從歐美指南的更新

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2003ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南2003JNC7

美國高血壓指南透過指南的更新，不難看出高血壓管理中對特殊人群的特別關注1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2從指南到實踐，我國老年高血壓的管理策略思考3目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2013ESH/ESC指南

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC指南概述從2013ESH/ESC指南看老年高血壓的診治策略老年高血壓的總體心血管風險評估老年高血壓的起始降壓時機和降壓目標值啟動降壓治療的時機合理的降壓目標值老年高血壓降壓藥物及聯合方案的選擇適合老年患者的降壓藥物優化的聯合降壓方案單片聯合制劑的優勢2013.6.15意大利米蘭

2013版ESH/ESC高血壓指南發布于2013年6月15日在意大利米蘭召開的第23屆ESH高血壓會議上公布2012.92013.4撰寫階段40位專家2輪審核2013.6.15JHypertensionHypertensionEHJ三本雜志同期刊登審核階段回顧735篇文獻涉及診斷評估治療隨訪2012.11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013ESH/ESC指南特點個體化、優化聯合治療在降壓達標中的應用1234重視無癥狀靶器官損害的干預更新降壓目標值更注重詢證醫學證據1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓的總體心血管風險評估ESH/ESC2013vs.2007

保留了心血管危險分層的方法,但危險因素和靶器官損害有變化危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數<0.9踝臂指數<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357更新：需更加關注無癥狀性靶器官損害對心血管風險的預測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導向高血壓治療的關注靶器官損害標志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

更強調要關注無癥狀性靶器官損害標志物靶器官損害標志心血管危險的預測價值可用性重復性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PWV)+++++++++++踝臂指數++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.ESH/ESC2013

強調了檢測無癥狀OD操作的心血管風險預測價值1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（一）推薦內容推薦級別證據水平心臟建議所有高血壓患者進行心電圖（ECG）檢查，排除左心室肥厚（LVH），左心房擴張心律失常或其他共患的心臟疾病ⅠB建議所有曾發生或醫生建議進行檢查的主要心律失常類型的高血壓患者進行長時間ECG監測；若有運動誘導性的心律失常，需進行應力心電圖測試ⅡaC當需要完善心血管風險的評估，再次明確ECG對LVH，左心房擴張或其他可能存在的心臟共患疾病的診斷時，進行超聲心動檢查ⅡaB對于有心梗病史的患者，建議進行應力心電圖測試；如果可能或結果模糊，建議進行成像應力測試（負荷超聲心動圖，心臟壓力核磁共振顯像）ⅠC動脈需考慮，特別是在老年人中，應用頸動脈超聲檢查有無動脈膜有無增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的存在ⅡaB考慮進行頸-股脈搏波速度（PWV）檢查已確定有無大動脈硬化ⅡaB為檢測外周動脈疾病（PAD），建議評估踝臂指數ⅡaB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（二）推薦內容推薦級別證據水平腎臟建議所有高血壓患者檢測血肌酐和腎小球濾過率（GFR）的評估ⅠB建議所有高血壓患者通過試紙檢測尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推薦現場尿液檢查，并評估與尿肌酐排泄率的關系ⅠB眼底鏡檢查對于難以控制或難治性高血壓患者建議進行視網膜檢查，以排除有無出血、滲出或視乳頭水腫，這些均與心血管風險增加相關ⅡaC輕中度且無糖尿病的高血壓患者不建議做視網膜檢查，年輕患者例外ⅢC腦對于有認知功能障礙的高血壓患者，建議進行腦部核磁共振或電腦斷層掃描以排除有無靜息性腦梗，腔梗，微小出血或腦白質病變ⅡbC所有高血壓患者均要進行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發癥

心血管危險評估的推薦心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進行分層是最低限度的要求IB由于有證據表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預測心血管死亡，應該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據于起始的總心血管危險水平IB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013心血管風險評估的修訂

對老年高血壓制定相應的干預策略有重要影響老年高血壓患者理論上具有更高的心血管總體風險，實踐中應采取更積極更謹慎的血壓管理策略對老年患者而言，年齡本身就是一項不可改變的危險因素，對決定總體風險有較大權重結合老年高血壓的病理生理特點，PWV、頸動脈斑塊等在評估老年患者心血管風險和預后意義中具有較大價值老年患者中極少僅有血壓升高而不伴OD或合并臨床疾病者2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823老年高血壓的起始降壓時機和降壓目標值ESH/ESC2013vs.2007

