川崎病的治療進展第一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病因未明的系統性血管炎未經治療的1/4患兒并發冠狀動脈病變（CAA）是最常見的兒童獲得性心臟病病因之一

TomisakuKawasaki

Arerugi

1967第二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日日本川崎病流行病學特征

年份發病人數死亡例數死亡率～19747,4131071.443%1975～198455,9861980.354%1985～199459,907830.139%1995～200476.901390.051%

小兒科診療69(7)967-973,2006第五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日上海地區川崎病流行病學特征1998.1.1-2002.12.31768例好發季節：4-6月份發病率：萬(亞太地區

32.5/10萬)

發病年齡：1月-18.8歲（中位數1.8歲）男女比例：1.83：1病死率：0.26%(動脈瘤破裂、心力衰竭）再發率：1.82%(日本:3%)JournalofEpidemiology,2006,16(1):9-14第六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日上海地區2003～2008年新一輪KD流行病學調查，其發生率較前仍略有升高CAL發生率也無明顯改變研究表明KD可能是成年后缺血性心臟病的高危因素之一不同IVIG治療方案對川崎病冠狀動脈病變影響的多中心回顧性研究.臨床兒科雜志,2010,28(7):624-627.第七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日上海地區川崎病流行病學特征JournalofEpidemiology,2006,16(1):9-14心血管損害發生率：25.4%冠狀動脈擴張：68%冠狀動脈瘤：10%

瓣膜返流：9%心包積液：7%

心力衰竭：1%第八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日心血管癥狀心臟聽診:心雜音，奔馬律，心音低鈍心電圖的變化:P-R.Q-T延長，異常Q波，低電壓，ST-T改變，心律不齊胸部X線:心影增大超聲心動圖:心包積液，冠狀動脈瘤,末梢動脈瘤（腋窩等）冠狀動脈輝度亢進心外膜炎第九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈瘤

冠狀動脈前降支容易出現瘤樣擴張，由于血栓性閉塞，導致心肌梗塞可發生猝死第十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈瘤樣擴張第十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈梗塞

從動脈瘤內的血栓形成到心肌梗塞最容易發生的3個月危險期，給予抗血栓療法并進行嚴密觀察，對已出現缺血性心臟病改變者可采用PTCA或外科搭橋手術治療第十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈狹窄第十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈病変預后４mm以下的小型冠狀動脈瘤在１年以內大部分消失４-６mm者70％１-２年內恢復正常８mm以上大型冠狀動脈瘤約半數可能演變為狹窄性病変（血管內膜增厚、血栓形成）第十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日不完全川崎病的診斷

不完全川崎病（incompleteKD）

診斷標準6項只符合4項或3項以下,但在病程中經超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者(多見于<6個月的嬰兒或>8歲的年長兒),屬重癥診斷標準中只有4項符合,但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強，應除外其他感染性疾病

第十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日不完全KD特點

發病率19.4％好發于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽冠狀動脈病變率較年長兒更高美國診斷標準對不明原因發熱≥5天小嬰兒并伴有臨床表現中符合一項者，應常規做2－DE檢查，若合并有冠狀動脈病變者即可明確診斷臨床癥狀及病程變化表現為不典型（atypical）的病例，但不診斷為不典型川崎病第十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日不完全KD特點發熱及恢復期肢端膜狀脫屑多見頸部淋巴結腫脹少見肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對診斷KD具有特征性意義

第十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日不完全KD癥狀頻度頸部淋巴結腫脹（35％），典型KD病例出現頻度為65％發熱75％、皮疹50%、口唇變化65％、四肢末端改變70%、結膜變化75％，四肢末端變化的輕癥患者常常根據粘膜與皮膚交界處的特異性脫皮作為診斷川崎病的重要依據幾經轉院忽視特異性肢端脫皮表現而延誤診斷第十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日日本學者古ぃ報告多例猝死病例在尸檢時發現冠狀動脈瘤內的血栓性栓塞及冠狀動脈瘤破裂而診斷為不完全KD也有病例表現心功能不全為主要癥狀，可根據病史中患兒有發熱皮疹等既往史，也可診斷為不完全KD合并其他表現如面神經麻痹、急腹癥；下肢不完全麻痹等癥狀

