血液透析室質量管理制度范文第一篇：血液透析室質量管理制度血液透析室質量管理制度(一)嚴格執行消毒隔離制度，醫護人員進入透析間須穿隔離服、戴口罩帽子、換室內鞋。外來人員進入透析中心應換鞋，經允許后方可進入透析間。(二)(三)(四)認真執行血液透析操作規程。患者透析期間醫護人員不得離開透析間。透析過程中嚴密觀察病情變化，每小時測血壓、脈搏、出水量，并詳細記錄，如病情變化隨時測量，并通知醫生。(五)(六)(七)定期檢查搶救車及藥品柜，過期物品及時更換。透析結束后擦拭機器，整理病床。患者接受透析前要進行肝功、肝炎系列、HIV及梅毒檢查，長期血液透析的患者要定期復查肝炎系列。(八)傳染性疾病的患者要專區、專機透析，使用一次性透析器、管路及穿刺針。(九)(十)所有的透析患者都使用一次性透析器、管路及穿刺針。每日紫外線循環風機消毒，定期做空氣培養，并做好記錄。(十一)每周大掃除一次，檢查消毒隔離。第二篇：血液透析室管理制度血液透析室管理一、血液透析室建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。二、血液透析室保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。（一）清潔區達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；（二）清潔區每日進行有效的空氣消毒；（三）每次透析結束更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。三、血液透析室建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。四、血液透析室設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。五、醫護人員和患者更衣區分開設置，根據實際情況建立醫護人員通道和患者通道。醫護人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。第1頁六、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。七、血液透析室建立透析液和透析用水質量監測制度。（一）透析用水每月進行1次細菌培養，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數不能超出200cfu/ml；（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu/ml；（三）透析液、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2EU/ml；（四）定期進行自行配置透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；（五）透析用水的化學污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次，結果應當符合規定。八、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現用現配。九、血液透析室建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。十、血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。第2頁十一、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。十二、血液透析室建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。十三、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。十四、血液透析室的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。第3頁第三篇：血液透析室質量管理制度目錄血液透析室質量管理制度目錄01血液透析室感染控制制度02血液透析室消毒隔離制度03透析液和透析用水質量監測制度04醫院感染及傳染病監測和報告制度05血液透析室設備設施使用及管理制度06一次性物品使用制度07透析器材不良事件監測與報告制度08血液透析室醫療廢物管理制度09血液透析室患者登記制度10血液透析室醫療文書管理制度11血液透析室接診制度血液透析室醫務人員職業安全和知識培訓管理制度13血液透析室管理制度14血液透析室置管室管理制度血液透析室水處理系統操作管理規定16透析液配制室管理規定17血液透析室儲存室管理制度18血液透析室危重病人透析管理制度19血液透析室崗位護士準入管理制度20血液透析室搶救物品管理制度21血液透析室安全用藥管理制度22病區環境安全管理制度23血液透析室患者門診隨訪制度24血液透析室透析病人質量控制制度25血液透析室知情同意規定26血液透析室接診制度血液透析室設備維護操作制度第四篇：血液透析室庫房管理制度血液透析室庫房管理制度1、庫房通風良好，安置空調，保持較低的室溫。2、庫房由專人管理。3、血液透析室應在清潔區設置儲藏消耗品、布類、文件的干庫房，物品應分類存放。4、血液透析室應在清潔區設置儲存透析液和生理鹽水的濕庫房。5、庫房應防火，防油，防水，防震，防盜。