打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案為深入貫徹習近平總書記關于醫療保障基金監管工作的重要批示指示精神，深入推進打擊欺詐騙保專項整治行動，堅決打擊“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。根據《自治區醫療保障局??公安廳

衛生健康委員會關于印發<202*年***區打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》(寧醫保發〔202*〕67號)文件精神，制定本工作方案。一、整治范圍專項整治行動覆蓋全縣所有定點醫藥機構，以2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用為重點，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”(以下簡稱“三假”)等欺詐騙保行為開展整治。綜合運用司法、行政、協議等手段，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條、第三十八條等規定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動，具體為:(一)嚴厲打擊定點醫藥機構“三假”等欺詐騙保行為。重點針對定點醫藥機構誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據等騙取醫保基金的行為;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金的行為;虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的行為;以及以騙取醫療保障基金為目的，實施了分解住院、掛床住院、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等行為。(二)嚴查參保人員利用享受醫療保障待遇的機會套騙醫保基金行為。重點聚焦參保人員使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥;通過偽造、變造、涂改醫療發票及相關病例資料報銷醫療費用騙取醫保基金;持醫保卡住院和門診結算轉賣藥品牟利等行為。二、整治措施(一)強化部門協同，查處一批大案要案。醫保、公安、衛生健康等部門要加強部門間協調配合，加強欺詐騙保案件查處溝通協作，推進信息及時共享。加強“行刑銜接”，醫保、衛生健康部門要充分發揮數據分析、線索收集等方面的專業優勢，主動開展問題核查，發現欺詐騙保行為要主動與公安部門對接，通過醫保數據和公安數據的比較分析，鎖定疑點、固化證據，利用公安機關偵查手段實施快速打擊、精準打擊和規模打擊，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。(二)堅持多措并舉，依法依規處置。醫保部門要與紀檢監察機關、司法機關同向發力，以信息化為引領智能監控，充分發揮大數據篩查作用，利用好突擊檢查、視頻監控、群眾、病歷抽查、跨部門跨地區數據比對等方式，發現可疑線索，迅速分析研判，鎖定問題證據，自《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)實施之日起，查處的違法違規使用醫保基金問題線索，嚴格按照《條例》規定依法依規處理;涉及《***區醫療保障局關于轉發<國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知>的通知》(寧醫保發〔202*〕48號)中所列移送范圍的問題線索一律移交紀檢監察部門。涉嫌違法犯罪的及時移交公安等司法部門立案查處，并做好移交司法部門的后續配合工作，切實推進對欺詐騙保責任人的多重查處。(三)注重線索收集，加強曝光力度。充分運用集中宣傳月營造的輿論優勢，向社會廣泛征集欺詐騙保問題線索，通過兌現獎勵資金提升社會各界參與獎勵的熱情，積極探索建立社會監督員制度，進一步發揮社會監督作用，加大線索收集力度，全面清理排查涉及欺詐騙保的問題線索。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光，集中曝光一批典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾。(四)堅持預防為主，培育先進典型。組織定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，強化以案說法，堅持警鐘長鳴，全面增強定點醫藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，參保人員法律意識和社會責任意識，自覺落實自我管理主體責任，規范執法行為和內部管理服務。行業協會能切實加強行業自律管理，協會內各定點醫院機構能夠守法誠信經營的，要大力宣傳。切實選樹一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型，發揮“樹起一個點，帶動一大片”效應，引導定點醫藥機構主動擔負起醫保基金使用主體責任。三、時間安排第一階段:啟動布置階段(202*年4月底前)。根據區、市文件要求對專項整治行動進行了部署，***縣醫保局、公安局、衛生健康局為專項整治行動的牽頭單位，聯合市場監管局、審計局等相關部門，結合實際，健全工作機制，制定具體方案，細化治理舉措，明確專項整治的時間表和路線圖。開展《條例》培訓，對行政監管人員、醫保稽核人員以及轄區內定點醫藥機構相關人員做到全員覆蓋。采取多形式的宣傳解讀，細化培訓內容，重點講授違規違法使用醫保基金的法律責任，切實營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。第二階段:全面查處階段(202*年5月-8月)。由縣醫保局、公安局、衛生健康局為牽頭單位，對照自治區醫療保障局、公安廳、衛生健康委員會印發的《202*年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為開展整治。逐條對照欺詐騙保問題全面排查整治內容，通過智能審核、數據篩查、病例審查、現場檢查、走訪調查、專項檢查等方法，全面排查定點醫療機構，實現排查整治全覆蓋無死角。充分利用醫保數據系統、人工智能等技術實現醫保信息與公安信息有效銜接，強化對可疑線索的精準篩查和鎖定，通過一案一辦，專案專辦的業務模式，聯合發力，實現多部門的聯合查處。第三階段:抽查復查階段(202*年8月-11月)。各地市級醫保部門牽頭組織統籌區內的監管力量，建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區定點醫藥機構違法違規情況處理結果的督查考核，聯合公安、衛生健康等部門開展統籌區內專項整治的抽查復查，確保專項整治工作落實到位，自治區醫保局、公安廳、衛生健康委將組織開展督導考核，通過不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同，直奔基層、直奔現場的方式對各地專項整治工作落實情況進行督導抽查。第四階段:總結考評階段(202*年12月20日前)。202*年打擊欺詐騙保專項整治工作將納入202*年全縣醫保工作指標考核進行考評，對查處的典型案例深入分析，對發現的問題認真剖析，舉一反三，切實提高醫保基金管理使用中風險點和薄弱環節的管控能力。集中曝光欺詐騙保典型案件，查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光。四、工作要求(一)加強組織領導。縣醫保局會同公安局、衛生健康局成立專項整治行動聯合工作專班，主要領導親自抓、分管領導直接負責，統籌指導推進全縣202*年打擊欺詐騙保專項整治工作。醫保局、公安局、衛生健康局依據《通知》中明確的部門職責分工，主動開展打擊欺詐騙保專項整治，確保專項整治取得成效。(二)加強宣傳引導。各定點醫藥機構要結合正在開展202*年基金監管宣傳月活動，廣泛開展《條例》及相關法規政策的宣傳，暢通渠道，運用好獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。加大對打擊欺詐騙保專項整治過程中樹立的典型定點醫藥機構的宣傳力度，在全縣樹立守法經營、誠信經營的良好氛圍。醫保局韓碩?安局李學磊

生健康局王學琴

???附件:202*年***縣打擊欺詐騙保專項整治行動聯合工作專班附件202*年***縣打擊欺詐騙保專項整治行動聯合工作專班為深入貫徹落實習近平總書記多次對加強醫保基金監管、打擊欺詐騙保作出指示批示和總理等同志多次關于加強基金監管提出的要求精神，認真做好202*年打擊欺詐騙保專項整治行動，加強基金監管高壓態勢，確保醫保基金安全高效、合理規范使用，提升人民群眾的醫療保障獲得感。經研究決定成立打擊欺詐騙保專項整治行動聯合工作專班，組成人員如下:*********工作專班下設辦公室在縣醫保局，辦公室主任由韓碩同志兼任，工作專班辦公室成員由基金監管