個別病例在診療過程中誤診為類風濕性關節炎

第十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病例一（無發熱合并巨大動脈瘤）患兒男五個月主訴為咳嗽、流涕，無發熱發病初有口唇潮紅和結膜充血癥狀。在出現口唇潮紅后14天因疑似川崎病行超聲心動圖檢查發現雙側冠狀動脈瘤5～6mm，3天后出現肢端脫屑，血WBC21000*109/L,血沉21mm/h,經心血管造影證實為左側冠狀動脈瘤8mm右側6.5mm第二十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病例二（發熱一天伴雙側中等度冠狀動脈瘤）患兒男，八個月發病第一天，體溫37.8度，輕度結膜充血、口唇發紅、楊梅舌、BCG接種處輕度發紅，疑似川崎病于次日熱退病程第13天WBC:8800*109/LPLT:640*109/LCRP1.1，ESR93mm/h經超聲心動圖檢查發現左冠狀動脈瘤6mm，右側7mm隨訪11年，冠狀動脈瘤無回縮第二十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日不完全KD的診斷步驟

根據川崎病主要癥狀為線索，詳細詢問病史，確定相關癥狀的有無十分重要BCG接種部位的變化具有較高的判斷價值，接種后3個月至3年內的病例常常出現相應變化發熱伴其他1～3個主要癥狀及BCG接種部位變化時，需考慮川崎病高度可能對不明原因發熱的患者在鑒別診斷中常常需考慮川崎病，特別是不完全KD的診斷第二十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日實驗室檢查

冠狀動脈瘤的出現尤其是遠端冠狀動脈瘤的發生要特別注意血高密度脂蛋白HDL降低（需與恢復期比較）腦鈉肽BNP（BrainNatriureticPeptide）的變化,在發病初期可表現BNP明顯增高尿液檢查無菌性膿尿以外，最近尿中LDH異常（急性期活性增高）也有特異性病例報告除了血液、尿液檢查和心臟、膽囊超聲檢查外，虹膜睫狀體炎的診斷也可作為川崎病的判斷依據之一

第二十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日IVIG不反應的預測因素

日本學者Kobayashi應用統計學多元回歸分析方法，初步建立了預測IVIG不反應和并發冠脈損害的高危評分指標：Na〈133mmol/L（2分）AST〉100IU/L（2分）IVIG初始治療時間〈4天（2分）血中性粒細胞分類〉80%（2分）CRP〉100mg/L（1分）年齡〈1歲（1分）血小板計數≤300×109/L（1分）總積分為11分，評估積分大于7分以上者，則判斷為IVIG不反應和KD并發冠脈損害的高危人群第二十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日日本群馬大學近期一項多中心研究結果顯示：Kobayashi評分方法的敏感度86%，特異度67%總積分值越高，IVIG不反應和KD并發冠脈損害的發生率也隨之增高小林撤，井上佳，森川昭廣グロブリン不應例のとステロイド治療小兒科診療69：999-1003，2006第二十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日川崎病標準治療

(KD)大劑量免疫球蛋白（IVIG）+阿司匹林IVIG無反應者占15～20%伴發

CAA≈IVIG無反應者波尼松龍

(PSL)治療KD=禁忌癥

激素治療KD歷史目前使用

RCT

數據評估激素治療嚴重KD患者的有效性

第二十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日1960s～70s

-KD的發現-KD=感染引起的血管炎?已經嘗試各種治療策略…激素

阿司匹林氟比洛芬抗微生物試劑等…第二十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日首次報道比較冠狀動脈病變

-KatoH,

etal.

Pediatrics

1979-資料來自群馬大學4個附屬醫院波尼松龍

vs

阿司匹林:P=0.00012（χ

方檢驗）

波尼松龍增加了CAL發病率推薦使用阿司匹林

實驗設計:回顧性研究主要選擇偏移

(僅僅在群馬大學給予PSL)錯誤的統計分析

(進行多變量分析)波尼松龍

+阿司匹林治療

=無CAL的病人11/172/70/74/365/2564.7%28.6%0%11.0%20.0%波尼松龍波尼松龍

+華法令波尼松龍

+阿司匹林阿司匹林僅僅用抗生素

IncidenceofCAAEffectoftreatmentoncoronaryarteryinvolvement.Pediatrics63:175-179,1979第三十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日1980s～90s