第五篇：血液透析室管理制度血透透析室管理制度第一節血透室消毒隔離制度第二節護理質量管理制度第三節醫院感染控制監測管理制度第四節血透設備保養維修清洗消毒管理制度第五節血液凈化患者登記及病案管理制度第六節患者健康教育制度第七節血透室交接班制度第八節工作人員健康檢查制度第九節工作人員學習培訓制度第十節陪客管理制度第十一節搶救物品管理制度第十二節血透室工作人員自身防護制度第十三節血透室安全管理差錯事故防范制度第十四節水處理間制度第十五節透析液配置室制度第十六節庫房管理制度第十七節一次性醫療衛生用品及消毒器材的管理制度第十八節不良事件報告處置制度第十九節血透室醫院感染管理及防控制度第二十節消毒隔離查對制度第二十一節血透患者常規實驗室檢查制度第二十二節HCV、HBV實驗室檢查制度,HCV、HBV陽性病人登記制度第二十三節家訪談話制度第二十四節透析患者接診制度第二十五節血透突發事件技術培訓第一節血透室消毒隔離制度1．血液透析室嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區。2．進入血透室必須嚴格遵守透析室各項規定，按規定通道出入并更換鞋子、帽子，進污染區必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區應脫去衣帽鞋并消毒雙手。3．接待參觀要限制人數，并事先取得聯系，嚴禁非本室人員擅自入內。4．工作人員必須嚴格執行無菌操作及各項操作規程和管理要求，工作嚴肅認真，一絲不茍。5．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應做好預消毒，再送洗衣房清洗。6．認真做好各環節的消毒工作和消毒效果質量檢測。（1）透析水的檢測與管理：按衛生部《消毒技術規范》，透析水每月做細菌培養1次，定時測定內毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細菌監測，符合要求方可使用，并有記錄。（2）血透析機的消毒與管理：每日透析結束，透析機必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養。（3）透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）透析器管路和穿刺針等血透醫用物品做到一次性使用。第二節護理質量管理制度1.護理部每月對血透室護理質量檢查。2.護士長根據每月檢查重點監控科內護理質量。3.科室質控小組每月根據檢查內容進行督查。4.每季度召開護理質量講評，護理安全會議，每月對當月護理質量檢查存在的問題進行分析整改。5．每月業務學習2次，定期對護理人員進行“三基”和專業技能培訓，每月召開公休座談會1次。第三節醫院感染控制監測管理制度1.嚴格執行醫院感染管理制度與程序。2.每月做好對室內環境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數的檢測，并做好登記。3.分管護士監督工作人員認真執行消毒隔離制度。4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛生和消毒隔離工作。5.新入院者、第一次透析者、外院轉入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。6.根據HCV,HBV陽性制度分機分區透析。第四節血透設備保養維修清洗消毒管理制度1.每次血透結束，根據機型及廠家要求進行消毒（費森和貝朗機器用長沙康民檸檬酸消毒液或亭C液，日機裝用過氧乙酸或次氯酸鈉消毒），每周日熱沖洗熱消毒一次。2.每班擦拭血透機外部，有血跡用2000mg/L有效氯隨時擦拭干凈。3.每臺血透機每周由工程師輪番保養一次，有異常隨時維修。4.水處理系統每天正沖、反沖半小時，每月由工程師和廠家用0.2-0.3%過氧乙酸消毒一次。水處理系統每天由工程師監測總氯和余氯。確保透析用水水質達標。5.每個月底的星期二由工程師對水處理反滲水采樣，監測內毒素。第五節血液凈化患者登記及病案管理制度1.認真填寫透析記錄與病程記錄，做到準確無涂改。2.患者各種檢查化驗單按規定分類黏貼在病歷卡上。3.住院透析病程記錄與住院病史共同保管，門診透析記錄與門診病卡同時保管。4.透析記錄單分別裝入病案袋存血透室保管。5.所有資料由護士長打箱保管至少5年。6.凡在本血透室進行門診血透治療的患者，均應建立門診病歷卡及血液透析病歷，每次血透后由患者自行保管，每次透析治療時帶來，由醫生作記錄，并作透析小結，住院患者血透后，在住院病歷中作血透記錄。7．門診透析病歷由專職醫師負責撰寫，其中（1）血液透析記錄（2）有關實驗室檢查記錄以及治療方案。8．血液透析記錄單按日期順序夾入血透病歷中，血透記錄單首次病由血透室醫師填寫，血透中記錄由護士填寫，治療結束時簽名。9．所有資料由血透醫師整理和保管。10．門診病歷由病員自行保管血透記錄單，每年按填寫序號裝訂成冊存放本室資料框內。第六節患者健康教育制度1.心理護理讓患者了解疾病的概況，先向患者解釋充分透析的必要性及長期性，需遵醫囑進行規律透析，不能隨意更換透析次數及透析時間。囑患者加強適當的身體鍛煉，如慢跑，適當的家務勞動。遵醫囑按時服藥，不擅自停藥或減藥。2.飲食護理蛋白質：透析患者攝入蛋白質量應保證1-1.2g/kg/d，其中一半應為優質蛋白：含必須氨基酸如牛奶，雞蛋，家禽，牛奶應保證200ml/d，雞蛋1-2只/d，限制蛋黃1只/d，少食海鮮，動物內臟。納：透析患者尿量500ml以上者鈉攝入3-4g/d，無尿者鈉攝入1-2g/d，透析期間體重的增加最好保持在1kg/d,兩次透析體重增加控制在2.5kg以內，即不超過體重的4%。鉀：尿量大于500ml/d對鉀的限制較少，無尿的患者必須嚴格控制鉀鹽的攝入1-2g/d。