猝死與心肺腦復蘇

12021/7/9目錄一、猝死簡述二、CPR發展簡史三、2010版更改綜述1、基礎CPR（BLS）2、高級生命支持（ALS）3、腦復蘇22021/7/9猝死概念猝死也稱急性死亡。WHO將其定義為急性癥狀發生后即刻或者24小時內發生意外死亡；實為心跳驟停。特點是死亡急驟，出人意料地自然死亡或非暴力死亡。導致猝死的疾病譜：意外傷害、循環系統、神經系統、其他原因、呼吸系統等。Cecil內科學第十六版則規定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內，心搏突然停止，即應視為心跳驟停(猝死）。32021/7/9猝死的常見原因各種急性心臟疾患急性肺栓塞所有自然發生的猝死中，心臟性猝死占88%在日常工作、生活中的各種意外：意外傷害溺水電擊氣管異物42021/7/9猝死時而發生猝死時而發生在身邊52021/7/9現代心肺復蘇發展歷程一心肺復蘇（cardiacpulmonaryresuscitationCPR）是指針對心跳呼吸驟停采取的搶救措施。隨著復蘇技術的進步，許多患者往往能夠恢復自主呼吸和循環，但是長時間心搏驟停后導致的缺血缺氧性腦病卻成為影響預后的嚴重障礙。故有心肺腦復蘇（cardiacpulmonarycerebralresuscitationCPCR）的提出，旨在強調腦保護和腦復蘇的重要性。多數文獻中CPR和CPCR是通用的。62021/7/9現代心肺復蘇發展歷程二現代CPR在上世紀50-60年代期間逐步形成；1956年，Zoll首次成功應用體外電除顫技術；1960年，PeterSafar發明口對口人工呼吸的方法；1960年，公布胸外按壓對恢復心臟驟停的循環是有效的方法；上世紀六十年代末期，人工呼吸+胸外按壓；四大基本技術成形：口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、體表電除顫和腎上腺素等藥物的應用。72021/7/9現代心肺復蘇發展歷程三1974年，美國心臟學會（AHA）開始制定心肺復蘇指南；1980、1986、1992、2000、2005、2010年10月多次修訂再版國際復蘇聯絡委員會（ILCOR）于2000年頒布了第一部國際性復蘇指南《國際心肺復蘇和心血管急救指南2000》。于2005年底就復蘇指南的修訂達成國際性協調意見；2010年重新修訂。82021/7/9時間就是生命復蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關：

心搏驟停后CPR開始的時間與CPR成功率

1分鐘內（白金時間）

＞90％

4分鐘內（黃金時間）

60％

6分鐘內（白銀時間）

40％

8分鐘內（白布單時間）20％（被救成功者已經腦死亡）

10分鐘內0

92021/7/9基礎生命支持盡早

求救120盡早

CPR盡早

電除顫有效的

高級生命支持心臟驟停后綜合治療更改1：成人生存鏈102021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:49:0216:49:0216:492/3/20234:49:02PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:49:0216:49Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:49:0216:49:0216:49Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:49:0216:49:02February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:49:02下午16:49:022月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:49下午2月-2316:49February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:49:0216:49:0203February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:49:02下午4:49下午16:49:022月-23112021/7/9更改2：心肺復蘇1)按壓頻率至少（

atleast

）100次/分（≥

）2)成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）；保證每次按壓后胸部完全回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷。3)避免（施救者）過度通氣（施救者平靜呼吸后吹氣、每次吹氣1秒以上）122021/7/9更改3：CPR順序由A-B-C改為C-A-B

C胸外按壓compressions

↓A開放氣道Airway

↓B人工呼吸Breathing

心肺復蘇操作從胸外按壓開始胸外按壓優先于通氣緊急救人應先“動手”后“動口”啟示132021/7/9將“A-B-C”改為“C-A-B”的理由1、大多數心臟驟停發生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關鍵起始措施是胸外心臟按壓或及早除顫而非人工呼吸。2、“A-B-C”程序中，胸部按壓往往被延遲，因為目擊者要開放氣道，給予口對口人工呼吸或應用屏障器具或其他通氣裝備。改為C-A-B，則胸部按壓可迅速開始。3、首先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。4、施救者對發生心臟驟停最可能的原因制定復蘇救治程序是合情合理的。142021/7/9口對口通氣情況調查1、大多數院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

OrnatoJPetal19902、45%醫生和80%護士不愿對陌生人作口對口通氣。

BrennerBEetal19933、85%其他人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

LockeCJetal1995152021/7/9單人成人心肺復蘇流程1235判斷有無反應無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）

啟動急救系統判斷脈搏4開始心肺復蘇5個循環（2min）后評估（評估時間≤10s）162021/7/9心跳呼吸驟停的臨床判斷㈠心跳呼吸驟停臨床表現

1、心音及大動脈搏動消失；2、突然意識喪失；3、嘆息樣換氣或呼吸停止；4、瞳孔散大；5、紫紺；6、血壓測不出等

㈡臨床判定心跳驟停——突然意識喪失+大動脈搏動消失呼吸驟停——突然意識喪失+呼吸停止172021/7/9

1）評估意識

輕拍雙肩呼喚（對被救者雙耳）：先生(小姐)你怎么啦？要求5－10秒完成。重點是看反應、看呼吸。無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）者視為心跳驟停。182021/7/92）