-開始IVIG治療

-日本

（FurushoLancet1984)和美國

(NewburgerNEJM1986）

報道了IVIG治療的有效性阿司匹林治療→IVIG+阿司匹林治療

Nelson

兒科學中激素治療KD是禁忌的High-doseintravenousgammagloubulinforKawasakidisease.Lancet2:1055-1058,1984第三十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日皮質激素在川崎病治療中的

應用背景

皮質激素具有高效抗炎的作用已廣泛應用于各類血管炎癥候群國外有報告認為激素促進冠狀動脈擴張，凝血功能亢進而導致血栓形成，增加了心肌梗塞的風險近年來隨著對丙球治療無效者的追加治療和初期治療的激素應用，認為激素具有縮短熱程、抑制冠狀動脈病變的發生，早期控制炎癥因子反應第三十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日僅僅阿司匹林

(n=42)阿司匹林+PSL(n=170)

阿司匹林+IVIG(n=25)阿司匹林+PSL+IVIG

(n=62)激素治療有效性的回顧性研究

-Shinoharaetal.JPediatr1999-預期值(β)比值比95%可信區間Harada’s評分0.381.350.99-1.86

診斷時發病天數-0.040.980.77-1.23PSL-0.390.390.17-0.92IVIG-0.360.480.20-1.19日本群馬兒童醫療中心18年的經驗多變量邏輯回歸分析

第三十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日研究設計:隨機對比臨床實驗樣本大小:374KD患者(到一月時CAL15%→4%)治療:IVIG1g/kg×2天

+阿司匹林30mg/kg

vs.

IVIG治療

+PSL2mg/kg/day連用數周主要終點:一月后CAA的發生率次要終點:治療失敗的發生率

參與后發熱持續天數CRP恢復正常所需天數RCT評估

IVIG+PSL有效性

-Inoue,Kobayashi,etal.JPediatr2006-第三十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日隨機比對臨床試驗

評估

IVIG+PSL有效性

-Inoue,Kobayashi,etal.JPediatr2006-

主要和次要終點

IVIG(n=88)IVIG+PSL(n=90)P值CAAuntil1mo,no.(%)10(11.4)2(2.2)0.017CAAat1mo,no.(%)3(3.4)0(0.0)0.119巨大動脈瘤,人數.(%)0(0.0)0(0.0)-需要額外的治療

對起始治療無反應,人數.(%)16(18.2)5(5.6)0.010

復發,人數.(%)2(2.2)4(4.4)0.682發熱持續天數1.5±1.00.6±0.5<0.001CRP恢復正常所需天數11.2±6.68.4±3.70.001Mann-WhitneyU檢驗或Fisher

確切概率檢驗

(平均值±標準差)第三十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日沒有進行盲法試驗IVIG:1g/kg×2天較低的入選標準:合格的KD患者占31%沒有達到預期的KD患者人數

(大約有預期人數的一半)住院天數:IVIG<IVIG+PSL(中位數有兩天的差異)

RCT的局限性所有的KD患者都需要PSL

治療嗎?第三十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日主要治療的分層KD治療的目標

阻止

CAA形成伴

CAL

的患者

≈

IVIG無反應者

診斷中對IVIG無反應的預測

高危→開始時更大強度的治療

?

低危→標準IVIG治療

?我們試圖建立一種新的預測IVIG無反應的模式第三十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

方法數據庫的建立

(n=546)

從

2000年9月到

2004年8月

回顧性的建立了預測模型數據庫的驗證

(n=204)

從

2004年9月到

2006年1月

前瞻性的檢測預測的準確性多因素回歸分析模型簡單評分的近似logistic模型第三十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

單變量分析

IVIG有反應著IVIG無反應者P

值

白細胞計數

(X103/mm3)14.6±4.715.2±5.70.30%中心粒細胞67.1±14.277.0±10.6<0.001血細胞比容

(%)33.7±2.833.6±2.80.88

血小板計數

(X104/mm3)36.3±20.031.6±9.00.02

總膽紅素

(mg/dL)07±0..71.4±1.2<0.001AST(IU/L)78±132209±277<0.001ALT(IU/L)70±112117±183<0.001血鈉