忌食：榨菜、紅棗、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含鉀高的食品，當患者出現乏力、煩躁、口角麻等現象應警惕高血鉀的出現。控制入液量：每天總進液量（包括藥物和固體食物中的水分）應等于尿量加500ml，水攝入限制在1L/d。3.通路的保護(1)臨時通路：①頸內靜脈插管避免洗頭、洗澡、頭頸劇烈轉動。②股靜脈插管下肢不易做90°彎曲，少走動，保持會陰部清潔，避免尿液浸濕敷料。(2)內瘺術前準備：①保護血管，作內瘺側手臂（非優勢手）不得穿刺，抽血。②保護皮膚，防止破損并保持清潔。(3)內瘺術后護理：①術后抬高患肢。②每日檢查內瘺是否通暢，至少觸摸震顫4-5次/天，如有異常及時就診。③拆線后即可行內瘺鍛煉：如用健康球.止血帶，每日鍛煉3-4次，每次10min。④術后衣衫要寬松，棉毛衫.羊毛衫可裝拉鏈。⑤術肢不得測血壓.靜脈穿刺.不能提重物.不易壓迫.不易戴手表.首飾等。⑥每次血液透析前清潔皮膚。⑦穿刺后4-6h可下水。⑧如有血管瘤，注意用彈力綁帶保護，避免碰撞。⑨透析結束后穿刺點壓迫止血30min,包扎不宜過緊。第七節血透室交接班制度1．血透室醫務人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時進行。2．交清血透患者數及血液凈化的方式。3．交清新患者第一次做血透的插管情況，內瘺第一次的穿刺情況。4．機器故障要交班。5．血透過程中患者發生的病理、心理的特殊情況及緊急處理情況要交接清楚。6．當日應做血透患者而由于種種情況暫停血透的要交班。7．交班前認真巡視血透患者情況及機器運轉、治療記錄情況。8．交班者應完成本班職責并做好記錄。9．交班者必須清點財產并做好記錄。第八節工作人員健康檢查制度1.每兩年參加醫院組織的體格檢查。2.每年一次肝功能及全套肝炎病毒標志物檢查，對陰性人員進行乙肝疫苗免疫注射。3.調入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，患有慢性肝炎及遷延性肝炎者不調入血透室工作。4.懷孕期、哺乳期應暫調離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調回。第九節工作人員學習培訓制度1.從事血液透析工作的護士必須具有執業護士資格2.首次從事血液透析工作的護士必須在帶教老師指導下進行不少于三個月的崗位培訓。3.血透室每月進行2次業務學習，定期將透析相關信息、新經驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。第十節陪客管理制度1.陪伴及探視人員應遵守血透室制度，保持血透室整潔安，靜不喧嘩、不吸煙、不隨地吐痰。2.學齡前兒童不得進入病室。3.危重病院的家屬持病危通知單可探視，如病情不宜探視，醫護人員應加以勸阻。4.陪伴和探視人員應聽從醫務人員指導，愛護公物，節約水電，損壞公物應原價賠償。5.陪伴人員未經允許不得請院外醫師會診和私自給病人用藥。第十一節搶救物品管理制度1.護士長負責對各類物品，器材進行領取、管理、報損。2.護士應掌握各類搶救物品的性能，各種儀器的使用，器械應有專人負責保養，定期檢查，保修，搶救物品呈備用狀態。3.病室搶救車做到每班清點，專人管理及領用，做到五定：定時核對、定人保管、定點放置、定量供應、定期消毒。防止物品缺失、錯放或過期變質。護士長每周清點檢查一次并簽名。4.各類搶救物品嚴格定點放置，標識清洗、醒目。5.做到每班清點，查對并登記、帳物相符。第十二節血透室工作人員自身防護制度1.調入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，患有慢性肝炎及遷延性肝炎者不調入血透室工作。2.每半年進行一次肝功能及肝炎相關抗原、抗體檢測，對陰性人員進行乙肝疫苗免疫注射。每二年參加醫院組織的體格檢查。3.懷孕期、哺乳期應暫調離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調回。4.上崗前必須更換工作衣、褲、鞋，進入血透室時穿隔離衣，戴工作帽。5.為患者穿刺和進行特殊治療時應戴口罩、手套。6.清洗復用透析器、血路管道時，應穿戴好隔離衣、塑料圍裙、袖套、手套、防護面具等，加強自我保護。7.一旦意外受到血液污染，應用清水充分洗滌干凈，再用消毒液消毒污染部位，有條件的應洗浴，更換清潔工作服。8.不得在半污染區、污染區吸煙、進食、會客等第十三節血透室安全管理差錯事故防范制度1．各班上機前嚴格檢查管路及透析器，嚴防破損，并做好三查七對。2．上機后各班護士嚴格觀察透析患者病情，每小時測量血壓，如有情況及時處理。3．當患者出現熱源反應應及時通知醫生并做好處理工作。4．患者在透析期間發生管路漏血需及時更換管路給予處理。5．透析期間密切觀察機器運轉情況，如發現異常報警及時與工程師聯系。6．護理人員應嚴格遵守各崗位職責及規章制度，如有差錯事故應及時上報，不得隱瞞，違者重罰。第十四節水處理間制度1．根據廠家說明做好維護保養記錄。2．水處理系統的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜根據廠家要求及水質情況進行更換。3．每月或根據廠家要求對水處理系統及管路進行消毒，有記錄。4．每半年對水處理系統進行技術參數校對，有記錄。5．每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天記錄運行狀態。6．每月一次透析用水細菌學檢測記錄。7．每月一次透析用水內毒素檢測記錄。