甲強龍?/美卓樂?：糖皮質激素的經典之選糖皮質激素的知識摘要糖皮質激素的基礎知識糖皮質激素的用藥原則和方法糖皮質激素的不良反應和并發癥腎上腺皮質激素始終是最重要的一類藥物

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使用正確

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誤用或濫用挽救生命威脅生命腎上腺是位于腎臟上方的三角型樣腺體腎臟腎上腺腎上腺激素的分泌腎上腺髓質腎上腺皮質球狀帶(鹽皮質激素)束狀帶(糖皮質激素,又稱氫化可的松)網狀帶(大量弱雄激素和極少量雌激素)腎上腺結構及分泌的激素大腦其他區域，如海馬下丘腦(通過垂體門脈系統)(通過全身循環)血漿中游離可的松血漿中與蛋白結合可的松＝興奮效應＝抑制效應（負反饋）腎上腺皮質垂體CRH=促腎上腺皮質激素釋放激素ACTH=促腎上腺皮質激素H-P-A軸下丘腦－垂體－腎上腺軸腎上腺皮質激素的分泌H:Hypothalamus－下丘腦P:Pituitary－垂體A:Adrenalgland－腎上腺ACTH:促腎上腺皮質激素[ACTH]min[ACTH]max遵循一定的晝夜節律t?:5min血漿ACTH血漿腎上腺皮質激素正午0AM應激時其產生被加強皮質激素HO1120O36101317OHC=OCH2OH219CH3CH3甾在正常個體中每天的產生：25-30mg/天(在急性應急時，即刻釋放250-300mg)過度產生：CUSHING綜合癥－高達400mg/天不足:ADDISON病－0.8mg/天在長期治療后突然停用皮質醇激素可以出現Addison樣癥狀皮質激素糖皮質激素的生理效應糖皮質激素糖代謝蛋白質代謝脂肪代謝水電介質代謝血糖升高脂肪重新分布儲鈉排鉀負氮平衡功能低下Na àK

￡H2O à功能亢進Na ￡K

àH2O ￡CUSHING綜合癥(有時可以高達400mg皮質醇/天!)破壞蛋白質(皮膚，肌肉，骨骼，血管)升高血糖脂肪重新分布

(軀干，頭頸，面部)高血壓多毛糖皮質激素的分泌過度Addison病(皮質激素可以低到0.8mg/day!)失NaCl，

H2O血液粘滯度增高血壓下降高血鉀-無力胃腸道癥狀體重下降糖皮質激素的分泌不足糖皮質激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抑制脂質過氧化作用增強對應激的抵抗力血液和造血系統中樞神經系統骨骼肌其他：在創傷后數分鐘后血管活性物質被激活小血管的擴張血流增加，毛細血管通透性增加，水腫白細胞在組織中遷移，分泌新的血管活性物質炎癥反應的擴展損傷組胺細胞肥大細胞毛細血管白細胞毛細血管壁通透性升高毛細血管擴張白細胞邊集白細胞滲出噬菌作用炎癥反應磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 環氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保護性PG致炎癥PG甲強龍糖皮質激素是最強的抗炎癥藥物皮質激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應靶基因X細胞因子誘導型一氧化氮

合成酶環氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內皮素-1脂皮素-1-受體內核酶中性肽鏈內切酶GCSGRE

糖皮質激素

反應分子BarnesPJ.AmRevRespir

Dis1990.多環節炎癥抑制作用糖皮質激素的抗炎作用機制抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理阻礙原始淋巴細胞的轉化、破壞淋巴細胞抑制淋巴因子所引起的炎癥反應糖皮質激素的免疫抑制作用脂質過氧化(作用于CNS細胞)脂質雙分子層膜蛋白膽固醇來自Hb的金屬離子氧自由基細胞膜不可逆損傷糖皮質激素抑制脂質過氧化作用脂質雙分子層膽固醇膜蛋白氧自由基插入細胞膜以及對抗自由基的保護作用即刻作用是必須的!!!甲強龍糖皮質激素抑制脂質過氧化作用摘要糖皮質激素的基礎知識糖皮質激素的用藥原則和方法糖皮質激素的不良反應和并發癥糖皮質激素的選擇劑量治療的療程每天藥物使用的時間及頻率糖皮質激素臨床用藥的主要原則糖皮質激素可分為：天然糖皮質激素合成糖皮質激素氫化可的松強的松強的松龍氟氫可的松去炎松地塞米松甲潑尼龍倍他米松糖皮質激素作用伴顯著鹽皮質激素樣作用糖皮質激素作用極少鹽皮質激素樣作用血漿半衰期糖皮質激素濃度消除到原始濃度一半時所需要的時間生物半衰期療效持續的時間，取決于其作用于機體的時間。這也或多或少的是對HPA軸的抑制時間藥代動力學－半衰期糖皮質激素的藥代動力學激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強的松強的松龍去炎松甲潑尼龍1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36長效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54以抗炎和鹽皮質激素樣作用的不同