(mmol/L)134.9±2.7132.9±2.1<0.001血鉀

(mmol/L)4.3±0.44.3±0.40.30血氯

(mmol/L)99.1±3.497.8±3.3<0.001總蛋白

(g/dL)6.6±0.66.4±0.60.001白蛋白

(g/dL)4.0±0.43.9±0.40.005CRP(mg/dL)8.5±5.110.7±5.7<0.001第三十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

多元統計分析

LogisticCoefficient標準誤差比值比95%CIlowerupper血鈉

(mmol/L)-0.2910.0630.7470.6600.846AST(IU/L)0.0020.0011.0021.0011.004

起始治療時發熱天數

-0.6030.1240.5470.4290.697%中心粒細胞0.0640.0161.0661.0341.100CRP(mg/dL)0.0660.0271.0681.0141.126

發病月齡-0.0260.0080.9740.9590.990血小板計數

(X104/mm3)-0.0390.0160.9620.9330.992對數=36.876–0.291×血鈉+0.0025×AST+0.064×中心粒細胞百分比

–0.603×開始治療時已發熱天數+0.066×CRP

–0.039×血小板計數

–0.026×發病月齡.

IVIG無反應的可能性

(y)

y=exp(logit)/[1+exp(logit)].第四十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

數據庫的預期值

數據庫的建立數據庫的驗證ROC曲線下面積0.840.90<數據庫的建立><數據庫的驗證>1-特異度敏感度1-特異度敏感性第四十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

多變量的預測

(危險度評分)

Logistic系數標準差比值比95%可信區間

分值低高血鈉≤133mmol/L1.470.234.342.756.872

起始治療時已發熱天數≤41.310.253.702.296.002AST≥100IU/L1.270.253.572.215.772中性粒細胞≥80%1.210.273.341.995.622CRP≥10mg/dL0.810.242.251.393.631月齡≤12months0.790.282.201.263.831

血小板計數

≤30.0X104/mm30.720.232.061.313.251Kobayashital.Circulation2006第四十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

兩種模式的預測值

Logistic模型危險度評分診斷線1-特異度敏感度

ROC曲線下面積Logistic模型

0.85危險度評分

0.86第四十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

預測IVIG無反應的新的模型

020406080100123456789100評分2.8%2.3%7.3%20.0%29.8%48.1%66.7%71.4%87.5%100%7.3%（％）IVIG無反應血鈉≦133mmol/LAST≧100IU/L診斷時間≦4中性粒細胞%≧80%月齡≦12CRP≧10mg/dL血小板計數≦300,000/mm32222111嚴重KD患者

=5分或者更高

敏感度

78%,特異度

80%第四十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日應用本模型進行分層

-Kobayashietal

PediatrInfectDisJ

2009

-IVIG(n=273)IVIG+PSL(n=48)P

值需要額外治療

(%)51.720.8<0.001CALuntil1mo(%)18.16.30.04CALat1mo(%)8.44.20.402/51/31/2IVIG(n=598)IVIG+PSL(n=62)P

值需要額外治療

(%)9.58.11.00CALuntil1mo(%)2.300.38CALat1mo(%)0.801.00高危患者

(危險度評分≧5)低危患者

(危險度評分≦4)第四十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日隨機病例對照研究評價免疫球單板和激素治療川崎病的有效性主要參與者：TohoUniversityOmoriMedicalCenterTsutomuSajiChiefofRAISEStudyOffice：GunmaUniversityTohruKobayashi衛生部,勞動保障部，健康發展科學研究對全面研究醫療技術的實際應用給予保障第四十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日RAISE研究的綱要Ⅲ期多中心隨機對照研究適應癥患者:嚴重的KD患者

(危險度評分≧5分)主要終點:在研究期間CAA的發生率(<5

歲→≧3mm,≧5歲→≧4mm)主要終點的盲法研究

超聲心動圖數據的中心分析

(PROBEmethod)目標樣本量:392位嚴重KD患者

(IVIG18%→IVIG+PSL8%,α=0.05,1-β=0.80,降到10%)間斷分析:200位患者參與

(Lan&DeMets)第四十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治療IV2mg/kg/day