8．每年有CMA認證的CDC實驗室進行透析用水的化學污染物測定。9．每天一次軟水硬度及游離氯檢測記錄第十五節透析液配置室制度1．購買的濃縮液和干粉，應具有相關證件。2．透析液應由濃縮液加符合質控要求的透析用水配制。3．透析液配置環境應在透析室清潔區內相對獨立區域，周圍無污染源，每班對環境清潔消毒一次。4．濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，每日用透析用水清洗一次，每周至少用消毒劑進行消毒一次。有記錄。5．每周至少更換一次濃縮液配制桶濾芯。6．每周至少更換或消毒一次容器。消毒后備用容器應干燥保存。7．透析液成分及濃度測定每月一次，檢查記錄。8．濃縮B液配制應在配制后24小時內使用，B桶外注明配置時間。當天未用完的B液應廢棄。9．每月一次透析液細菌學檢測，并記錄（透析液入口）10.每月一次透析液內毒素檢測記錄（透析液入口）第十六節庫房管理制度1．為了合理使用血透室有效地方，壓縮庫房，提高周轉率，以零庫存的理念管理庫房。2．掌握每月消耗情況，易損耗材保持一定的庫存量，以保證臨床工作正常運轉。3．為防止物品庫存過多按照日計劃明確數量填寫訂購單。4．每次認真檢查清點供應商的貨物，發現有產品疑問及時與供應商聯系及時處理。5．每月定期檢查清點庫房物品，做到庫容整潔擺放整齊，數量清材質清，按有效期順序定位排列。6．嚴格物資領用制度，物資出入要有一定手續，建立臺帳。做到合理使用杜絕浪費。第十七節一次性醫療衛生用品及消毒器材的管理制度1．專人負責建立登記賬冊，記錄每次到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號等。2．物品存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、產品有無不潔凈等。3．使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染科、及設備采購部門。4．發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告相關部門。5．一次性使用無菌醫療用品使用后，須按衛生行政部門的規定進行處理，禁止重復使用。第十八節不良事件報告處置制度1.護理不良事件是指因護理活動中而非疾病本身造成的損害。從重視患者安全、護士安全的角度出發，積極倡導、鼓勵護理人員主動報告不良事件（包括差錯、糾紛、意外）。2.當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療不良事件報告表》記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門。3.護理部接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。4.科內對發生的不良事件應召開專題會議，積極組織分析討論，以吸取教訓，并制定防范措施。5.為鼓勵護理人員主動上報，對于沒有引起傷害或糾紛的差錯，可免除當事人的處罰；如果引起糾紛或訴訟，需要賠償或賠禮，當事者需承擔相應的責任，按護理部或院部獎懲條例處罰。6.若隱瞞不報者，將與管理目標及護理獎懲考核掛鉤。第十九節血透室醫院感染管理及防控制度1.嚴格執行醫院感染管理制度與程序。2.每月做好對室內環境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數的檢測，并做好登記。3.分管護士監督工作人員認真執行消毒隔離制度。4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛生和消毒隔離工作。5．血液透析室嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區。6．進入血透室必須嚴格遵守透析室各項規定，按規定通道出入并更換鞋子、帽子，進污染區必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區應脫去衣帽鞋并消毒雙手。7．接待參觀要限制人數，并事先取得聯系，嚴禁非本室人員擅自入內。8．工作人員必須嚴格執行無菌操作及各項操作規程和管理要求，工作嚴肅認真，一絲不茍。9．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應做好預消毒，再送洗衣房清洗。10．認真做好各環節的消毒工作和消毒效果質量檢測。（1）透析水的檢測與管理：按衛生部《消毒技術規范》，透析水每月做細菌培養1次，定時測定內毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細菌監測，符合要求方可使用，并有記錄。（2）血透析機的消毒與管理：每日透析結束，透析機必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養。（3）透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）透析管路和穿刺針做到一次性使用。第二十節消毒隔離查對制度1.每日對各種物品消毒，外勤班檢查登記。2.每周對各種消毒物品檢查。3.平時隨機抽查，發現問題及時整改。第二十一節血透患者常規實驗室檢查制度1.每月檢查一次，血常規、腎功能。2.每1-3個月檢查一次，血糖、血脂。3.每3個月檢查一次：血清鐵<200ug/L，轉鐵蛋白飽和度<20%，維持Hb110-120g/L，調整促紅素用量。4.每3個月檢查一次：PTH并對患者整體