中風中醫內科學——腦系病證12021/4/26中風概述病因病機診斷鑒別診斷辨證論治預防調護結語臨證要點22021/4/26【概述】一、定義

中風是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。

1、發病特點：發病突然，起病急驟。

2、癥狀表現：病情的輕重是根據有無神昏表現。

3、因變化多端而起名為：“中風”；又因發病突然又稱之為“卒中”。32021/4/26

《內經》中沒有中風的病名，但有關中風的論述較詳；在病名方面，卒中昏迷期間成為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風、身偏不用，風痱等病名；在病因方面，認識到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發本病。還認識到與體質和飲食有關。

《靈樞．刺節真邪》：“虛邪偏客于身半，……邪氣獨留，發為偏枯。”

《素問．生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”

《素問．通評虛實論》：“……仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”二、源流42021/4/26唐宋以前，以“外風”學說為主，多以“內虛邪中”立論，東漢張仲景認為“絡脈空虛”，風邪入中是本病發生的主因，并以邪中深淺，病情輕重分為中經中絡，中臟中腑。治療以疏風散邪，扶助正氣，小續命湯、大秦艽湯唐宋以后特別是金元時期以“內風”立論，張元素認為病因是熱；“心火爆盛”；“正氣自虛”，“痰濕生熱”。元代王履提出“真中”、“類中”病名；明代張景岳認為本病與“外風”無關，提出“非風”之說，提出“內傷積損”的論點；李中梓明確提出閉、脫二證；葉天士“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”，提出滋液熄風，補陰潛陽以及開閉、固脫。王清任提出，中風半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”，創“補陽還伍湯”。52021/4/26

急性腦血管病缺血類出血類短暫性腦缺血發作腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血三、討論范圍62021/4/26【病因病機】一、病因內傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，將息失宜勞欲過度：煩勞過度、房事不節飲食不節：肥甘厚味、辛香炙慱、飲酒過度情志所傷：五志過極以抑郁惱怒為主、煩勞

緊張、素體養盛氣虛邪中：氣血不足，脈絡空虛，風邪入侵；

痰濕素盛72021/4/268二、病機內傷積損肝腎陰虛肝陽偏亢水不制火陽亢風動勞欲過度損傷腎陰飲食不節脾失健運熱極生風聚濕生痰痰濕生熱

風火痰濕竄犯絡脈情志所傷（以郁怒為主）肝氣不舒氣郁化火肝陽暴亢引動心火陰精暗耗肝腎陰虛氣虛邪中風邪痹阻經絡痰濁閉阻經絡脈絡空虛氣血上逆、上蒙清竅2021/4/269病機小結基本病機：總屬陰陽失調、氣血逆亂病位：在心腦，與肝腎密切相關病理基礎：肝腎陰虛病理因素：風、火、痰、瘀病理性質：本虛標實，本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標實為風、火、痰、氣、瘀

病機歸納：虛（陰虛、血虛）、火(肝火、心火)、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）2021/4/2610病勢：輕、淺——中經絡重、深——中臟腑閉證脫證陽閉陰閉演變：由閉轉脫中經絡中臟腑恢復期后遺癥根據有無神昏根據有無熱象中臟中腑痰火瘀熱痰濁瘀阻氣虛血瘀2021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:08:1017:08:1017:08Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:08:1017:08:10February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:08:10下午17:08:102月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月235:08下午2月-2317:08February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:08:1017:08:1003February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:08:10下午5:08下午17:08:102月-23一、診斷1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語蹇澀等特點的。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2．多急性起病，好發于40歲以上年齡3．發病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側麻木等先兆癥狀4．常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發多有情志失調、飲食不當或勞累等誘因【診斷與鑒別診斷】122021/4/261．中風與口僻口僻：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現2．中風與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏。3．中風與痙證痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀二、鑒別診斷132021/4/26鑒別診斷142021/4/26一、辨證要點

１、分期辨證：（１）急性期：中經絡發病后１至２周；中臟腑最長不超過１個月。（２）恢復期：發病后２周或１個月至半年。（３）后遺癥期：半年以上。【辨證論治】152021/4/26

急性期以標實證為主，臨床多見肝風、痰濁、瘀血、腑實證。恢復期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見虛實

夾雜證。162021/4/262．辨中經絡、中臟腑

中經絡：半身不遂、口眼歪斜、語言

不利、但意識清楚。中臟腑：昏不識人，或神志昏糊、迷蒙，

伴見肢體不用。3．中臟腑辨閉證與脫證閉證：屬實，證見神志昏迷、牙關緊

閉、口噤不開、兩手握固、肢

體強痙等。脫證：屬虛，癥見神志昏憒無知，目合

口開，四肢松懈癱瘓，手撒肢冷

汗多、二便自遺，鼻息低微。172021/4/26182021/4/264．閉證當辨陽閉和陰閉：陽閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數。陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。192021/4/265、辨順逆中經絡中臟腑逆若神志昏憒，雙側瞳仁大小不等，項強或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢逆轉。順202021/4/26急性期：治標祛邪中經絡：平肝熄風,清熱滌痰,活血