每次口服

2mg/kg/day

1mg/kg/day

0.5mg/kg/day

CRP≦0.5mg/dL5days5days5daysIVIG

2g/kg阿司匹林

30mg/kg/day(熱退后,減量至

5mg/kg/day)法莫替丁

0.5mg/kg/dayIVIG

2g/kg阿司匹林

30mg/kg/day（熱退后,減量至

5mg/kg/day)<IVIG組><IVIG+PSL組>PSL第四十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日間斷分析結果假設

在研究期間，IVIG+PSL治療和IVIG治療相比能改善冠狀動脈預后。

P值

<0.001巨大動脈瘤1位病人（IVIG

治療）2010年12月2號患者錄入完畢2011年4月2號RAISE

研究結束

第四十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日對2014KD患者進行評估1766

被排除1436 危險度評分

<5219 改變為參與者111 不符合其他的

包含標準IVIG+PSL組245患者sIVIG組

243患者分析121位患者分析121位患者4被排除1取消

2

診斷時存在CAA

1誤診為

KD2被排除1診斷時存在CAA

1沒有接受IVIG治療

(入院后體溫立刻下降)第五十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

IVIG+PSLgroup(n=121)IVIGgroup(n=121)年齡

(跨度),

（月）31(12-50)30(13-47)男性比例

(%)5556參與前發熱天數4(4-5)4(3-5)中性粒細胞%

82.0(71.2-87.0)80.5(69.6-87.0)血紅蛋白

(%)33.7±3.034.0±2.9血小板計數

(*104/mm3)27.4(23.7-34.6)28.9(24.3-36.3)AST(IU/L)90(42-211)120(47-319)血鈉

(mmol/L)132(130-133)133(130-134)CRP(mg/dL)9.3(5.7-13.0)8.8(5.7-11.4)危險度評分

6(5-7)6(5-7)冠狀動脈內徑Z

值

右冠狀動脈近段1.39(0.89-2.06)1.61(1.06-2.28)

左冠狀動脈主干1.57(1.20-1.97)1.70(1.30-2.13)

左前降支近段1.57(1.07-2.15)1.67(1.20-2.04)數據錄入前患者資料平均數±標準差,

中位數和四分位數間距或者百分比.第五十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈病變的比較

IVIG+PSL組(n=121)IVIG組(n=121)P值

研究期間CAA4/121(3)28/121(23)<0.001

在第4周時CAA

4/120(3)15/120(13)0.014

冠狀動脈內徑Z值

右冠狀動脈近段第一周1.29(0.67-1.97)1.83(0.76-2.74)0.002第二周1.33(0.72-1.89)1.71(0.94-3.03)0.004

第四周1.23(0.64-2.04)1.62(0.81-2.53)0.008

左冠狀動脈主干第一周1.54(1.13-2.02)1.93(1.46-2.45)<0.001第二周1.56(1.15-1.95)1.95(1.57-2.48)<0.001

第四周1.57(1.24-1.90)1.89(1.48-2.47)<0.001

左前降支近段第一周1.51(1.04-2.17)1.90(1.27-2.43)0.009第二周1.44(1.03-2.02)1.87(1.24-2.77)0.001

第四周1.47(1.00-2.03)1.90(1.20-2.52)0.003中位數和四分位數間距或者百分比.第五十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床癥狀及是否需要額外治療

IVIG+PSL組(n=121)IVIG組(n=121)P值

需要額外治療的患者16/121(13%)48/121(40%)<0.001

首次治療無反應患者6/121(5%)36/121(30%)<0.001復發患者13/121(11%)15/121(12%)0.84需要額外治療的患者總數3290<0.001第五十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日參與后發熱天數

-Kaplan-Meiercurve-1.00.80.60.40.20Atenrollment2days4days6days8days10daysIVIG+PSL組IVIG組LogranktestP<0.001第五十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日血清CRP水平LogCRP1001010.1參與

2Days1week2weeks4weeksP<0.001P<0.001P<0.001IVIG+PSL

組IVIG組第五十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日嚴重副反應冠狀動脈血栓IVIG組:1case高膽固醇血癥

(>400mg/dL)IVIG+PSL組:2cases

IVIG組:1case中性粒細胞減少

(<500/mm3)IVIG+PSL組:1case所有的副反應都能自行消除第五十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日RAISE研究結果總結IVIG+PSL作為嚴重KD患者的起始治療方案，能夠有效的阻止CAA的發生