呼救快打120、拿除顫器地址、標志、聯系電話12192021/7/93）胸外按壓按壓位置兩乳頭連線中點胸部中央摘自BLSforHealthcareProviders-AHA202021/7/9施救者以掌根按壓212021/7/9按壓的方法按壓手勢雙手互扣手指上翹借以掌根接觸胸骨按壓深度5厘米摘自BLSforHealthcareProviders-AHA222021/7/9CPR的方式按壓姿勢：

肩、肘、腕成一直線身體微向前傾。摘自BLSforHealthcareProviders-AHA容易出現的錯誤是施救者肩、肘腕不垂直于被救者胸壁按壓部位。232021/7/9心肺復蘇—BLS（C-胸部按壓方法）

急、準、穩、快、全按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節伸直，以髖關節為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。242021/7/9錯誤的手法252021/7/9按壓要求按壓頻率速率：至少每分鐘100次口訣：01、02、03…….

….25,26,27,28,29,30按壓深度至少5cm胸泵學說：心泵60mmHg肺泵：低潮氣量！？心泵學說262021/7/9胸外按壓注意事項1、部位要準確：

部位太低：可能損傷腹部臟器或引起胃內容物反流；

部位太高：可傷及大血管；

部位不在中線：則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發癥。2、按壓力量要均勻適度。3、按壓姿勢要正確。注意肘關節伸直，雙肩位于雙手的正上方，手指不應加壓于病人胸部，在按壓間隙的放松期，操作者不加任何壓力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。4、病人頭部應適當放低以避免按壓時嘔吐物反流誤吸至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響血流。272021/7/9心肺復蘇—BLS（A-開放氣道）

去除氣道內異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內異物。如無頸部創傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。282021/7/9開放氣道一仰頭—舉頦法（推舉下頜法）將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。292021/7/9圖1仰頭抬頦法

開

放

氣

道一302021/7/9開放氣道二：托頜法仰頭托頜：施救者的示指及其他手指置于下頜角后方，向上向前用力托起，并利用拇指輕輕向前推動頦部使口張開。效果肯定，但費力，有一定技術難度。對于懷疑有頭、頸部創傷患者，此法更安全，僅限有施救技術者使用。312021/7/9人工呼吸方式口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣管套管呼吸口對通氣防護裝置呼吸球囊面罩裝置通氣氣管內插管322021/7/9口對口人工呼吸如果被救者沒有足夠的呼吸，給予2次人工呼吸1.保持呼吸道通暢2.捏緊鼻子，包住口唇3.每次吹氣大于1秒4.使胸廓抬起332021/7/9口對口通氣工作原理空氣中氧含量為21%，正常人經過氣體交換肺臟吸收20%的氧氣，其余80%的氧氣按原樣排出，呼出氣中氧含量約為16%-18%左右，完全能滿足被救助者的需求。正常吹氣,500ml左右（無論單人或雙人操作，通氣量只需使胸廓隆起即可）,避免施救者頭暈。吹氣頻率為8～10次/分。342021/7/9容易犯的錯誤錯誤：施救人員給予人工吹氣前，往往深吸一口氣再用力吹氣。吹氣時未使被救者氣道處于暢通體位。正確：2010版指南已不再推薦深吸氣，正常（平靜）吸氣即可。吹氣時要保持被救者氣道處于完全暢通體位（這樣既避免了施救者頭暈、又避免了被救者胃脹氣）352021/7/9成人胸外按壓與通氣比例：按壓與吹氣比例：30：2362021/7/9按壓-通氣比例按壓-通氣比例單人：30：2

雙人：成人30：2

兒童和嬰兒15：2按壓5個周期或2分鐘后重新評判一旦完成氣管插管,2名施救者不再進行周期性CPR(即中斷胸部按壓進行通氣)。相反,按壓者應以100次/分以上的頻率持續胸部按壓,不需停頓進行通氣。372021/7/9強調每次按壓后讓胸部完全回彈按壓:心臟送出血液放放:血液回流心臟且氣體也隨之進出兩肺：胸泵學說維持腦部供血供氧382021/7/9除顫：非同步直流電除顫對一個室顫患者來說,能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發生到行首次電除顫治療的時間。除時間因素外，還要注意標準除顫器的使用，需選擇適當的能量，以能產生足夠穿過心肌的電流，而達到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心臟的損傷。成人體型與除顫所需能量間無明確關系，而經胸電阻抗的大小卻起著重要作用。392021/7/9心跳驟停的分型依據心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為：

