小兒藥證直訣》診療學術思想探析【摘要】錢乙在診斷兒科疾病進程中四診合參，首重望診，提出面上診和目上診。他繼承前人臟腑辨證理論，結合小兒生理病理特點，初創兒科五臟辨證綱領，并創建五臟補瀉諸方;在遣藥制方中靈活運用，善化古方，創制新方。【關鍵詞】錢乙;兒科;學術思想錢乙，字仲陽，北宋山東鄆州（今東平）人，是齊魯聞名醫家之一，其所傳《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）是我國現存最先的兒科專著，全書共分3卷，上卷論脈證論治，中卷載醫案23例，下卷載諸方藥，其學術思想對中醫兒科學的進展作出了卓越奉獻，現對本書的診療思想探析如下。1診斷錢乙歸納出兒科病證六種常見脈象“脈亂，不治。氣不和，弦急。傷食，沉緩。虛驚，促急。風浮，冷沉細”（《直訣?小兒脈法》）。可是由于患兒“多未能言、言不足信”“脈微難見”，因此在診斷方面錢氏把“必資外證”列為四診之首，在望診上重視面上診和目內診。在望面色中指出“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎。赤者，熱也，隨證治之”（《直訣?面上證》）。其五色應五臟的色診規律沿襲至今。如赤者主熱，白者主寒、主虛，青者屬肝熱或驚風，黃色屬濕熱或脾虛瀉利，黑色屬腎虛或寒痛。在望目中提出“赤者，心熱。淡紅者，心虛熱。青者，肝熱。黃者，脾熱。無精光者，腎虛”（《直訣?目內證》），“吐瀉昏睡露晴者，胃虛熱。吐瀉昏睡不露晴者,胃實熱”（《直訣?雜病證》）。另外錢氏還注意望吐瀉物診斷疾病，如“吐乳，瀉黃，傷熱乳也。吐乳，瀉青，傷冷乳也”（《直訣?吐乳》），“吐瀉乳不化，傷食也”，“吐沫及痰，或白、綠水，皆胃虛冷”，“吐稠涎及血，皆肺熱，久那么虛”，“瀉黃、紅、赤、黑皆熱，赤亦毒”，“瀉青白，谷不化，胃冷”（《直訣?雜病證》），從而判定內臟之寒熱虛實。2辨證錢氏在繼《內經》《難經》《金匱要略》《千金方》等臟腑辨證基礎上，初創兒科五臟辨證綱領，說明“五臟所主”，以令人知其常，立“五臟病”，而令人知其變。“心主驚。實那么叫哭發燒，飲水而搖;虛那么臥而悸動不安。肝主風。實那么目直，大叫，呵欠，項急，頓悶;虛那么咬牙，多欠氣。脾主困。實那么困睡，身熱，飲水;虛那么吐瀉，生風。肺主喘。實那么悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者;虛那么哽氣，長出氣。腎主虛，無實也”（《直訣?五臟所主》）。用風、驚、困、喘、虛來歸納肝、心、脾、肺、腎要緊證候特點，用虛實寒熱來判定臟腑的病理轉變。錢氏在以“五臟為綱”的辨證理論指導下，臨證時亦從五臟分證著手，如小兒諸疳，“肝疳，白膜遮睛。心疳，面黃頰赤，身壯熱。脾疳，體黃腹大，食泥土。腎疳，極瘦，身有疥瘡。肺疳，氣喘，口鼻生瘡”（《直訣?諸疳》）。同時將五臟配五行之間的生克制化聯系起來討論，他指出“肝臟病見秋，木旺，肝強勝肺也，宜補肺瀉肝。肺病見春，金旺，肺勝肝，當瀉肺。心病見冬，火旺，心強勝腎，當補腎治心。腎病見夏，水勝火，腎勝心也，當治腎”（《直訣?五臟相勝輕重》）。在后世的兒科學家中，受錢氏學術思想阻礙最大的當數明代兒科學家萬全。萬氏在錢乙五臟辨證論的基礎上提出小兒五臟“肝常有余，脾常不足，腎常虛”、“心常有余，肺常不足”。 3醫治錢氏以為小兒的生理特點是“肌骨嫩怯”“臟腑柔弱”“五臟六腑成而未全、全而未壯”。其病理特點是“易虛易實，易寒易熱”。在醫治上依照生理病理特點分辨寒熱虛實，提倡以“柔潤”為原那么，力戒妄攻誤下和蠻補。醫治原那么上，錢氏以五臟辨證為依據，提出治五臟病要“視病之新久虛實，虛那么補母，實那么瀉子”，并創建了五臟補瀉諸方。如治心熱用導赤散，心有效瀉心湯，心虛用安神丸，肺盛喘嗽用瀉白散，肺虛喘促用阿膠散，肝有效瀉青丸，腎虛失音、囟門不合用地黃丸等。錢乙擅長化裁古方，創制新方。如聞名的六味地黃丸，即是在崔氏八味丸方的基礎上，減去肉桂、附子之溫燥，存六味之柔潤，變溫陽之劑為養陰之方。方中三補三瀉，滋補而不留邪，降泄而不傷正，補中有瀉，寓瀉于補。該方歷代沿用，已為補益肝腎不足的首選方劑，并為后世提倡養陰起了必然的啟發作用。第二錢氏十分注重方隨證變的用方式度。如治小兒腹痛泄瀉，以古制香連丸為基礎方，加白附子名白附子香連丸，加肉豆蔻名豆蔻香連丸，加訶子肉名小香連丸，加沒石子、豆蔻仁、訶子肉名沒石子丸，各方寒熱通澀之性各有轉變，把純治熱痢之方變成散中有收，攻補兼施，寒熱并用之方。4預后錢氏不但擅長診斷，而且對疾病的預后能作出正確的判定。“大略瘡疹屬陽，出那么為順。故春夏病為順,秋冬病為逆”（《直訣?瘡疹候》），“順者易治，逆者難治”（《直訣?五臟相勝輕重》），“病重,面有五色不常;不澤者，死”（《直訣?雜病證》）等。《卷中?記嘗所治病二十三證》中記錄有“廣親宅七太尉，方七歲，潮熱數日，欲愈。錢謂其父二大王曰：七使潮熱方安，八使預防驚搐……錢曰：八使過來日午間，即無苦也。第二天午前，果作急搐”。“東都藥鋪杜氏，有子五歲，自^一月病嗽，至三月未止……錢曰：此病必死，不可治也。何者?肝大旺而肺虛絕，肺病不得其時而肝勝之。今三瀉肝而肝病不退，三補肺而肺證猶虛，此不久生，故言死也。此癥病于秋者，十救三四;春夏者，十難救一。果大喘而死。”從錢氏以后，中醫兒科已成為一門具有獨立理論系統的學科，后世給予了《小兒藥證直訣》極高的評判。《四庫全書目錄提要》云：“小兒經方，千古罕有，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之開山祖師，后人得其緒論，往往有回生之功”。錢乙的學術理論對后世有深遠阻礙，不僅推動了兒科學的進展，其所