(NNT5.0)，并降低額外治療的需要性(NNT3.7)IVIG+PSL引起發熱和炎性標記物的更快消散沒有發現不能恢復的嚴重副反應KobayashiT,SajiT,OtaniT,etal.EfficacyofimmunoglobulinplusprednisoloneforpreventionofcoronaryarteryabnormalitiesinsevereKawasakidisease(RAISEstudy):arandomised,open-label,blinded-endpointstrial.Lancet,2012,28;379(9826):1613-1620.第五十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日RAISE研究的局限性危險度評分較低的陽性預期值

在IVIG組，無反應者=40%缺少危險度評分的客觀效度評價第五十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日Sensitivity33%

Specificity87%危險度評分的客觀效度評價-Sleeperetal.JPediatr.2011-在北美，我們的危險度評分沒有表現出合理的敏感度需要確立不同區域的預期模型？第五十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日RAISE研究的局限性危險度評分較低的陽性預期值

在IVIG組，無反應者=40%缺少危險度評分的客觀效度評價

需要確立不同區域的預期模型？評估可能的副反應和巨大動脈瘤發生率方面，統計學效度不夠

前瞻性隊列研究才能保證第六十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日IVIG組

IVIG+PSL組IVIG+PSL

組4/121(3%)IVIG

組28/121(23%)P

值<0.001冠狀動脈內徑最大值直方圖(mm)(mm)患者人數第六十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日IVIG組

IVIG+PSL組IVIG+PSL

組0/121(1%)IVIG

組1/121(1%)P

值=1.00冠狀動脈內徑最大值直方圖(mm)(mm)患者人數分割線≧8mmIVIG+PSL

組4/121(3%)IVIG

組28/121(23%)P

值<0.001第六十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日RAISE研究成員第六十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日IVIG不反應者激素追加療法

川崎病診斷明確后給予IVIG治療后36小時,發熱不退(體溫＞38度)或退熱后2－7d再次出現發熱并伴有至少一項KD的主要臨床表現，則判斷為IVIG不反應日本學者建議再次應用IVIG治療1g/Kg后發熱仍不退時可采用甲基潑尼松龍2mg/Kg/d分三次靜脈注射至熱退、CRP及血象恢復正常后改為潑尼松龍2mg/Kg/d*5d,1mg/Kg/d*5d，0.5mg/Kg/d*5d后停藥第六十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日IVIG不反應者激素追加療法

激素治療可加重血液高凝狀態,必要時給予阿斯匹林合用.對于已合并冠狀動脈瘤的患兒建議使用小劑量潑尼松龍靜脈或口服治療為宜由于IVIG治療不反應者是合并冠狀動脈瘤的高危因素,應作為川崎病重癥病例,高度重視其病程演變及隨訪