1、室顫，大于90%。

2、電—機械分離。

3、心室停頓。搶救成功的決定因素：402021/7/9早期除顫的理由1、心跳驟停的最常見類型為室顫；2、治療室顫的最有效手段是電除顫；3、除顫的時機轉瞬即逝；4、室顫不予處理在數分鐘內就會轉為心室停頓或電—機械分離。時間每過一分鐘，轉復成功率將降低10%！412021/7/9自動體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自動分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動除顫AED操作程序：第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫422021/7/9AED操作第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發出提示并自動充電，后進行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會自動停止1分鐘，以便再進行CPR。因此，3次除顫后，應檢查患者的循環并進行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸。432021/7/9除顫能量除顫器所釋放的能量和電流應是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止室顫，能量和電流過高則會導致心肌損害。目前臨床上掌握在200-400焦耳之間。AHA推薦標準：Bing200JBang300JBoom360J442021/7/9高級生命支持(ALS)—復蘇藥物腎上腺素：最古老，最有效，應用最廣泛的一線復蘇藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復。

受體組織反應

α1心臟、平滑肌（胃腸道）收縮力↑

α2血管平滑肌收縮力↑

β1心臟收縮力↑

β2平滑肌（血管、支氣管）舒張↑452021/7/9胺碘酮新的心肺復蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。胺碘酮作用機制復雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。心肺復蘇時，在電除顫和使用腎上腺素后持續性VT或VF，建議使用胺碘酮。初始劑量為300mg溶于20—30ml生理鹽水或5%葡萄糖內靜注。對血流動力學不穩定的VT、有反復或頑固性VF及VT患者，可考慮適當增加劑量。如首次用藥300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續泵入6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。主要不良反應：低血壓和心動過緩，應嚴密觀察，必要時減慢給藥速度。

462021/7/9其他藥物多巴胺：去甲腎上腺素的化學前體，其作用與劑量有關。小劑量興奮β受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復蘇時主要用于自主心跳恢復后的血壓維持。劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續泵入，根據血壓變化，調節至最佳劑量。472021/7/9酸中毒與碳酸氫鈉一心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導致呼吸性酸中毒；如自主循環、呼吸不能迅速恢復，隨著時間的推移，組織酸性代謝產物堆積，發生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉一直作為心肺復蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內酸中毒。但現在的觀點認為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉反而可能引起不利反應。其原因主要為以下幾點：1、短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；

482021/7/9酸中毒與碳酸氫鈉二2、電解質平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內，誘發惡性心律失常，并產生高血鈉，增加血漿滲透壓；3、碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4、碳酸氫鈉在體內分解產生二氧化碳。適應癥：1、有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2；2、心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3、伴有嚴重的高鉀血癥。492021/7/9糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施1、迅速有效地胸外按壓，使二氧化碳能夠經彌散至肺部并呼出；及時有效的解除氣道梗阻，建立有效的通氣。2、在機械通氣時可適當過度換氣，以降低二氧化碳分壓；3、搶救10分鐘后如血氣分析示代謝性酸中毒存在，可適量使用碳酸氫鈉。502021/7/9高級生命支持(ALS)—機械通氣

1、機械通氣指征2、機械通氣模式3、參數設置4、撤機512021/7/9綜合有效的復蘇后管理開通冠狀動脈（STEMI:97.8%,NON—STEMI:64%)實施亞低溫治療（貫穿復蘇全程）優化組織灌注（是保證組織氧氣輸送、利用的基礎）522021/7/9腦組織血流特點腦組織占體重的2%，但是血、氧的需求量非常大：15%心輸出量20%氧耗量能量儲存能力低下正常情況下腦組織的血流情況為：

50ml/100g腦組織/分

—如體重70kg,則腦血流情況為：

2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min532021/7/9腦組織能量代謝特點心跳驟停后，腦細胞損傷的進程主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環中斷：10秒----腦氧儲備耗盡20-30秒----腦電活動消失4分鐘----腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘----腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘----腦神經元發生不可逆的病理改變6小時----腦組織均勻性地溶解全身就大腦對缺血缺氧的耐受性最差，僅4—6min。542021/7/9腦復蘇措施心跳驟停后必須盡快進行標準有效的心肺復蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩定，此乃腦復蘇的前提和基礎。降低機體基礎代謝率及腦組織氧耗：鎮靜、肌松、亞低溫、機械通氣等增加氧供：高壓氧防止再灌注損傷鈣離子拮抗劑氧自由基清除劑其他藥物如脫水降顱壓、神經營養全身支持552021/7/9總結：一、胸外按壓部位：乳頭連線中點姿勢：肩、肘、腕關節垂直胸壁速率：至少100次/分鐘，用力按、快速按深度：成人5cm以上，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）每次按壓后讓胸部完全回彈盡量減少胸外按壓中斷（10秒內）雙人心肺復蘇每5個周期或2分鐘交換位置（職責），交換應在10秒鐘內完成562021/7/9四、CPR標準用藥室顫：腎上腺素1mg,iv,每3~5分鐘重復一次或血管加壓素40iu，單次用藥

＋胺碘酮300mg,iv,每3~5分鐘重復150mg

或利多卡因50~100mg,每3~5分鐘重復一次。心室停頓與電—機械分離：腎上腺素1mg,iv,每3~5分鐘重復一次

＋阿托品1mg,iv,每3~5分鐘重復一次572021/7/9真正救命