推薦老年高血壓起始藥物治療時機延后建議對1級高血壓(包括不合并危險因素和OD)患者如果非藥物治療措施未奏效即給予藥物治療，對老年高血壓推薦亦如此。ESH/ESC2007建議推薦級別質量等級老年SBP≧160mmHg，推薦藥物治療ⅠA低于80歲的老年人若血壓在140-159mmHg，如果可以耐受，也推薦藥物治療ⅡbCESH/ESC20133.。JHypertens2007;25:1105-11871.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357新指南將老年高血壓起始藥物治療時機延后主要是基于目前老年高血壓研究中的基線血壓均≥160mmHg研究BP標準隨機平均血壓SBPDBPSBPDBPEWPHE160-239or90-119183101COOPE/WARRENDER＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-ELDERLY160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-china160-219and＜9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189新版歐洲指南強調降壓獲益證據主要來自2級以上的老年高血壓研究，基線收縮壓<160mmHg者的研究證據尚待完善；80歲以上高齡患者的降壓研究通常是在軀體和精神狀況較好的患者中進行，體質衰弱、體位性低血壓的患者被排除ESH-ESC2013納入的老年高血壓研究1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

老年高血壓降壓目標值更趨保守<140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC2007建議推薦級別質量等級＜80歲的老年人，若血壓≧160mmHg，強烈證據推薦SBP應降至140-150mmHgⅠA＜80歲的

健康老年人SBP也可降至<140mmHg，比較脆弱的老年人應考慮到個體的耐受性ⅡbC80歲以上的老年人若SBP≧160mmHg，若患者有好的身體和精神狀況，可考慮SBP降至140-150mmHgⅠBESH/ESC20132013ESH/ESC：老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ESH/ESC2013

老年高血壓治療總體策略適當的生活方式改良是預防和治療高血壓的基礎。限鹽、減重、戒煙限酒、低脂富蔬果飲食和適度運動等IA級推薦的措施同樣適用于老年高血壓患者建議推薦級別質量等級在實踐中，臨床醫生應根據患者個體狀況及對降壓治療反應的監測情況決定治療策略，以患者能夠耐受降壓治療為原則ⅠC長期接受降壓治療且耐受良好的老年患者進入80歲以后也應該繼續接受降壓治療ⅡaC利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARB均可作為高血壓起始治療和維持治療的藥物，單用或聯合用藥都可ⅠA1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓降壓藥物及聯合方案的選擇ESH/ESC2013

切合老年高血壓適應癥的降壓藥物建議推薦級別質量等級所有的抗高血壓藥物都可以用于治療老年高血壓患者ⅠA這一推薦基于對各類降壓藥物在老年高血壓患者中進行的RCT和在老年及非老年患者中療效比較的前瞻性薈萃分析的結果老年高血壓患者合并其他心血管危險因素，或存在明顯的OD、并存CVD、糖尿病及CKD的情況非常普遍，因此應在全面評估患者總體心血管風險和篩查OD及并存疾病的基礎上依據指南的建議結合具體情況選擇具有相應適應證的降壓藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013

ESH/ESC指南

在某些特定條件下優先選擇的藥物臨床癥狀優先選擇的藥物

無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB

臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

預防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

ARB類藥物優先適用的情況左心室肥厚微量白蛋白尿腎功能不全既往卒中既往心肌梗死心衰預防房顫ESRD/蛋白尿代謝綜合征糖尿病不難看出，這些都是老年高血壓患者常見的合并癥1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

仍然堅持利尿劑是降壓治療的基礎藥物在2003年JNC7和WHO/國際高血壓學會指南中，利尿劑仍被分類為僅有的起始治療的首選藥物近年多項RCT及薈萃分析研究結果證明利尿劑治療老年高血壓和降低心腦血管終點事件的作用確切，奠定了噻嗪類利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位從1977年JNC1以及1978年第一次WHO報告以來，利尿劑一直是抗高血壓治療的基礎噻嗪類利尿劑的降壓機制主要是改善動脈順應性和降低總外周血管阻力，這一作用機制契合老年高血壓和ISH發生機制的特點利尿劑是基礎藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823ESH-ESC2013同樣指出——藥物治療是老年高血壓降壓的主要措施，且多數患者需要兩種以上藥物聯合治療1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

起始聯合治療，優化聯合方案建議推薦級別質量等級血壓顯著升高（高于目標血壓20/10mmHg）或高危高血壓患者，考慮起始聯合治療ⅡbC不推薦兩種RAS抑制劑聯合使用ⅢA其他組合的聯合用藥對降低血壓是有益的。然而，更加推薦有臨床證據的組合。ⅡaC起始聯合治療的優勢：在大多數高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應。1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007聯合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2013vs.2007：

