尿路感染的病原學診斷和處理第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

一、尿路感染的流行病學

普通人群0.91%

女性人群2.05%

育齡婦女

5.0%

妊娠婦女

7%

嬰幼兒細菌尿1.0%

女學生細菌尿1-2%

男學生細菌尿0.03%

老年細菌尿

10.0%

第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

二、尿路感染病原學和感染途徑

㈠尿路感染的病原學

細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等

主要致病菌腸道G-桿菌,大腸桿菌>70％

其次變形桿菌,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌.

第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈡感染途徑

1．上行感染

2．血行感染

3．淋巴道途徑

第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈢機體的防御機能

1．尿液沖洗作用

2．膀胱粘膜分泌有機酸及IgA

3．尿pH和滲透壓的改變

4．膀胱粘膜分泌相應的抗體

5．男性前列腺液的抗菌作用

6．尿道括約肌的屏障作用

第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈣尿路感染的復雜因素

1．尿路梗阻6．全身性疾病

2．尿路畸形或結構異常7.免疫抑制劑使用

3．尿路器械檢查8．腎移植術后

4．導尿或留置尿管9．腎功能衰竭

5．妊娠10．神經性膀胱第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細菌尿單純性(非復雜性)尿感---復雜性尿感尿感再發

重新感染-不同菌株,>1個月,膀胱炎,

復發-

同一菌株,<1個月,腎盂腎炎

第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日UTI的并發癥敗血癥急性腎乳頭壞死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI腎周圍膿腫第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查

尿常規

WBC管型-腎盂腎炎尿WBCWBC尿:>5個/HP,810/L,WBC脂酶陽性

白帶污染,非感染炎癥,結核,真菌,衣原體支原體感染第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養-金指標定性培養-中段尿,導尿-不能診斷定量培養-105/ml有意義

104-105/ml可疑104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義非離心清潔尿鏡檢1個細菌/HP105/ml(95%)亞硝酸鹽試驗(NIT)硝酸陰性桿菌亞硝酸

GriessTest敏感性70.4%,特異性99.5%第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日細菌學檢查的假陽,假陰性問題假陽性:標本在室溫>1hr標本被污染接種和檢查技術有錯誤假陰性:7天內用過抗生菌尿液膀內停留<6小時消毒液混入尿液第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他檢查外周血ESR腎小管功能IVP再發UTI疑復雜UTI腎盂腎炎少見細菌妊娠期曾有UTI

感染持續存在第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

三、尿路感染的診斷

真性細菌尿是指：

①膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長；

②清潔中段尿定量培養≥105／m1。

如臨床上無尿感癥狀，則要求二次

中段尿培養，結果細菌數均≥105／

m1，且為同一菌種（株）。

③導尿細菌定量培養≥105／m1；第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日UIT的定位診斷一.癥狀和體征二.致病菌種三.腎小管功能及WBC管型四.3天抗菌療法復查五.膀胱沖洗后尿培養法六.ACB第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發現皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

鑒別診斷一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結核四.尿道綜合征第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎結核下列情況應懷疑腎結核的存在1．慢性膀胱刺激癥，經抗生素治療無效，尤其呈進行性加重者2．膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性3．有腎外結核，尿檢查有紅細胞尿者4．附睪、精索或前列腺結核5．尿路感染經有效的抗菌治療，細菌轉陰，膿尿持續存在者第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎結核確診：有下列3項之任何1項可確診1．臨床表現+尿結核菌培養陽性2．X光的典型的腎結核陽性表現3．膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

鑒別診斷一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結核四.尿道綜合征第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿道綜合征一.感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎衣原體支原體所致,二甲胺四環素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態有關第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

四、尿路感染的治療第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈡治療目的

1．預防和治療敗血癥

2．改善全身和局部癥狀

3．根除潛隱的感染

4．控制腸道及生殖道的感染

5．預防遠期并發癥

6．減少醫療費用

7．防止副作用

第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈠抗生素治療原則

1．根據經驗選用合適抗生素

2．腎毒性小，副作用少的藥物

3．腎內和尿液內濃度高的藥物

4．根據病情合理用藥確定療程

5．病情嚴重者聯合用藥

第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈢各種類型尿路感染的治療

1.急性膀胱炎(年輕女性急性非復雜性膀胱炎)

注意的問題：中段尿細菌102/ml

⑴根除下泌尿道粘膜表面的細菌

⑵根除生殖道和腸道的細菌

選擇短療程的抗生素治療如：

復方新諾明、喹喏酮類等。

治療時間單劑量療法和3天療法

最佳選擇是3日療法

第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

單劑療法和3日療法的比較

單劑療法的優點：

1．使用方便，順從性好

2．療效確切（尿道粘膜感染）

3．醫療費用低廉

4．較少發生副作用和耐藥菌株

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

單劑療法的缺點：

1．生殖道及下消化道作用有限

2．復發率高

3．不適用于男性及有復雜因素者

第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

無復雜因素女性尿感的處理程序

尿頻、尿急和排尿不適

短程療法

追蹤4-7天

癥狀消失

癥狀未消失

停止治療尿液分析，細菌培養

兩者陰性膿尿，無菌菌尿有或無膿尿

繼續觀察治療衣原體繼續長療程治療

或對癥處理和支原體

10-14天第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

2．再發性尿感的處理

⑴UTI再發的基本情況

●美國每年約有500萬人次看醫生

●約20%的UTI病人有復發傾向

●預防措施可減少90％左右的再發

●預防措施確實無效則需使用抗生素

●多發生于1周內，幾乎發生在1月內

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

⑵UTI再發的原因

①腎組織深部的感染難于控制

②尿路本身的異常，如囊腫等

③應該進行6周療程的治療

④性伴侶的治療問題

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

⑶如何進行預防

酸化小便（pH≤5.5），如烏洛托品、抗壞血酸

安慰劑組3.4病人年

治療組1.7病人年

SMZCO

治療組0.15/病人年

⑷預防用藥

●藥物選擇：可選用呋喃旦叮（50-100mg）

或SMZCO(TMP40mg,SMZ200mg)

●用法：每晚1次，每周3次

●時間：6月，停藥后再發用1-2年或更長時間

副作用：較少，但也必須引起重視，

第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

再發性UTI的處理程序

UTI反復發作病史，出現尿感癥狀

短程治療，隨訪4-7天

治療有效治療無效

病人為復發藥物抵抗治療有效

長程低劑量選擇敏感抗生素6周大劑量

預防用藥治療

第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日3．急性女性非復雜腎盂腎炎

急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。

治療目的：

⑴控制和預防敗血癥

⑵清除進入泌尿道的致病菌

⑶防止復發

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

用藥途徑：

⑴靜脈用藥：控制全身癥狀

⑵口服給藥：清除細菌和預防復發

用藥時間

10-14天

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

藥物選擇

⑴

20-30%的病人對氨芐等抵抗

⑵輕癥病人口服SMZCO等有效

⑶重癥病人應聯合靜脈和口服治療

⑷如革蘭染色為陽性球菌，可選用

萬古霉素（或氨芐）加慶大霉素

⑸如革蘭染色為陰性，則可選用廣

譜抗生素

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

4．妊娠時尿感的治療

⑴不管有否癥狀，妊娠期尿感均應治療

⑵單劑量的抗生素治療應避免，至少7天

⑶應選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、

氨芐、阿摩西林等。

呋喃妥因問題

第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

5．男性尿感的治療

*

50歲以下較少尿感，可見于

⑴同性戀者

⑵和有尿感女性性接觸者

⑶愛滋病患者

⑷多有尿路功能和結構的異常

一般應用抗生素10-14天治療。

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

*50歲以上由于前列腺肥大等較易發生UTI

常規治療10-14天后容易復發，其原因包括：

⑴多種抗生素在前列腺液內的濃度不高

⑵前列腺結石易造成引流障礙

⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞

因此，對于上述類型的尿感，多需4-6周的治療，甚至12周。

第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

對于難治的尿感可考慮：

⑴長程抑菌治療

⑵復發時重復治療

⑶外科手術切除感染的前列腺

第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

非復雜尿感的處理程序

尿頻、排尿不適

急性下尿路感染急性上尿路感染

單劑量療法3天療法7天療法影象性檢查排除梗阻

首次或非UTI病史男性中等程度嚴重患者

復雜的UTI真性菌尿

低計數菌尿

持續存在門診治療住院治療

癥狀不能控制不充分治療口服藥物14天靜脈≥14天

尿細菌學檢查影象學檢查治療72h后癥狀持續

按藥敏用藥排除復雜因素重復尿和血的檢查

影象學排除復雜因素

治療完成后追蹤2W

(Franzetal,NDT.1999;14:2756)

第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

6.無癥狀尿感的處理

無