2022有關育齡女性Graves病的全程管理（全文）2022有關育齡女性Graves病的全程管理（全文）?備孕：甲功控制到什么水平可以安心備孕？??備孕：甲功控制到什么水平可以安心備孕？?孕期：孕期ATD藥物劑量如何轉換？?產后：母乳喂養，有哪些細節需要特別留意？由備孕到產后，九個問題解答育齡期Graves由備孕到產后，九個問題解答育齡期Graves病（GD）的全程管理。育齡期女性發生Graves病的比例？育齡期女性發生Graves病的比例？GravesGraves病（GD）常見于育齡期女性，妊娠前發病率為0.4%~1.3%，妊娠期發病率為0.2Graves病甲亢發生/復發更可能發生在孕早期和產后。若甲狀腺功能控制不佳可能會導致多種不良后果，包括流產、先兆子癇、早產、甲狀腺危象、死產和母體充血性心力衰竭。妊娠期妊娠期發病率為0.2Graves病甲亢發生/復發更可能發生在孕早期和產后。若甲狀腺功能控制不佳可能會導致多種不良后果，包括流產、先兆子癇、早產、甲狀腺危象、死產和母體充血性心力衰竭。妊娠期GD通常表現為臨床甲狀腺機能亢進 ,檢測TRAb水平有助于GD的診斷，因帶來放射性核素暴露，禁止使用甲狀腺閃爍掃描用于診斷。備孕期GD女性應注意哪些方面？從醫生的角度來說，應對所有具有生育可能的GD女性做好科普知識的普及。?若疾病處于不穩定狀態強烈建議避孕；?若疾病處于不穩定狀態強烈建議避孕；?對于已確診GD的女性來說，應在妊娠前實現GD的穩定控制（甲?對于已確診GD的女性來說，應在妊娠前實現GD的穩定控制（甲功水平正常≥1個月，至少進行兩次檢測）；?若患者接受了I131治療，需要推遲懷孕至少 6個月。圖1GD病管理流程圖（妊娠前、中、后）育齡期GD的治療策略及注意事項育齡期GD的治療策略及注意事項1.治療目標1.治療目標實現甲狀腺功能正常且穩定的狀態，理想狀態是追求孕前TRAb的正常化（目前沒有特定治療方法能百分百實現）。 70%-80%的患者在藥物治療和甲狀腺切除術后 TRAb恢復正常，而接受RAI治療后，可能會出現長達12個月TRAb水平增加。2.治療策略及注意事項GD實現甲狀腺功能正常且穩定的狀態，理想狀態是追求孕前TRAb的正常化（目前沒有特定治療方法能百分百實現）。 70%-80%的患者在藥物治療和甲狀腺切除術后 TRAb恢復正常，而接受RAI治療后，可能會出現長達12個月TRAb水平增加。2.治療策略及注意事項GD的治療方法包括抗甲狀腺藥物（ ATD）、放射碘治療以及手術治療。?所有接受ATD治療的患者都應了解甲巰咪唑（ MMI）或其前體卡比馬唑（CBZ）和丙基硫氧嘧啶（PTU）在妊娠早期的潛在不良反應。?對于使用MMI/CBZ的患者，建議在懷孕前改為PTU?RAI治療帶來的TRAb升高可能會增加胎兒甲亢的風險。妊娠期禁止使用放射性碘治療妊娠期禁止使用放射性碘治療妊娠早期給予RAI，會導致患者流產風險會增加。此外，有報道稱RAI接觸會增加出生缺陷和低智商風險，故：妊娠早期給予RAI，會導致患者流產風險會增加。此外，有報道稱RAI接觸會增加出生缺陷和低智商風險，故：??在決定行RAI之前必須排除患者已懷孕；?行RAI后，懷孕計劃應推遲至少 6?行RAI后，懷孕計劃應推遲至少 6個月，以消除輻射暴露的風險，并使甲狀腺機能實現穩定；?若懷孕期間無意中接觸了RAI估胎兒輻射暴露風險。妊娠期妊娠期GDATD當GD患者確認懷孕后，應立即對當前甲狀腺狀態（包括TRAb水平）進行臨床和生化評估。如果明顯緩解，可考慮停用ATD的前三個月每1-2周監測甲狀腺功能。