對聯合用藥的推薦級別更加明確ESH/ESC2007ESH/ESC2013

實線的推薦程度更高

綠色實線：最優推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據不足的組合紅色實線：不推薦ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯合不做推薦)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ARB與利尿劑聯合用于老年高血壓的優勢ARB利尿劑二者聯合可干預腎素血管緊張素系統激活和容量負荷增加兩大主要升壓機制產生協同降壓效應,改善血管順應性和降低總外周血管阻力，從而在老年患者中發揮良好的降壓作用臨床研究顯示小劑量氫氯噻嗪能顯著提高ARB的降壓療效，氫氯噻嗪能增強ARB治療的心血管獲益聯合有利于減輕甚至抵消代謝相關不良反應，在老年高血壓治療中可起到良好降壓和減少低血鉀和糖脂代謝不良反應的雙重功效2.張新軍.中華高血壓雜志.2013；21（9）：818-823ESH/ESC2013

繼續強調優先選擇單片復方制劑建議推薦級別質量等級推薦和支持使用固定劑量的復方單片制劑，因為減少每天服用藥片數量可以提高依從性，而高血壓患者的依從性通常較低ⅡbB證據顯示SPC簡化治療可提高患者依從性和降壓達標率針對老年患者而言，SPC的重要意義在于減少了每日服藥的數量和次數，簡化治療有助于記憶力和理解力減退的老年患者減少發生藥物漏服或遺忘的現象。藥物組分和劑量配伍合理的SPC在老年高血壓治療中具有突出的臨床優勢，主要表現為增強降壓效應、提高血壓達標率、改善治療依從性和安全性4.新型單片聯合制劑治療老年高血壓中國專家共識（2012）1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357目前臨床應用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯合氫氯噻嗪）的優勢2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823孫寧玲主編.高血壓治療學.北京;人民衛生出版社:2009厄貝沙坦氫氯噻嗪強效降壓擴張外周血管擴張外周血管降低血管平滑肌細胞內Na+含量抑制醛固酮釋放促進排Na+促進水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾?

安博諾?(厄貝沙坦/氫氯噻嗪)強效降壓安博諾?治療單藥未達標老年高血壓患者

療效顯著5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36*P<0.001vs.基線第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相對于基線平均變化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65歲第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相對于基線平均變化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65歲安博諾?降SBP達23mmHg安博諾?降DBP達11mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析**安博諾?治療單藥未達標老年高血壓

達標率優于年輕患者≥65歲vs.<65歲服用厄貝沙坦/HCTZSBP達標率相當≥65歲vs.<65歲服用厄貝沙坦/HCTZDBP達標率顯著更高Irb150/HCTZ12.5mg治療8周后Irb300/HCTZ25mg治療8周后Week10Week18Irb150/HCTZ12.5mg治療8周后Irb300/HCTZ25mg治療8周后Week10Week18P>0.05P>0.05P<0.05P<0.001達標率<65歲≥65歲5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36SBP目標：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目標：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析安博諾?起始治療中重度老年高血壓

較年輕患者降壓幅度更強應用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg治療7-8周，評估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響a6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30a數據采用協方差分析：基線年齡，體重指數(BMI)，2型糖尿病,，性別，種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥縮寫：CI，置信區間；SeSBP，坐位收縮壓安博諾?治療中國老年高血壓患者

血壓達標率高達91％7.謝玉蘭等，現代醫學2006;34(6):417-9安博諾?降壓持久達標

治療2年后達標率仍超過80%8.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295N=1006目前臨床應用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯合氫氯噻嗪）的優勢2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管FeedbackloopAT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACE9.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=cardiovascular;RAAS=reninangiotensinaldosteronesystem;

ACE=angiotensinconvertingenzyme;Ang=angiotensinACEIsARBARB全面干預心血管事件鏈ARB有效降低白蛋白尿MAU降低比例(%)P<0.00110.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑(n=201)(n=195)(n=194)目前臨床應用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯合氫氯噻嗪）的優勢2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823安博諾?對血鉀的影響<0.1mEq/L11.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-805安博諾說明書.0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時血清鉀與基礎值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導

的低鉀血癥聯合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS

系統，逆轉與利尿劑有關的鉀的丟失安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標的改變很少有臨床意義安博諾?說明書提示厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響12.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;48:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread利尿劑相關的糖代謝異常

與其引起的低血鉀有關6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-3000.40.400.40.4安博諾?治療老年高血壓安全性良好副作用發生率（%）1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2014JNC8看老年高血壓的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血壓的管理策略何時啟動降壓治療？血壓治療的目標值應該是多少？高血壓起始治療中降壓藥物該如何選擇？13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-202013.12.18JNC8在線發布《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國醫學會雜志》（JAMA）成功在線發布13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JAMA雜志主編：

