醫療質量安全管理與監控2021/4/261一、醫療質量安全管理的重要性它是醫院管理永恒的主題質量就是醫院的生命醫療質量是醫療安全的保證2021/4/262二、醫療質量安全管理的責任我院實行院、科兩級質量管理責任體系院長是醫院質量管理第一責任人。科室主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人管理職責。全員質量，人人參與。2021/4/263三、健全科室質量與安全管理組織

●成立科室醫療質量與安全管理小組組長：主任副組長：副主任、護士長成員：醫師（主治醫師以上）若干名

要明確分工，明確責任。2021/4/264四、醫療質量安全管理工作步驟㈠制定科室質量管理工作計劃與實施方案

1、管理總目標

2、監控指標：科室要根據醫院的要求，結合本科室的實際情況和重點來制定監控指標。2021/4/265監控指標分類醫療質量安全監控指標是以過程（核心）質量指標與結果質量指標并重的模式展現，分以下五個方面：住院患者醫療質量與安全監控指標單病種（特定病種）質量監控指標重癥醫學質量監控指標合理使用抗菌藥物監控指標醫院感染控制監測指標2021/4/266住院患者醫療質量與安全監控指標

●住院重點疾病總例數●死亡例數●2周與1月內再住院率（15日內再住院率、31日再住院率）●平均住院日●平均住院費用2021/4/267住院患者醫療質量與安全監控指標住院重點手術：●總例數●死亡例數

●術后非預期再手術住院例數（術后非預期再手術住院率）●手術并發癥●麻醉非預期相關事件例數●平均住院日●平均住院費用2021/4/268單病種質量監控指標●入出院診斷符合率●治愈好轉率●死亡率●平均住院日●平均住院費用等●臨床路徑病種列入單病種質控：可另加設入組率、退出率、平均檢查費用、平均用藥費用等。2021/4/269重癥醫學質量監控指標●非預期24∕48小時重返重癥醫學科率●呼吸機相關肺炎預防率●呼吸機相關肺炎發病率●中心靜脈置管相關血流感染發生率●留置導尿管相關泌尿系感染發病率●重癥患者死亡率●重癥患者壓瘡發生率●人工氣道脫出例數（率）2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3合理用藥監控指標●住院患者抗菌藥物使用率●門診患者抗菌藥物處方比例●抗菌藥物使用強度●住院患者微生物檢驗樣本送檢率●一類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例●住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制，一類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間控制●藥費收入占醫療總收入比重（率）等2021/4/2612醫院感染控制質量監控指標●呼吸機相關肺炎發病率（‰）●留置導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）●血管導管相關血流感染率（‰）●不同感染風險指數手術部位感染發病率（%）等。

2021/4/2613其他監控指標●工作量指標：門診人次、出院例數、手術例數等。●工作效率指標：出院者平均住院日、床位使用率、床位周轉次數等。●病歷書寫質量指標：甲級率、無丙級病歷等。●預約診療服務指標：門診預約率、出院患者復診預約率等。2021/4/2614㈡組織培訓科室全員培訓，人人知曉，人人參與。培訓內容：

1、質量管理計劃與實施方案

2、醫療核心制度

3、工作流程

4、技術規范等2021/4/2615㈢組織實施依據質量管理計劃與方案，必須抓住以下要素

1、做什么

2、誰去做

3、怎么做

4、完成時間

5、目標（指標）做好各項工作記錄2021/4/2616㈣檢查預先確定檢查方法如隨機抽查或預先確定檢查重點部位、訪談法等。使用的管理技術（工具）記錄檢查工作活動過程檢查發現了什么問題，尤其是主要問題（前3個問題是什么）。2021/4/2617（五）持續改進針對存在問題，制定整改措施落實整改措施追蹤評價管理效果2021/4/2618五、質量管理（監控）方法介紹幾種常用的質量管理方法持續改進質量管理●運用PDCA方法●追蹤檢查方法●排列圖方法●因果圖（魚骨圖）方法2021/4/2619㈠PDCA方法●計劃●組織實施●檢查●改進通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。2021/4/2620PDCA循環。2021/4/2621某醫院醫療差錯事故記錄表事故原因例數頻率（%）累計頻率（%）手術方面2638.238.2搶救方面2333.872護理方面811.883.8診斷方面710.394.1治療實施方面45.9100合計68㈡排列圖方法2021/4/262210080604020手術搶救護理診斷治療頻數100%60%20%因素ABC2623874㈡排列圖（又稱主次圖、巴列特圖）2021/4/2623缺乏物質條件技術水平低技術人員未經審查缺乏基本訓練盲目增設醫療網點，力量分散目無章法人員不配套組織管理不嚴手術方面的醫療差錯無章可循有章不循違章不糾手術方面醫療差錯事故多因果分析圖㈢因果圖（魚骨圖）2021/4/2624它是應用數理統計方法對事物、問題進行分析排隊，抓主要矛盾的一種定量分析技術。是一種簡單明了的質量管理的有效工具。

排列圖應用2021/4/26251、對數據進行分類：根據問題的表現結果、產生的原因、或按問題的性質分。2、按分類項目統計頻數，計算頻率和累計頻率，并列表示之。3、以分類項目為橫坐標，項目頻率為縱坐標，按頻率由大到小的順序作直條圖。排列圖的制作步驟2021/4/2626排列圖的制作步驟4、將累計頻率在各對應直條的右上方描點，并連成折線，稱其為巴氏曲線。5、記載排列圖標題及數據簡歷。如上圖為某醫院某年醫療差錯事故記錄，用排列圖分析事故的主要原因。2021/4/2627

●通常把累計百分率80%左右項目稱為關鍵因素，記為A類；累計百分率90%左右項目稱為一般因素，記為B類；其次為次要因素，記為C類。通常A類不超過3項，否則失去了找主要矛盾的意義。●排列圖有一定的時間性，經采取整改措施后，問題主要方面會發生變化，故過一段時間要重新統計數據，作新的排列圖，分析新的矛盾，持續采取相應的改進措施。排列圖的應用2021/4/2628因果圖的應用●一個問題的發生是多種原因所致，因果圖包括結果（問題）和原因兩部分。根據問題產生原因主次及相互關系，把諸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示出來，以便立即抓住解決問題的關鍵。2021/4/2629因果圖的作圖步驟1、明確目的，認真分析研究對象。結果（問題）必須提得具體，否則因果關系不易明確。2、組織科室員工開調研會，盡量把所有原因都找出來。3、作出主干，標明分析的問題，并取影響結果的主要原因作為大枝，然后對大枝進行分類，通過對原因進一步分析畫出中枝和小枝，直到可采取改進措施或可想見的原因為止。2021/4/2630因果圖的作圖步驟4、檢查原因是否有遺漏，如有應補充。5、對特別重要原因應以標記，以示重點，并采取措施。如有可能，作因果圖時應盡量進行定量分析，每個原因對結果產生多大影響，最好有數量表示，以核對原因主次與真偽。排列圖與因果圖經常交替使用。2021/4/2631醫療質量管理存在問題★質控效果不理想

多次檢查分析發現有些問題屢查屢犯；一些問題是源頭整改不力；一些問題是質控人員落實整改措施有難度，致檢查效果不理想。2021/4/2632結束語★醫療質量是醫院的生命，院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵，“質量認識決定質量水平”，認識決定一切。2021/4/2633結束語

請你記住：“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導向”。

-----出自一位以打醫療官司著稱的大律師2021/4/2634謝謝！2021/4/26359、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26369、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26379、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/