顯性預激房室旁路的體表心電圖定位主要內容2心電圖定位方法1預激綜合征的概述3心電圖示例預激綜合征經典的預激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征竇律時具有典型的預激表現PR間期縮短（<0.12S）部分導聯QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現頓銼（Δ波）繼發性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長，則ST-T改變會自行糾正）（后2項與室早類似）一定條件下出現室上速，屬于房室折返性心動過速（AVRT）物質基礎：心房與心室之間，出現了房室結以外的電學聯系途徑，稱為旁路（即通稱的Kent束）預激的物質基礎旁路的本質：胚胎期心臟發育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導性

1.竇房結２.竇房聯接處３.房內束３a.前結間束３b.中結間束３c.后結間束３d.上房間束４.房室結４a.房-結區４b.結區４c.結-束區５.房室束５a.房室束穿隔部５b.房室束非貫穿部或隔后部５c.房室束分叉部６.房室附加束６a.James旁路（束）（房-束附加束）６b.Mahaim氏纖維（束-室附加束）６c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）６d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）６e.Ohnell氏束（左后房肌-室肌附加束）123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a心臟自律傳導系統示意圖預激圖形形成的原理典型旁路的傳導速度同普通心肌，沒有遞減傳導，也就沒有房室結傳導速度延緩而形成的房室延擱。預激的圖形實際是旁路預激心室與房室結下傳沖動正常激動心室形成的融合波本圖顯示：竇房結的沖動形成以后同時沿著正常房室傳導系統及副束下傳心室，由于副束傳導速度較快，沖動由副束傳導優先進入心室，使部分心室肌預先激動，心電圖上出現Delta波副束

LGL綜合征又稱短P-R綜合征，目前LGL綜合征的解剖生理有兩種觀點：①存在繞過房室結傳導的旁路纖維James束；②房室結較小發育不全，或房室結內存在一條傳導異常快的通道引起房室結加速傳導。心電圖上表現為P-R間期＜0.12秒，但QRS起始部無預激波。LGL綜合征

Mahaim型預激綜合征

Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路，具有類房室結樣特征，傳導緩慢，呈遞減性傳導。近年發現Mahaim纖維實際上是連接右心房與右束支遠端或右心房與三尖瓣環下右心室的旁路。此類旁路只有前傳功能，沒有逆傳功能。持續性交界區反復性心動過速

Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia（PJRT),

發病機制為存在逆向慢傳導房室旁道，激動沿房室結正向前傳，沿旁道逆傳，構成一個折返環路口。旁道一般不表現前傳功能。

(1)容易誘發

(2)反復發作(3)靶點處旁路的逆傳時間常常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷。隱匿性旁路定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預激的表現，只在心動過速時參與心動過速的折返定位：主要看心動過速時的P波形態。例如，V1導聯的P波如果為正向，提示為左側旁路；如果V1導聯的P波為負向，提示為右側旁路。原理仍以向量的方向來解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后由于P波的波幅小，形態易變，隱匿性旁路較難進行精確定位，主要依賴心內電生理檢查結果進行定位。WPW-ORTAntidromicWPWORT-URAPPJRTMahaimUnderstandingthevariationsin“Pathway–electrophysiology–thekeytounderstandingvariationsinpresentationsandmanagementissuesNumber,Location,DirectionofPropagation&Propagationvelocities主要內容2心電圖定位方法1預激綜合征的概述3心電圖示例旁路所處的區域旁路就分布于房室環上，即二尖瓣環與三尖瓣環周圍的區域房室環的鐘面分區以LAO45度的X線影像為基準，作鐘面分區房室環的鐘面分區標準模式圖旁路定位的原理旁路在心室的插入點（即旁路與心室的連接點），對于心室來說，就相當于一個異位起搏點。心室在該點最早激動，然后向其它部位擴布。因而產生Δ波的向量應從該點指向與其相對應的部位。旁路定位的原理物理原理對向探測電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形背離探測電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負向）的波形。這是對單極記錄電極而言。旁路定位的原理當由2個探測電極共同組成一個導聯時，導聯本身也具有方向，即由負極指向正極。此時，與導聯方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導聯方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVFaVLAnteriorPosteriorRightLeft顯性旁路體表心電圖能定位的前提預激要充分：至少有2個以上的相鄰導聯QRS間期0.12S，起始部有明顯Δ波患者有且僅有1條旁路判斷依據理論上應以Δ波（QRS起始前40ms）的方向為標準。但實際上，如果預激不充分，則Δ波并不明顯，方向也就無從判斷；而如果預激充分，則Δ波的方向就與同導聯的QRS主波方向相同。因而，典型預激，只要預激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據即可。少數條件下，還要結合看Δ波的方向。常用的幾種定位標準（一）常用的幾種定位標準（二）常用的幾種定位標準（三）常用的幾種定位標準（四）公認的規律（一）V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預激，提示為左側旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預激，提示為右側旁路但后間隔旁路有時難分左右公認的規律（二）II、III、avF導聯（下壁導聯）分前后如果這三個導聯的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個導聯的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因為對于房室環來說，前就是上，后就是下規律（三）I、avL導聯為左側導聯。右側旁道基本上I、avL導聯都是QRS主波向上。左側旁道如果I、avL導聯QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環的右側，即左側間隔部。左側旁道如果I、avL導聯QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環的左側，即左側游離壁。右側旁路的進一步定位如果V1導聯呈QS型，而Δ波不明顯或為負向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導聯呈rS型，而Δ波明顯寬大，I、avL導聯正向，則多為右側游離壁旁路avR導聯呈QS型，以右側游離壁的可能性大對于右側旁路，分前后時，除了看下壁導聯外，還可看胸前導聯的移行區（即從R/S<1過渡至R/S>1的區域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——這用綜合向量的概念也很容易解釋，因為R/S=1的區域，表明向量的方向恰與該導聯垂直。左側旁路的進一步定位對于左側旁路，要區分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導聯。如果I、avL導聯Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導聯Δ波不明顯，或者為負向波，則提示為游離壁旁路可能性大區分了間隔部與游離壁后，要區分前后，則主要看II、III、avF導聯即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側游離壁偏前旁路。須注意的幾個問題左側旁路的預激程度往往不如右側旁路充分左側后間隔旁路與右側后間隔旁路的心電圖表現很類似，有時難以區分電生理學家發現，多數后間隔旁路是從右房指向左室，因為室間隔比房間隔更偏向右側左側前間隔一般沒有旁路分布，因為此處是二尖瓣環與主動脈瓣環的共同骨架，一般不可能有心肌長入主要內容2心電圖定位方法1預激綜合征的概述3心電圖示例例1：右前側旁路例2：左前游離壁旁路例3：右后間隔旁路例4：右側游離壁旁路

——注意avR為QS型應用體表心電圖進行定位的局限當不同的導聯提示結果有沖突時，須全面衡量，綜合評價規律是相對的，經常有體表心電圖的定位與心內電生理檢查結果在精確定位上的不相符之處，應以心內電生理檢查結果為金標準。產生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉位，則必然有誤差。綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動點向鄰近部位的傳導是同心圓、勻速擴布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個理想的模型，而患者實際心臟的解剖結構一般都會有一定的變異。此時結果的判斷也會有誤差。通常情況下，體表心電圖能大致區分左、右側和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。小結：定位流程

首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，區分間隔部或游離壁（對于A型預激而言）如果為B型預激，再看V1呈rS或QS區分間隔部或游離壁，及胸前導聯圖形移行幫助判斷前后。謝謝！（1）傳導速度慢：此是房束旁路最突出的電生理學特點。房束旁路的傳導時間多數＞150ms。而經房室旁束（Kent束）的傳導時間為30～40ms，經房室結的傳導時間（A-H期）＜150ms。（2）僅有前向傳導：這一特點使房束旁路患者發生室上性心動過速時，都為房室結逆傳型，即QRS波均為寬大畸形呈左束支傳導阻滯圖形。由左側房束旁路所致者呈右束支傳導阻滯圖形極罕見。（3）不應期相對短：與房室結不應期相比，房束旁路的不應期相對要短，當提前的室上性激動下傳時可遇到房室結不應期傳導受阻，激動則沿不應期較短的房束旁路下傳，經房室結逆傳，形成了逆向型房室折返性心動