可預見的學界爭論，歡迎探討HowardBauchner,M.D.JAMA雜志主編近年來，在美國編寫臨床指南越來越復雜而且爭議聲越來越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉而挑選特定的機構來編寫臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協會來編寫臨床指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預見新指南可能引起的學界爭論，我們也很歡迎這樣的學術探討JNC8VS.JNC7大不同主題JNC7JNC8方法◎由專家委員會進行非系統性文獻回顧，包括一系列研究設計◎推薦意見基于共識◎由專家小組在方法學團隊的支持下，確定要解決的關鍵問題和文獻回顧標準◎由方法學家進行最初的系統回顧，內容限定為隨機對照試驗（RCT）◎接下來對RCT證據進行回顧分析，專家組根據標準草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對高血壓和高血壓前期進行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標對單純高血壓患者和有復雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標對所有高血壓患者制定相似的降壓目標，除非是有證據支持對特定人群采用不同目標值生活方式推薦基于文獻回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療◎推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據◎對合并有強適應癥的患者規定了特定類別的降壓藥物◎給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規劑量范圍◎基于RCT證據推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量◎基于相應證據，對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物◎專家組采用預后試驗中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領域基于文獻回顧和專家觀點解決了多個問題（血壓測量方法、患者評估、繼發性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對RCT的證據回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認為這些問題有最高優先級別，屬當務之急的問題。指南發表前的文獻回顧過程由美國國家高血壓教育計劃協作委員會聯合39個主要專業、公共和志愿組織及7家聯邦機構共同完成由來自專業和公共組織以及聯邦機構的專家完成方法：更嚴格、更客觀治療：數值優化、目標簡化14.Hypertension2003;42:1206-125213.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8精髓回答了三個問題13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7

延遲老年高血壓啟動藥物治療時機建議推薦級別質量等級在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時起始藥物治療強烈證據ASBP為120-139mmHg及DBP為80-89mmHg的個體需要改善生活方式及預防CVD；SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg均需啟動降壓治療JNC7JNC813.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8VS.JNC7

老年高血壓降壓目標值更寬松建議推薦級別質量等級≥60歲的患者血壓目標值為＜150/90mmHg強烈證據A目標血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8根據推薦的延伸建議在≥60歲人群中，當藥物治療已導致了較低的收縮壓（例如，＜140mmhg），若治療并未對其健康和生活質量產生不利影響，那么治療方案無需調整。（專家建議–等級E）13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8對老年高血壓啟動治療時機和降壓目標的調整主要是基于RCT的回顧分析歲，mmHg全因死亡心衰卒中冠心病啟動降壓≥60，≥160√(HYVET)√(SHEP，HYVET，EWPHE)√(Syst-Eur，SHEP，EWPHE#，HYVET#)√(Syst-Eur，SHEP，EWPHE)≥80，≥160√HYVET——————60-79，≥160X（Syst-Eur，SHEP）√（Syst-china）——————目標值≥60，＜150√(HYVET)√(SHEP，HYVET)√(Syst-Eur，SHEP，HYVET)√(Syst-Eur，SHEP)≥80，＜150√(HYVET)——————60-79，＜150X（Syst-Eur，SHEP）——————≥65，＜140X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)≥60歲老年患者，當SPB≥160mmHg時啟動藥物治療可帶來心血管獲益，且具有統計學差異≥60歲老年患者，SPB＜150mmHg即可減少心腦血管事件，且具有統計學差異√：支持X：不支持——：未討論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7藥物治療

β-受體阻滯劑被剔出5大類首選藥物之列建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療JNC8建議推薦級別質量等級對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶印制劑或血管緊張素受體拮抗劑中等推薦B對一般黑人，初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。中等推薦B黑人糖尿病患者，初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。輕度推薦CJNC8JNC7LIFE研究結果表明，β受體阻滯劑與ARB相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復合終點事件。此外，其他臨床試驗結果表明，β受體阻滯劑的療效與其他藥物類似或者是證據不足以給出明確結論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252專家對JNC8藥物推薦的解讀：

繼續肯定ARB類藥物的重要地位

郭藝芳中國醫師協會心血管內科醫師分會常委《中華高血壓雜志》常務編委與其他種類藥物相比，ARB類藥物在一些特殊人群的降壓治療中具有獨特地位。隨著相關研究證據的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護作用以及對高血壓患者遠期心血管預后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國內外各相關指南的一致推薦15.[JNC8專家評]郭藝芳：從指南解析ARB/HCTZ在降壓治療中的地位JNC8沿襲JNC7

繼續肯定噻嗪類利尿劑的首選地位推薦的四種降壓藥物的任何一種對總體死亡率、心腦血管、腎臟終點有著類似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪類利尿劑比其他三種更有效同時，JNC8委員會認為，在高血壓起始治療選擇藥物時需要考慮改善心衰預后的重要性13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-125215.[JNC8專家評]郭藝芳：從指南解析