社會保障的制度基礎

（從合作機制到理想模式）小組成員：張園蘆珊張新珍王聰周玉格陳道發1.人類發展中的社會風險與風險化解機制面對生命過程中的個人及家庭風險、組織成長中的組織風險、社會發展中的政府風險與危機等人類發展中的各種風險，風險化解的四種途徑（個人及家庭、商業、國家與政府、志愿事業）均與社會保障。2.社會保障制度中的合作機制作為一類風險化解機制的社會保障，其實質是人類化解風險的一種合作秩序，經由合作放大收益效應，經過制度化成為一種合作機制。3.公私合作：社會保障的理想模式基于社會保障中的合作機制，化解不同風險的公私合作成為一種常態。城鄉居民大病保險目錄一、太倉模式二、大病保險的基本內容三、大病保險和商業保險的區別四、四方互利共贏一、太倉模式2011年4月1日試點江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司合作運行2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫保基金的累積結余部分的3%約2000萬余元購買商業保險的服務，為全市所有參保人員購買了大病補充醫療保險。保障對象：職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的參保人補償標準：大病住院患者一年內單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫療費用，不予報銷。一共有10項內容，不在報銷范圍內，以規避過度用醫、過度用藥等道德風險。異地就診也可報銷。實施效果案例在江蘇省太倉市農村，農村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進行兩次報銷，絕大多數醫療費都會報銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢？劉永娥的女兒嚴曉燕告訴記者，“全部在內30幾萬，不過還沒結束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費很貴，現在。”她粗略計算，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉居民基本醫療保險報銷了一次，對于自己承擔的那部分費用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發票，她還沒有去進行二次報銷。嚴曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經濟壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。二、大病保險的基本內容（一）城鄉居民大病保險的含義（二）城鄉居民大病保險的保障內容（三）城鄉居民大病保險的籌資機制（四）城鄉居民大病保險的承辦方式（一）城鄉居民大病保險的含義大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%。

（二）城鄉居民大病保險的保障內容1.保障對象大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人。2.保障范圍參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。3.保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。城鎮居民醫保、新農合的參保人如發生大病高額醫療費超過當地家庭災難性醫療支出標準先按基本醫療給予報銷個人負擔的合規醫療費用再次給予報銷原則上醫療費用越高支付比例越高高額醫療費用：以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用：指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。（三）城鄉居民大病保險的籌資機制1.籌資標準各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2.資金來源從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。3.統籌層次和范圍市（地）級統籌，省（區、市）統籌；有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

2011年年底，全國新農合、城鎮居民醫保和城鄉居民醫保基金累計結余1363．78億元，其中新農合基金累計結余824．42億元，城鎮居民醫保基金累計結余413．57億元，城鄉居民醫保基金累計結余125．79億元。運用現代金融保險工具，發揮“經濟杠桿”效用來盤活“救命錢”，應該是結余基金最佳利用的方式，使政府少花錢、老百姓少負擔，又能大幅提高應對重大疾病的保險水平。（四）城鄉居民大病保險的承辦方式1.采取向商業保險機構購買大病保險的方式地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求。招標

招標內容：具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等簽訂合同：商業保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧優惠政策：商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。2.規范大病保險招標投標與合同管理原則：公開、公平、公正和誠實信用。合同：明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。建立動態調整機制：超額結余及政策性虧損因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

3.嚴格商業保險機構基本準入條件（1）符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；（2）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽；（3）具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；（4）配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持；（5）能夠實現大病保險業務單獨核算。

4.不斷提升大病保險管理服務的能力和水平安全：規范資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。合作：商業保險機構依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。

“收支平衡、保本微利”1、承認商業保險機構合理的利潤訴求，使保險機構能夠在合理的承辦費用和管理成本下，為參保群眾提供優質、高效的服務，這些都將成為大病保險制度持續、穩定運行的重要保證。2、“保本微利”的原則確實很難把控，其中原因之一在于，保險業務的綜合成本率包括賠付率和費用率兩個部分，如果僅僅考慮綜合成本率，那么有可能出現一種情況，即賠付率不高(即用于大病醫療費用補償的金額不高)，但因為費用率較高(即保險公司經營管理費用較高)，從而使綜合成本率變得較高，甚至出現虧損。因此，“保本微利”實施的難點和要點之一在于，如何分別確定賠付率和費用率的合理水平和范圍。

基本醫療保險大病保險重特大疾病醫療救助建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。三、大病保險和商業保險的區別大病保險是由政府主導，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準公共服務產品屬性；從經辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構成更為復雜，必須要有相當的覆蓋人群，才能體現保險的互助共濟和大數法則；從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫療和高額醫療費用問題，關系民生保障，具有較強的政策性