通絡，通腑瀉熱。中臟腑：閉證──醒神開竅，滌痰、

熄風、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽。二、治則治法212021/4/26恢復期乃后遺癥期：多為虛實兼夾，當扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風，化痰祛痰與滋養肝腎、益氣養血并用。222021/4/26三、分證論治

（一）中經絡(急性期）

1風痰入絡主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發生口眼歪斜，

語言不利，口角流涎，舌強語塞，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關節酸痛等癥，舌苔白膩，脈弦滑。證機概要：脈絡空虛，風痰乘虛入中，氣血閉阻治法：祛風化痰通絡代表方：半夏白術天麻湯、滌痰湯。232021/4/2624常用藥半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當歸、白芍、雞血藤、豨薟草加減語言不清加菖蒲、遠志痰瘀互阻，酌加丹參、桃仁、紅花、赤芍。夾熱加黃芩、梔子、大黃清熱瀉火。2021/4/2625

2風陽上擾證主癥：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發生口眼歪斜，舌強語蹇或手足重滯，甚則半身不遂等癥，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅苔黃，脈弦有力。證機概要：肝火偏旺，陽亢化風，血隨氣逆，瘀阻腦脈。治法：平肝潛陽，活血通絡代表方：天麻鉤藤飲加減2021/4/2626常用藥：

天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝加減：

夾有痰濁、胸悶、惡心、苔膩，加膽星、郁金

頭暈甚加天麻，菊花

心煩易怒加丹皮，白芍

便秘加大黃

風火之邪夾血上逆加生地、丹皮、赤芍涼血降逆，引血下行2021/4/2627（二）中臟腑（急性期）

1閉證

（1）痰熱腑實證（陽閉）主癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強急，痰多而粘，伴腹脹、便秘、面赤，口穢，舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑數。證機概要：痰熱阻滯，風痰上擾，腑氣不通治法：通腑泄熱、熄風化痰代表方：桃仁承氣湯加減2021/4/2628常用藥：

桃仁、大黃、芒硝、枳實、陳膽星、黃芩、全瓜蔞、赤芍、丹皮、牛膝加減：頭痛、眩暈嚴重者加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安、徹夜不眠，口干、舌紅，熱甚傷津者加生地、沙參、夜交藤養陰安神。肢體強痙加鉤藤、地龍、僵蠶、石決明熱甚加黃芩、梔子苦寒清熱2021/4/2629

（2）痰熱瘀閉證（陽閉）主癥：突然昏倒，不省人事，躁動不安，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強痙，二便閉結，面赤身熱、痰涎壅盛，氣粗口臭、躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數。證機概要：肝陽暴張，陽亢風動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻治法：熄風清火，豁痰開竅代表方：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸。2021/4/2630常用藥：

羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、菖蒲、郁金加減：熱甚加梔子、黃芩痰盛加竹瀝、膽南星抽搐加全蟲、蜈蚣2021/4/2631

（3）痰蒙神竅證（陰閉）主癥：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰聲轆轆，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，二便自遺，苔白膩，脈沉滑緩證機概要：痰濁偏盛，上壅清竅，內蒙心神，神機閉塞治法：化痰熄風，宣郁開竅代表方：滌痰湯合蘇合香丸2021/4/2632常用藥：

半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶加減：寒象明顯加桂枝、附子

氣虛加人參

瘀滯加桃仁、紅花、地龍2021/4/2633（4）元氣敗脫證主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕證機概要：正不勝邪，元氣衰微，陰陽欲絕治法：回陽救逆，益氣固脫代表方：參附湯合生脈散加減常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉2021/4/2634（三）恢復期和后遺癥期：針灸等藥物治療并進1氣虛血瘀證主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃或?白，自汗，心悸，手足腫脹。舌質淡紫或有瘀點，苔薄白，脈細澀或沉細。證機概要：氣虛血瘀，脈阻絡痹治法：益氣養血，化瘀通絡代表方：補陽還五湯加減常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝2021/4/2635

2陰虛風動證主癥：口眼歪斜、言語不利，甚或半身不遂，手指瞤動，舌顫，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅，少苔或無苔，脈弦細數證機概要：肝腎陰虛，風陽內動，風痰瘀阻經絡治法：滋陰潛陽，熄風通絡代表方：鎮肝熄風湯加減2021/4/2636加減：1、痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹茹、川貝母清熱化痰；2、陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃芩清熱除煩常用藥：

