在胸部放療經過中，肺組織往往遭到一定劑量的照射，造成不同程度的放射性肺損傷，肺的放射性損傷到達一定程度，即可表現為放射性肺炎的發生，部分后期表現為放射性肺纖維化。放射性肺損傷的嚴重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關。病理變化表現為急性期的滲出性炎癥反響和慢性期的廣泛肺組織纖維化。放射性肺損傷發生在胸部放療開場后直至放療結束后數周，常見異常感覺和狀態表現為干咳，氣急，胸痛，呼吸困難持續加重，時有發熱。體檢可見照射部位皮膚萎縮變硬，局部可見毛細血管擴張。肺部叩診呈濁音并聞及干、濕性啰音和磨擦音。肺部X線攝片檢查提示，急性期可見有密度增高的模糊影，慢性期可見肺纖維化，與照射野出現網狀纖維索條狀陰影或團塊收縮，或局限肺不張。嚴重放射性肺損傷的發生不僅僅是增加胸部腫瘤局部放療劑量、提高局部控制率的重要限制因素，并且嚴重影響患者的肺功能和生存質量。放射性肺炎是胸部放療中一種不易控制的并發癥。中醫學以為，放射性肺炎屬肺痿、燥咳、肺癰、熱喘等范疇。中醫學根據放射線作用于人體所造成損傷的臨床表現，將其歸屬于熱毒炎熱之邪。放射線炎熱邪毒作用于人體，損傷人體正氣與陰血，灼傷津液。中藥在預防和治療放射性肺損傷方面顯示良好的療效，十分是中藥毒副反響低、適宜預防和治療所需的長期用藥，并且能結合患者不同癥候群辨證論治。當前，大多數學者以為，放射性肺炎為熱毒之邪侵襲肺臟，灼傷脈絡，致氣陰耗損，瘀血內阻，毒瘀阻絡，衛氣營血并病。治療多采用清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕、益氣養陰、養血潤肺等法綜合并治。據報道，采用中西醫結合治療也顯示了良好的療效。因惡性腫瘤本身證候比擬復雜，再加上放療炎熱邪毒損傷，臨床證候多種多樣，筆者根據患者各異的臨床證候和不同放射周期，采用分期辨治。初、中期以痰熱阻肺及肺脾氣虛、痰濕內阻為主。治療重點在清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕；放療末期及放療結束后以氣陰兩虛、瘀毒內盛為主。治療重點在益氣養陰、養血潤肺以防止和減輕肺纖維化的構成，獲得較好療效。其機理有下面幾個觀點，①抗氧化與去除自由基。研究表示清楚，黃芪、黃芩、白術、防風、參、麻黃、苦杏仁、石膏、前胡、車前草、魚腥草、半枝蓮等具有不同程度的抗氧化和去除自由基的作用，進而減少射線造成的過氧化損傷，減少成纖維細胞的增生。②活血化瘀與抗肺損傷。研究表示清楚，活血化瘀藥當歸、三七、雞血藤、丹參、川芎等具有保衛血管內皮細胞，改善血液循環，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集作用，進而起到抑制膠原纖維合成及抗纖維化作用。③細胞因子與中藥抗肺損傷。研究表示清楚，中藥防治放射性肺損傷有效，而細胞因子是介導放射性肺損傷重要因素。本觀察研究發揮了中醫學認識疾病與治療疾病的特色優勢，從疾病的病因、病機及發生、發展的規律，認識和識別疾病的部位、寒熱、虛實以及傳變轉歸等，辨證論治。其十分強調未病先防、治病求本、審證求因，重視內因的主導作用。觀察組在放療開場后即接受中藥治療，持續至放療結束后1月，以防為主，防治結合。結果顯示，觀察組的Ⅰ、Ⅱ級放射性肺損傷發生率明顯低于對照組，顯示中藥防治放射性肺炎療效確切，優勢明顯，具有良好應用前景，值得臨床進一步研究與推廣。［以下為參考文獻］[1]王躍珍．放射性肺炎研究進展[J]．中國腫瘤，2007，16(1)：35-38．[2]董紅兵．放射性肺炎的中西醫結合治療研究大概情況[J]．中華實用中西醫雜志，2007，20(5)：389-392．[3]陳新軍．中西醫結合治療急性放射性肺炎的臨床療效研究[J]．實用中西醫結合臨床，2007，7(1)：15．[4]殷蔚伯，谷銑之，余子豪，等．腫瘤放射治療學[M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2008：636-656.[5]陳璐，李志斌，張德明，等，放射性肺炎研究進展[J]．中國當代醫學雜志，2018，20(2)：282-284.[6]鄧滌，周云峰．肺癌放射治療致放射性肺炎的臨床分析[J]．中國腫瘤臨床，2002，29(12)：866-868．[7]王建中，張和峰．衛、氣、營、血并治法治療放射性肺炎最近療效觀察[J]．中國中醫急癥，2006，15(4)：353-356.[8]鄧青南，周建龍，梁靜.放射性肺炎中醫藥治療研究進展[J]．中國中醫急癥，2008，7(12)：1748-1749[9]竇永起，楊明會，林明雄．放射性肺損傷中醫證候學特點以及其演變規律的實驗研究[J]．中華中醫藥雜志，2018，24(6)：706．[10]張紅，楊俊，黃立中．養陰解毒活血方治療急性放射性肺炎療效觀察[J]．中國中醫急癥，2006，15(10)：1076.[11]李鴻，劉軒，程志強，等．不同方劑預防大鼠放射性肺炎的比照研究[J]．中國中醫急癥，2018，18(4)：587．[12]竇永起，楊明會，林明雄．早期應用涼血活血中藥對大鼠放射性肺損傷中醫證候學演變的影響[J]．中國實驗方劑學雜志，20