糖皮質激素分為：糖皮質激素活性鹽皮質激素樣活性短效GCS可的松氫化可的松中效GCS強的松強的松龍去炎松甲強龍長效GCS地塞米松倍他米松相對強度甲強龍是最合適的選擇糖皮質激素：選擇哪一種？適宜的生物半衰期鹽皮質激素作用弱最小的HPA軸抑制1.替代治療2.抗炎、免疫抑制治療糖皮質激素不會治愈!糖皮質激素的治療急性腎上腺功能不全：常發生于突然中斷大劑量應用皮質類固醇時，表現為胃腸道綜合征、低血壓、極度衰弱和脫水治療：甲基強的松龍＋葡萄糖靜滴慢性腎上腺功能不全：常發生于手術切除腎上腺之后治療：美卓樂4mg/d

口服糖皮質激素的用藥方法(1)用藥方式處方方法治療的目標大劑量激素qd,bid,tid,一旦癥狀控制改為qd并逐漸減量用于急性和重癥快速控制炎癥反應避免組織損害及功能障礙沖擊療法短期超大劑量的激素如：1g/天×3天用于某些急癥的狀況可以迅速緩解癥狀療效優于每日大劑量治療隔日療法(ADT)隔天用藥激素量在用藥日加倍在次日為0控制病情并使對HPA軸的抑制最小糖皮質激素隔日給藥法Alternate-daytherapy(ADT)

適合與需要長期口服糖皮質激素的患者減少GCS所帶來的不良事件，如：HPA軸抑制,Coshingoid,激素撤藥反應等只有半衰期18-36H的GCS適合采用ADT糖皮質激素的用藥方法(2)用藥方式處方方法治療的目標橋接療法低劑量糖皮質激素在其他藥物起效前先控制癥狀（如：RA）局部用藥霜劑、損傷部位用藥、滴眼、氣霧吸入或栓劑減少激素的全身用量并減少其副作用緊急治療3Ls原則:不要太晚使用 不要太低(劑量) 不要太長(時限)短期治療炎癥加重時治療時限(<10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時使用如果治療時間更長：則采用隔天療法

(ADT)，并逐漸減藥如果并發感染：可同時結合抗菌治療/抗病毒治療抗炎治療輕度應激（拔牙），可按原量加倍中度應激（如局部麻手術），可每日加用美卓樂16mg；重度應激（如大手術），可每日加用甲強龍32mg，必要時靜脈滴注甲強龍每日60～80mg。維持階段遭遇應激情況時…絕對禁忌癥有皮質激素使用過敏史系統性真菌感染糖皮質激素治療的禁忌癥糖尿病高血壓結核牛皮癬精神癥狀消化性潰瘍皰疹胰島素利尿劑抗結核治療密切控制無出血的全程保護糖皮質激素治療的禁忌癥這些病人在治療過程中應該給予特別的醫學關注并且治療療程應該盡量短摘要糖皮質激素的基礎知識糖皮質激素的用藥原則和方法糖皮質激素的不良反應和并發癥A:

腎上腺抑制B:

骨質疏松C:白內障/青光眼D:糖尿病E:情感-情緒F:水潴留G:

體重增加－發育H:

高血壓I:

感染不良藥物反應導致激素恐懼癥這一現象很不幸：因為在許多情況下糖皮質激素均能有很大臨床作用糖皮質激素的不良事件滿月臉高血壓心衰情緒紊亂向心性肥胖月經紊亂肌無力水牛背骨質疏松皮膚變薄皮膚潰瘍或愈合差頸部脂肪多皮紋水腫大部分的不良事件都是在長期使用皮質激素后才出現的感染-傷口愈合-發育–

骨質疏松糖皮質激素的的不良事件大多數副作用是可以避