打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，深入推進打擊欺詐騙保專項整治行動，堅決打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障局??公安廳

衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<202*年***區(qū)打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔202*〕67號)文件精神，制定本工作方案。一、整治范圍專項整治行動覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，以2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用為重點，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”(以下簡稱“三假”)等欺詐騙保行為開展整治。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條、第三十八條等規(guī)定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動，具體為:(一)嚴厲打擊定點醫(yī)藥機構(gòu)“三假”等欺詐騙保行為。重點針對定點醫(yī)藥機構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)等騙取醫(yī)保基金的行為;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)保基金的行為;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金的行為;以及以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為。(二)嚴查參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會套騙醫(yī)保基金行為。重點聚焦參保人員使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥;通過偽造、變造、涂改醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病例資料報銷醫(yī)療費用騙取醫(yī)保基金;持醫(yī)保卡住院和門診結(jié)算轉(zhuǎn)賣藥品牟利等行為。二、整治措施(一)強化部門協(xié)同，查處一批大案要案。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門要加強部門間協(xié)調(diào)配合，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，推進信息及時共享。加強“行刑銜接”，醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要充分發(fā)揮數(shù)據(jù)分析、線索收集等方面的專業(yè)優(yōu)勢，主動開展問題核查，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為要主動與公安部門對接，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)和公安數(shù)據(jù)的比較分析，鎖定疑點、固化證據(jù)，利用公安機關(guān)偵查手段實施快速打擊、精準打擊和規(guī)模打擊，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。(二)堅持多措并舉，依法依規(guī)處置。醫(yī)保部門要與紀檢監(jiān)察機關(guān)、司法機關(guān)同向發(fā)力，以信息化為引領(lǐng)智能監(jiān)控，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查作用，利用好突擊檢查、視頻監(jiān)控、群眾、病歷抽查、跨部門跨地區(qū)數(shù)據(jù)比對等方式，發(fā)現(xiàn)可疑線索，迅速分析研判，鎖定問題證據(jù)，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)實施之日起，查處的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，嚴格按照《條例》規(guī)定依法依規(guī)處理;涉及《***區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔202*〕48號)中所列移送范圍的問題線索一律移交紀檢監(jiān)察部門。涉嫌違法犯罪的及時移交公安等司法部門立案查處，并做好移交司法部門的后續(xù)配合工作，切實推進對欺詐騙保責(zé)任人的多重查處。(三)注重線索收集，加強曝光力度。充分運用集中宣傳月營造的輿論優(yōu)勢，向社會廣泛征集欺詐騙保問題線索，通過兌現(xiàn)獎勵資金提升社會各界參與獎勵的熱情，積極探索建立社會監(jiān)督員制度，進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用，加大線索收集力度，全面清理排查涉及欺詐騙保的問題線索。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光，集中曝光一批典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾。(四)堅持預(yù)防為主，培育先進典型。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育，強化以案說法，堅持警鐘長鳴，全面增強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識，參保人員法律意識和社會責(zé)任意識，自覺落實自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)法行為和內(nèi)部管理服務(wù)。行業(yè)協(xié)會能切實加強行業(yè)自律管理，協(xié)會內(nèi)各定點醫(yī)院機構(gòu)能夠守法誠信經(jīng)營的，要大力宣傳。切實選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型，發(fā)揮“樹起一個點，帶動一大片”效應(yīng)，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)主動擔(dān)負起醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。三、時間安排第一階段:啟動布置階段(202*年4月底前)。根據(jù)區(qū)、市文件要求對專項整治行動進行了部署，***縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局為專項整治行動的牽頭單位，聯(lián)合市場監(jiān)管局、審計局等相關(guān)部門，結(jié)合實際，健全工作機制，制定具體方案，細化治理舉措，明確專項整治的時間表和路線圖。開展《條例》培訓(xùn)，對行政監(jiān)管人員、醫(yī)保稽核人員以及轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員做到全員覆蓋。采取多形式的宣傳解讀，細化培訓(xùn)內(nèi)容，重點講授違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的法律責(zé)任，切實營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。第二階段:全面查處階段(202*年5月-8月)。由縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局為牽頭單位，對照自治區(qū)醫(yī)療保障局、公安廳、衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《202*年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為開展整治。逐條對照欺詐騙保問題全面排查整治內(nèi)容，通過智能審核、數(shù)據(jù)篩查、病例審查、現(xiàn)場檢查、走訪調(diào)查、專項檢查等方法，全面排查定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)排查整治全覆蓋無死角。充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)、人工智能等技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)保信息與公安信息有效銜接，強化對可疑線索的精準篩查和鎖定，通過一案一辦，專案專辦的業(yè)務(wù)模式，聯(lián)合發(fā)力，實現(xiàn)多部門的聯(lián)合查處。第三階段:抽查復(fù)查階段(202*年8月-11月)。各地市級醫(yī)保部門牽頭組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的監(jiān)管力量，建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門開展統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)專項整治的抽查復(fù)查，確保專項整治工作落實到位，自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將組織開展督導(dǎo)考核，通過不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同，直奔基層、直奔現(xiàn)場的方式對各地專項整治工作落實情況進行督導(dǎo)抽查。第四階段:總結(jié)考評階段(202*年12月20日前)。202*年打擊欺詐騙保專項整治工作將納入202*年全縣醫(yī)保工作指標考核進行考評，對查處的典型案例深入分析，對發(fā)現(xiàn)的問題認真剖析，舉一反三，切實提高醫(yī)保基金管理使用中風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。集中曝光欺詐騙保典型案件，查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光。四、工作要求(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)保局會同公安局、衛(wèi)生健康局成立專項整治行動聯(lián)合工作專班，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接負責(zé)，統(tǒng)籌指導(dǎo)推進全縣202*年打擊欺詐騙保專項整治工作。醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局依據(jù)《通知》中明確的部門職責(zé)分工，主動開展打擊欺詐騙保專項整治，確保專項整治取得成效。(二)加強宣傳引導(dǎo)。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要結(jié)合正在開展202*年基金監(jiān)管宣傳月活動，廣泛開展《條例》及相關(guān)法規(guī)政策的宣傳，暢通渠道，運用好獎勵辦法，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。加大對打擊欺詐騙保專項整治過程中樹立的典型定點醫(yī)藥機構(gòu)的宣傳力度，在全縣樹立守法經(jīng)營、誠信經(jīng)營的良好氛圍。醫(yī)保局韓碩?安局李學(xué)磊

生健康局王學(xué)琴

???附件:202*年***縣打擊欺詐騙保專項整治行動聯(lián)合工作專班附件202*年***縣打擊欺詐騙保專項整治行動聯(lián)合工作專班為深入貫徹落實習(xí)近平總書記多次對加強醫(yī)保基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保作出指示批示和總理等同志多次關(guān)于加強基金監(jiān)管提出的要求精神，認真做好202*年打擊欺詐騙保專項整治行動，加強基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。經(jīng)研究決定成立打擊欺詐騙保專項整治行動聯(lián)合工作專班，組成人員如下:*********工作專班下設(shè)辦公室在縣醫(yī)保局，辦公室主任由韓碩同志兼任，工作專班辦公室成員由基金監(jiān)管