以下患者GD復發的風險較高，應注意密切隨訪：?服用ATDs少于6個月；?每天服用超過10毫克的MMI或超過200毫克的PTU；?低TSH水平；?當GD患者確認懷孕后，應立即對當前甲狀腺狀態（包括TRAb水平）進行臨床和生化評估。如果明顯緩解，可考慮停用ATD的前三個月每1-2周監測甲狀腺功能。以下患者GD復發的風險較高，應注意密切隨訪：?服用ATDs少于6個月；?每天服用超過10毫克的MMI或超過200毫克的PTU；?低TSH水平；?存在TRAb；?伴有活動性眼病；?甲狀腺明顯腫大。1.ATD于妊娠期的應用盡可能使用最低劑量的 ATD盡可能使用最低劑量的 ATD控制母體甲狀腺功能亢進，將游離甲狀腺素（FT4）維持在正常范圍的上三分之一。在整個懷孕期間，可能的話應考慮減少或停止 ATD因為Graves甲亢進可以隨著TRAb水平的下降而改善或緩解。?應考慮在懷孕前或確認懷孕后將素（FT4）維持在正常范圍的上三分之一。在整個懷孕期間，可能的話應考慮減少或停止 ATD因為Graves甲亢進可以隨著TRAb水平的下降而改善或緩解。?應考慮在懷孕前或確認懷孕后將MMI轉換為PTU，以降低致畸風險；?妊娠前三個月過后，可將U改為I 0mgU相當于5mgCBZ或3mgMMI），以降低產婦肝毒性風險；?應對藥物轉換帶來的潛在甲功不穩定性以及ATD風險進行權衡。?對于在孕早期診斷為臨床 GD的患者，建議起始 PTU，對于在之后確診為GD的患者，建議起始 MMI。2.ATD的風險?高劑量的ATD：可穿過胎盤可能導致胎兒甲狀腺功能減退，孕早期的高劑量暴露會增加先天畸形風險；?MMI：與胎兒表皮發育不全、后鼻孔閉鎖、臍腔膨出和畸形特征相關，其發生率比未暴露的新生兒高2%-4%；?PTU：與尿路、面部和頸部畸形有關，但還需要更多的證據來確定PTU具有潛在的肝毒性，可引起暴發性肝衰竭，因此PTU僅在妊娠早期、MMI不耐受或甲狀腺風暴中被推薦使用。妊娠期GD治療之“手術”妊娠期GD治療之“手術”但妊娠期GD患者存在嚴重甲亢（ATD劑量較大或ATD治療出現嚴重并發癥），可以考慮甲狀腺全切除術。甲狀腺全切除術最好在妊娠中期進行，以避免引起流產或早產。妊娠期對甲狀腺功能和 TRAB的監測?甲狀腺功能：應每 4周檢測一次甲狀腺功能，尤其對于孕早期停用ATD的患者。但妊娠期GD患者存在嚴重甲亢（ATD劑量較大或ATD治療出現嚴重并發癥），可以考慮甲狀腺全切除術。甲狀腺全切除術最好在妊娠中期進行，以避免引起流產或早產。妊娠期對甲狀腺功能和 TRAB的監測?甲狀腺功能：應每 4周檢測一次甲狀腺功能，尤其對于孕早期停用ATD的患者。?TRAB：無論狀態是否緩解，所有GD女性均應進行TRAb檢測，因為甲狀腺功能正常的患者TRAb仍有可能持續存在相關。血清TRAb＞5IU/L或正常上限的三倍會增加胎兒和隨后新生兒甲狀腺功能亢進的風險。孕中期和孕晚期 TRAb＞5IU/L，可預測新生兒甲狀腺功能亢進癥，敏感性為100%，特異性為43%。產后3、6個月對GD進行監測產后3、6個月對GD進行監測在經ATD治療后先前處于緩解狀態的GD女性患者中，產后2年內甲亢發生率高達在經ATD治療后先前處于緩解狀態的GD女性患者中，產后2年內甲亢發生率高達84%。建議復發高發期（產后 3、6個月）對甲功進行檢測。產后甲狀腺炎的特點是通常發病較早，檢測。產后甲狀腺炎的特點是通常發病較早，TRAbT4/T3比值較高，無GD皮膚紅斑。比值較高，無GD皮膚紅斑。ATD的最大推薦劑量與使用注意M