第六十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈病変預后４mm以下的小型冠狀動脈瘤在１年以內大部分消失４－６mm者70％１-２年內恢復正常８mm以上大型冠狀動脈瘤約半數可能演變為狹窄性病変（血管內膜增厚、血栓形成）第六十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日上海地區川崎病隨訪方案（試行)第六十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日川崎病冠狀動脈病變臨床處理建議第六十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈擴張性病變的診斷標準(1)小于5歲兒童冠狀動脈主干直徑>3mm，5歲及5歲以上兒童>4mm(2)冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大(≥15倍)(3)冠狀動脈內徑z值≥2．0第六十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第七十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第七十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第七十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日華法林0．05～0．12mg／(kg·d)，1次；3—7d起效；劑量調整期間每周測國際標準化比率，穩定后每1～2個月測1次。不良反應為出血注意事項：調整國際標準化比率至1．5～2．5；如有出血應用VitKl中和降低華法林藥效的因素：巴比妥鹽、激素、利福平、波生坦及富含VitK的食物，如豆、菠菜、綠色蔬菜、綠藻和綠色飲料提高華法林藥效的因素：水合氯醛、非甾體類消炎藥、胺碘酮、他汀類、抗腫瘤、抗生素、抗真菌藥、波立維第七十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日低分子肝素年齡<12個月：治療：3mg／(kg·d)，分2次；預防：1．5mg／(kg-d)，分2次。年齡>12個月：治療：2mg／(kg·d)，分2次；預防：1mg／(kg·d)，分2次。需皮下注射，2次／d，但起效快，用于住院患兒治療血栓形成，長期預防需停藥前3d加華法林口服。不良反應為出血。注意事項：調整抗因子Xa水平至0．5～1．0U／ml。第七十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日溶栓治療川崎病患兒發生急性冠狀動脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發生的12h內盡早用藥，超過12h溶栓意義不大治療目的為使阻塞冠狀動脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個例報道藥物溶栓的再通率為70％一80％，結合冠狀動脈內溶栓再通率增加10％左右在這方面兒科經驗有限，可嘗試溶栓，但需謹慎第七十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日非藥物治療PCI技術包括：血管內溶栓、冠狀動脈球囊成形術、冠狀動脈內支架植入術和旋磨消融術PCI術后3～6個月需行冠狀動脈造影評估治療效果，且必須繼續抗血栓和抗血小板治療目前其術后再狹窄率、遠期效果的數據均有限第七十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日PCI適應證有明顯缺血癥狀、體征，或各種負荷試驗有缺血表現，或者雖無缺血表現，但冠狀動脈重度狹窄(>75％)，有進展成嚴重冠狀動脈缺血性疾病可能的患兒禁忌證：多發性冠狀動脈病變，或對側冠狀動脈有顯著狹窄或閉塞，或冠狀動脈開口部位病變，或冠狀動脈長段病變第七十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日冠狀動脈移植手術(1)冠狀動脈造影發現：左冠狀動脈主干或多支冠狀動脈或左前降支遠段出現嚴重閉塞性病變；側支血管處于危險狀態(2)已經發生過心肌梗死，而且有再發生的可能性，即使只是單獨右冠狀動脈系統病變亦需考慮手術；閉塞性冠狀動脈再通或有側支形成，一旦發現有嚴重心肌缺血，應考慮手術(3)節段性左室收縮功能不良患兒可以施行CABG手術，但最好左室功能良好。嚴重、彌漫性左室收縮功能不良患兒需全面衡量、仔細決定，有的可能需要心臟移植第七十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日川崎病冠狀動脈病變的隨訪第七十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日川崎病隨訪方案(試行)１．無冠狀動脈瘤：發病1個月以內的急性期超聲心動圖檢查未見冠狀動脈擴張性病變；僅冠狀動脈輝度增加無意義；急性期癥狀遷延超過2周以上者待急性期癥狀消失2周后做超聲心動圖檢查為依據．第八十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治療：急性期癥狀消失后阿斯匹林維持量（3-5mg/kg/d）應用至3個月隨訪：分別于發病1個月、2個月、3個月、

6個月、1年及發病后5年內每年各隨訪復查1次，檢查內容包括心臟超聲、心電圖、血小板，必要時復查血沉運動限制：不必要第八十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日2.一過性冠狀動脈擴張病變：

發病1個月內曾出現過冠狀動脈擴張，1個月時已恢復正常者第八十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治療：與無冠狀動脈擴張者相同，阿斯匹林維持量應用至3個月隨訪：分別于發病1個月、2個月、3個月、6個月、1年及發病后5年內每年復查1次，檢查內容包括心臟超聲、心電圖、血小板運動限制：不必要第八十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日３．冠狀動脈輕度擴張：發病1個月內冠狀動脈內徑在4mm以下的局限性擴張；5歲以上的年長兒小于周邊冠狀動脈內徑的1.5倍第八十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治療：建議應用阿斯匹林維持量治療直至冠狀動脈病變恢復正常后3個月隨訪：急性期適時進行超聲心動圖檢查，發病1個月、2個月、3個月、6個月、1年及發病后5年內每年各復查1次心臟超聲、心電圖。必要時可在發病1年內進行選擇性冠狀動脈造影運動限制：隨訪期內適當限制強體力活動第八十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日4.中等大小冠狀動脈瘤：發病1個月內出現冠狀動脈瘤內徑大于4mm，小于8mm；5歲以上的年長兒為周邊冠狀動脈內徑的1.5至4倍第八十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治療：建議持續應用抗血栓療法隨訪：急性期適時進行超聲心動圖檢查，發病1個月、2個月、3個月、6個月、1年及發病后5年內每半年各復查1次心臟超聲、心電圖。根據病