白芍、天冬、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當歸、天麻、鉤藤2021/4/2637

3肝腎虧虛證主癥：半身不遂，腰腿軟弱，足廢不能用，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，肢體肌肉萎縮，舌淡紅，脈沉細。證機概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養治法：滋養肝腎代表方：地黃飲子加減常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當歸、雞血藤。加減：腰膝酸軟，加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、蓯蓉補腎精；附子、肉桂溫補腎陽；夾有痰濁加菖蒲、遠志、茯苓化痰開竅。2021/4/26382021/4/2639預防：飲食宜清淡，忌肥甘厚味，動風、辛辣刺激之品，禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節，避免疲勞調護：既病之后,應加強護理。遇中臟腑昏迷時,須密切觀察病情變化,注意面色、呼吸、汗出等變化,以防向閉脫轉化。加強口腔護理,及時清除痰涎,喂服或鼻飼中藥時應少量多次頻服。恢復期要加強偏癱肢體的被動活動,進行各種功能鍛煉,并配合針灸、推拿、理療、按摩等。偏癱嚴重者,防止患肢受壓而發生變形。語言不利者,宜加強語言訓練。長期臥床者,保護局部皮膚,防止發生褥瘡。【預防調護】2021/4/2640概念：中風多見于四十歲以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。病因：病因以情志過極,內傷積損,飲食不節,勞欲過度為主。誘發因素主要為煩勞、惱怒、醉飽無常、氣候變化等。病位在腦,涉及肝心脾腎。病理基礎為肝腎陰虛,病理因素為（肝）風、痰、火和血瘀。【結語】2021/4/2641病機主要為陰陽失調,氣血逆亂,上沖于腦。輕者中經絡,重者中臟中腑。中臟又有閉脫之分,閉證邪勢盛,多見痰火內閉;脫證正氣虛,可致陰竭陽亡。治療：中經絡的治療,一般宜平肝熄風,化痰通絡。中腑宜通腑泄熱。中臟之閉證治宜熄風清火,豁痰開竅;脫證治宜救陰回陽固脫。恢復階段以經絡病變為主,應配合針灸治療,使直接作用于經絡,同時加強功能鍛煉,促進恢復。臨床有少數中經絡患者,突然半身不遂,口眼歪斜,并見惡寒發熱,骨節酸痛,肢體拘急,舌苔薄白等癥,屬絡脈空虛,風邪侵襲所致;或原系陰虛陽充,痰濕內盛之體,復加外感風邪而發病。治以祛風通絡,佐以扶正。

2021/4/26421.鑒別出血與缺血,掌握其預后。

腦出血急性期

,絕大多數表現為中臟的風陽痰火閉證,或中腑之腑實瘀熱證,有的可表現為脫象。中經絡的重證,多為腦梗塞、腦血管痙攣，如見風陽痰火證,雖然神志清楚,仍應防其病情惡化,臨證時須嚴密觀察。【臨證要點】2021/4/26432.正確使用通下之法。中腑因瘀熱內阻,腑氣不通,邪熱上擾,神機失用,應及時使用通腑泄熱之法,有助于邪從下泄。中臟陽閉證,風陽痰火熾盛,內閉神機,有時因邪熱搏結,亦可出現腹滿,便秘,小溲不通,苔黃膩,脈弦實有力,亦應配入通下之法,使大便暢通,痰熱下泄,則神識可清,危象可解。但正虛明顯,元氣欲脫者忌用。2021/4/26443.出血性中風可配涼血化瘀法。腦出血或蛛網膜下腔出血,可參照血證有關內容。其出血的機理多有瘀熱搏結,絡傷血溢,臨床有時可見面唇青紫

,舌絡或紫黯,可配合涼血化瘀止血法,以犀角地黃湯為基礎方治療,以行瘀熱,有助止血,但應注意活血而不破血、動血。2021/4/26454.中風后遺癥口眼喎斜的治法。中風后遺,口眼喎斜多由風痰阻于絡道所致,治宜祛風、除痰、通絡，方用牽正散。方中白附子祛風、化痰、通絡；僵蠶、全蝎熄風、化痰、鎮痙。本方用散劑吞服較湯劑為佳。口眼潤動者加天麻、鉤藤、石決明以平肝熄風；山萸肉、枸杞子補腎益精；麥冬、石斛養陰生津；當歸、雞血藤養血和絡。2021/4/26

鐘某，男,68歲，有高血壓病史十余年，近年來常感頭暈。昨晚因事與人爭吵后，突然仆倒，不知人事，面色潮紅、口眼歪斜、牙關緊閉、呼吸氣粗、口臭身熱、躁動不安、兩手握固、大便七天未解，右側肢體偏癱，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數。請回答：診斷：辯證：治法：方藥：

病案462021/4/2647思考題1、名詞解釋：中風、中經絡、中臟腑、閉證、陰閉、陽閉、脫證、口僻？2、中風的病因病機概要？3、中風與厥證、痙證、痿證、癇證區別？4、中風的治療原則有哪些？2021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:08:1017: