甲狀腺疾病2021/4/261甲狀腺解剖生理概要1、內分泌腺體兩側葉、峽部（錐體葉）、兩層被膜（固有，外科）內外被膜之間：甲狀旁腺、喉返神經、結締組織2、血供豐富3、淋巴回流頸部淋巴結分區Ⅰ~Ⅶ區動脈靜脈頸外A→甲狀腺上A鎖骨下A→甲狀腺下A無名A、主動脈弓→甲狀腺最下A（少）甲狀腺上V→頸內V甲狀腺中V→頸內V甲狀腺下V→無名V2021/4/2622021/4/263甲狀腺解剖生理概要4、毗鄰結構

神經：喉返N→聲帶運動喉上N→內支：喉部粘膜感覺外支：環甲肌，聲帶緊張甲狀旁腺：腺葉背面，數目不定，多為4個5、生理功能：甲狀腺素

2021/4/2642021/4/265單純性甲狀腺腫SIMPLEGOITER2021/4/262013-11-066單純性甲狀腺腫SimpleGoiter1、病因及發病機理①甲狀腺素原料（碘）缺乏----地方性缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、腫大→彌漫性甲狀腺腫→結節性甲狀腺腫（→自主功能形成→繼發性甲亢）（→癌變）②甲狀腺素需要量增高----生理性

T3、T4需要量相對↑→TSH↑

③甲狀腺素合成和分泌障礙2021/4/267單純性甲狀腺腫SimpleGoiter2、臨床表現①甲狀腺腫大：彌漫性、結節性②壓迫癥狀：

氣管→氣促、呼吸困難、氣管軟骨軟化食管→吞咽困難喉返神經→聲音嘶啞胸骨后甲狀腺腫→可壓迫頸部大V→頸部V回流障礙→面部腫脹、淺表V怒張③繼發甲亢④惡變2021/4/268單純性甲狀腺腫SimpleGoiter3、診斷①高原地區、缺碘②查體：甲狀腺腫大、甲狀腺結節③輔助檢查：超聲核素顯像放射線細針穿刺（FNAC）

2021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2612單純性甲狀腺腫SimpleGoiter超聲診斷：

甲狀腺體積↑甲狀腺結節（囊性．實質性、混合性多發結節）超聲診斷結節時特別是合并鈣化者應特別留意有如下超聲改變，考慮惡性可能性大（選自《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》）：①實性低回聲結節②結節內血供豐富（TSH正常的情況下）③結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結圓形、邊界不清、回聲不均、鈣化、囊性變等2021/4/2613單純性甲狀腺腫SimpleGoiter甲狀腺結節細針穿刺活檢（FNAB）：如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB（選自《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》）①超聲提示結節有惡性征象②伴頸部淋巴結超聲影像異常③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史⑤18F-FDGPET顯像陽性⑥伴血清降鈣素水平異常升高2021/4/2614單純性甲狀腺腫SimpleGoiter4、治療原則：①青春發育期或妊娠期生理性甲狀腺腫可以不用藥物治療，多食含碘豐富的食品如：海帶、紫菜等海產品。②20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫不通過手術治療，可給予小劑量甲狀腺素抑制垂體前葉TSH的分泌，緩解甲狀腺增生和腫大，優甲樂50ug一次／日口服，３個月－６個月為一個療程。③有以下情況應及時手術治療（１）壓迫氣管．食管和喉返神經引起臨床癥狀者．（２）胸骨后甲狀腺腫（３）巨大甲狀腺影響生活和工作者（４）結節性甲狀腺腫繼發有功能亢進者（５）結節性甲狀腺疑有惡變2021/4/2615甲狀腺功能亢進的外科治療HYPERTHYROIDISM2021/4/2616甲狀腺功能亢進的外科治療1、概述：甲亢：有各種原因引起循環中甲狀腺素異常增多而出現的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱，分為：①原發性甲亢：甲狀腺腫大同時合并甲亢，可有突眼②繼發性甲亢：現有原發病，后出現甲亢，無突眼③高功能腺瘤：自主性高功能結節，無突眼2021/4/2617甲狀腺功能亢進的外科治療2、臨床表現①甲狀腺腫②高代謝癥候群：煩躁易怒，失眠，雙手顫動，怕熱多汗，食欲亢進反而消瘦，心悸，脈快有力，脈壓差增大，內分泌功能失調2021/4/26182021/4/2619甲狀腺功能亢進的外科治療3、診斷①基礎代謝率測定：根據脈壓和脈率（完全安靜、空腹）

計算公式：BMR＝（脈率＋脈壓）－111

意義：正常±10%，輕度甲亢+20%~+30%，中度甲亢+30%~+60%，重度甲亢+60%以上②甲狀腺攝131碘率的測定：正常：24小時內攝取人體總131碘量30%-40%,甲亢：２小時內>甲狀腺攝取總量的25%24小時>總量50％，且吸131I高峰提前出現③血清Ｔ3、T4的測定↑2021/4/2620甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術指征：●繼發性甲亢和高功能腺瘤●中度以上原發性甲亢●腺體較大的甲亢伴有壓迫癥狀及胸骨后甲狀腺腫●抗甲狀腺藥物或131碘治療復發者●妊娠早中期的甲亢病人具有上述指征者，應考慮手術治療，并可以不終止妊娠手術禁忌：●青少年甲亢●癥狀輕●老年人或有嚴重器質性疾病患者2021/4/2621甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療術前準備●一般準備：鎮靜劑、心得安、洋地黃●術前檢查：

頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位心電圖喉鏡檢查，了解聲帶功能測定BMR●藥物準備：降低BMR

先用抗甲狀腺藥物控制甲亢，后改服2w碘劑先用碘劑控制控制甲亢2w，若無效則加用抗甲狀腺藥物單用普萘洛爾或聯合碘劑甲亢癥狀基本控制：情緒穩定、睡眠良好、體重增加、脈率<90，BMR<+20%注：碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，不能抑制合成，只適用于術前準備2021/4/2622甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術并發癥①術后呼吸困難和窒息●原因：-血腫壓迫-喉頭水腫-氣管塌陷-雙側喉返神經損傷●臨床表現：呼吸困難、頸部腫脹、切口滲血●處理：敞開切口，清除血腫，嚴密止血，氣管插管、氣管切開2021/4/2623甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術并發癥②喉返神經損傷（0.5%）原因：-切斷、縫扎、挫夾、牽拉-血腫壓迫-瘢痕牽拉易損部位：下極處、下A交叉處、入喉處臨床表現：-單側：聲嘶-雙側：呼吸困難、窒息2021/4/2624甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術并發癥③喉上神經損傷原因：-處理上血管時未緊貼上極-大束結扎臨床表現：外支-環甲肌癱瘓→聲帶松弛、音調降低內支-喉粘膜感覺喪失→飲水嗆咳2021/4/2625甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術并發癥④甲狀旁腺功能減退原因：-誤切-血供破壞臨床表現：-術后1~3天出現口面部或手足部麻木感，嚴重者可出現手足抽搐，2~3w后代償-血鈣↓<2.0mmol/L處理：補鈣、VitD3、雙氫速甾醇、異體抑制預防：檢查腺體背面、自體移植2021/4/2626甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術并發癥⑤甲狀腺危象是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發性腎上腺素能興奮現象原因：-術前準備不足-手術應激臨床表現：高熱（>39℃）、脈速（>120次/分）、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉、重者休克治療：-一般治療：鎮靜、降溫、吸氧、補充能量、維持內環境平衡-碘劑-腎上腺素能阻滯劑：利血平、心得安-糖皮質激素預防：充分術前準備+輕柔手術操作2021/4/2627甲狀腺炎THYROIDITIS2021/4/262013-11-0628亞急性甲狀腺炎SubacuteThyroiditis1、病因：病毒感染常見2、臨床表現：-甲狀腺突發腫脹、疼痛，可伴吞咽困難-常先始于一側腺體-發熱、血沉增快-病程3個月：甲亢→甲功正常→甲減→甲功恢復2021/4/2629亞急性甲狀腺炎SubacuteThyroiditis3、診斷：-1~2w前有上感史-病后1w內，BMR↑、T3T4↑、攝131I率↓（分離現象）-伴隨癥狀：疼痛、吞咽困難4、治療：-潑尼松1~2個月-甲狀腺素2021/4/2630慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎1、病因：自身免疫病，甲狀腺功能減退最常見原因2、臨床表現：-無痛性甲狀腺腫：彌漫、對稱、質硬。后期纖維化可形成結節-甲減：早期可短暫甲亢，后期甲減-可有壓迫癥狀2021/4/2631慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎3、診斷：-無痛性甲狀腺腫-BMR↓、攝131I率↓-自身抗體陽性：TPOAb↑↑、TgAb↑↑4、治療：-甲狀腺素-手術：壓迫癥狀、懷疑惡變2021/4/2632甲狀腺癌(thyroidcancer)

占全身惡性腫瘤的1%，女性好發。有上升趨勢

下列情況應懷疑癌的可能：

A非流行地區14歲以下兒童甲狀腺結節。

B成年男性甲狀腺單發結節。

C既往有頸部X-Ray接觸史，甲狀腺出現結節者。

D同位素掃描為冷結節：10%為惡性。

2021/4/2633病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。臨床表現無痛性腫塊、增長迅速、結節堅硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結腫大。侵犯頸部結構的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。2021/4/2634診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。2021/4/2635預防早期治療甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer)治療甲狀腺手術：手術范圍有爭議

同側腺體切除+峽部切除+對側次全切除或甲狀腺全切除術<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結清掃：如有頸淋巴結腫大，清除患側頸淋巴結（改良性頸清掃術）2021/4/2636分化型甲狀腺癌治療同位素治療：131I

包括甲狀腺清掃和轉移癌治療TSH抑制治療（內分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。2021/4/2637髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術切除或同時進行頸淋巴結清掃未分化癌治療一般不用手術治療外照射治療化療2021/4/2638預后10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌平均3-6個月，1年存活率5-15%髓樣癌預后不如分化型甲狀腺癌，但是比未分化癌好。預后因素：年齡和是否轉移是重要因素，女40歲、男60歲以上預后差2021/4/2639

原發性甲狀旁腺功能亢進腺瘤增生腺癌

臨床表現：

無癥狀型僅有骨質疏松等非特異性癥狀

癥狀型：I型最多見，以骨病為主，也稱為骨型II型以腎結石為主，也稱為腎型III型兼有上述兩型特點

其他癥狀：消化性潰瘍、腹痛、神經精神癥狀、虛弱及關節痛。2021/4/2640謝謝THANKS歡迎來吉大二院甲狀腺外科實習！2021/4/262013-11-0641練習一下甲狀腺大部切除術后48小時內，需注意最危急的并發癥為：A、喉上神經內側支損傷B、喉返神經單側損傷C、呼吸困難和窒息D、甲狀腺危象E、手足抽搐2021/4/2642答案：C2021/4/2643練習一下患者，女，45歲，近1年來盜汗、心悸、易怒、食量增加。檢查：突眼，心率110次/分，血壓126/84mmHg，甲狀腺彌漫性Ⅲ度腫大，心率齊、無雜音，舉手顫動。查血T3、T4高于正常值。診斷：原發性甲亢。經抗甲狀腺藥物治療后復發，擬行甲狀腺雙側次全切除術。1、若用丙硫氧嘧啶+碘劑作術前準備，未達手術要求的表現是：A、心率90~100次/分B、血T3、T4值正常C、甲亢癥狀緩解D、甲狀腺縮小變硬E、基礎代謝率小于20%2021/4/2644答案：A2021/4/26452、該患者手術后最危急的并發癥是：A、手術區出血壓迫氣管B、雙側喉上神經損傷C、一側喉返神經損傷D、甲狀腺危象E、手術切口化膿性感染2021/4/2646答案：A2021/4/26479、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03Feb