1機械通氣的臨床應用和護理何為機械通氣是呼吸機控制和/或輔助下的呼吸是患者呼吸動力的延展3

機械通氣的目的維持通氣改善氣體交換減少患者呼吸功，緩解呼吸肌疲勞4

機械通氣的適應癥通氣泵衰竭為主的疾病:換氣功能障礙為主的疾病:需要強化氣道管理時:5

機械通氣的相對禁忌癥多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺機械通氣方式有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣進行有創(chuàng)機械通氣的必備條件人工氣道呼吸機8人工氣道維持通暢的氣體交換通路建立清除氣道分泌物的途徑進行機械通氣人工氣道是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道

9人工氣道—氣管插管經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理缺點—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術難經(jīng)口：優(yōu)點—技術易、快速、管徑大缺點—耐受差、固定難、口腔護理難10人工氣道—氣管切開適應癥：需長時間機械通氣插管后氣道分泌物吸出困難氣道病變無法施行氣管插管優(yōu)點：

口腔護理方便容易耐受減少死腔可長期保留可以進食11

人工氣道—其它方法喉罩優(yōu)點：簡便、易行急救頭面部手術不能插管者缺點：未完全堵塞食道不能引流痰液呼吸機的家族史負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀40至50年代脊髓灰質炎爆發(fā)流行時廣泛使用正壓呼吸機1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機械通氣的標準Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.14Ventilatorisagasgenerator15人機系統(tǒng)簡圖呼吸機的分類

目前沒有統(tǒng)一分類標準，可按習慣分為：按使用對象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機；按工作原理

氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機；按人機接口方式

有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；按機器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。通氣模式的定義及特點——臨床常用的基本通氣模式何為機械通氣的模式模式是呼吸機的工作方式呼吸力的作用方式通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)

時間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時間切換容量切換流速切換常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣控制通氣

（controlledventilation,CV）呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸控制通氣容量控制通氣（volumecontrolventilation,VCV）呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。壓力控制通氣（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作。通氣模式輔助通氣

（assistedventilation,AV）

是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A-CV）

CV和AV的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。

間歇指令通氣

（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行（SIMV）。通氣模式26

SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)適應癥:參數(shù)設置:

潮氣量VtSIMV頻率f

吸氣時間Ti

觸發(fā)靈敏度吸呼比

壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）

患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。通氣模式29自主呼吸模式適應癥PSV:壓力支持(PS)觸發(fā)靈敏度TiMAXCPAP:設置PEEP主要物理量和參數(shù)時間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)時間參數(shù)及其符號通氣頻率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸氣時間Ti

(s)、Trise(s)呼氣時間Te(s)屏氣時間TP(s)是吸氣時間的一部份通常設定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習慣,適當增加或減少

周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm容量和流量參數(shù)及其符號分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt嘆氣/深吸氣Sign：1.5或2倍的VT/100次流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)

包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）壓力參數(shù)及其符號氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)

是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸氣壓力水平

(Pi-Level：10～20cmH2O。)

呼氣末正壓(PEEP：3~5cmH2O)

吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2~-3cmH2O)34

PEEP是把“雙刃劍”作用:

增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的順應性用于ARDS(肺復張)缺點:

引起PEEPi、CO2升高影響血流動力學(BP、CO）35機械通氣的參數(shù)設定潮氣量：6-10ml/kg體重通氣頻率：12-20次/分吸呼比：無氣道阻塞1:1.5-2

有氣道阻塞伴CO2升高可達1:3吸氧濃度：維持PaO2在60-90mmHg

純氧不超過15-30分鐘高于60%不超過24-48小時吸氣流速：40-100L/min,初始60L/min壓力支持：PEEP：36呼吸機報警設定個體化正常值的±20%氣道壓分鐘通氣量潮氣量呼吸頻率氣源報警氧濃度報警后備通氣——窒息通氣11937機械通氣病人的護理38

主要內(nèi)容基礎護理氣道管理病情觀察報警的識別及處理39基礎護理病室及床單位要求：口腔護理：Bid根據(jù)病情選擇漱口液會陰護理、尿管護理皮膚護理鼻飼護理翻身拍背壓瘡的預防及護理40氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化41人工氣道的安全性評價氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm

經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm

兒童:口唇12土(年齡/2)

氣管導管距隆突2-3cm42

氣管導管定位觀察:視、聽、感覺氣道阻力、順應性生命體征：血壓、SpaO2、心率X-ray43氣管導管的固定ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法44氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化45

氣囊的管理1作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊壓力CP：〈20mmHg依據(jù)：氣管粘膜閉合壓：動脈30-35mmHg

靜脈18-20mmHg

淋巴管4.5-8mmHg

46

氣囊的管理2

為減少氣囊對氣管壁的壓力，在對氣囊充氣時可采用三種方法：

最小容量閉合技術(MOV)最小漏氣技術(MLT）氣囊測壓表測壓

47最小閉合容量技術（MOV）定義：氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟：

1.聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。

2.然后抽出0.5Mml氣體，可聞及少量漏氣聲。

3.再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。48最小漏氣技術(MLT)定義：氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出。步驟：

1.同MOV。

2.然后抽出氣體，從0.1開始，直到在吸氣時聽到少量漏氣為止。49放氣囊指征（When)

評價氣囊的漏氣情況重新調(diào)整氣囊壓力時清除氣囊上分泌物允許病人發(fā)聲（氣管切開）特殊病人的氣囊管理(抵抗力降低者）50

放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：〈1〉降低床頭簡易呼吸器吸氣相放氣

〈2〉一人放氣一人同時進行氣管內(nèi)吸引51清除氣囊上分泌物(How)1、患者取平臥或頭低腳高位。

2、充分吸引氣道內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。

3、將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。

4、患者開始呼氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使充分膨脹，同時助手放氣囊，并在患者呼氣末時迅速充氣囊。

5、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復操作

2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。52Managementofthecuff53氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化54

氣道濕化吸入氣體溫度：370C吸入氣體相對濕度：100%濕化器類型：帶加熱導線/無加熱導線/HME(3d)濕化量：>250ml/天55氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化吸痰相關知識建立人工氣道后，會咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失；人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法氣道管理中重要的技術之一人工氣道吸引又分為：開放式吸引(open-circuitsuction，OCS)密閉式吸引(closed-circuitsuction，CCS)57氣管內(nèi)吸痰（Suction)時機

常規(guī)性VS需要性按需吸痰！！！AARCClinicalPracticeGuidelineEndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedAdultsandChildrenwithArtificialAirways

RespirCare1993;38(5):500–504

TrachealSuctioningofAdultswithanArtificialAirwayBestpracticeVolume4,Issue4,2000ISSN1329–1874SuctioningtechniquesfortheremovalofrespiratorysecretionsNursingStandard;Nov12-Nov18,2003;18,9;CareerandTechnicalEducationpg.47吸痰的時機

血氣惡化，經(jīng)皮血氧飽和度下降；

人工氣道內(nèi)有可視的分泌物；有可視的呼吸功增加聽診時聽到痰鳴音；胸片顯示有分泌物潴留；懷疑有上氣道或者胃內(nèi)容物的誤吸；流速或者壓力波形發(fā)生改變；

在定容通氣時氣道峰壓升高或者定壓通氣時潮氣量下降。（例）呼吸相的鋸齒圖形吸痰的交流充分解釋！！！家屬意識清醒的患者很多患者認為：吸痰是一個令人痛苦焦慮和憤怒的行為！BestpracticeVolume4,Issue4,2000ISSN1329–1874關于預充氧和膨肺聯(lián)合使用可以很好防止低氧血癥常規(guī)預充氧膨肺根據(jù)患者具體情況采用上機患者通過呼吸機完成未上機可通過簡易呼吸器一次性吸痰管的選擇

材質：硅膠，透明，硬度和可彎曲性適宜；長度:40-50cm，可到達支氣管；設計：表面經(jīng)過霧化和毛化處理，前端一般有2-3個側孔，有負壓調(diào)節(jié)孔吸痰管外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2一次性吸痰管的選擇氣管插管內(nèi)徑吸痰管外徑7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR注：1FR=0.3mm

影響分泌物清除的因素

吸痰管側孔直徑大小非并排側孔的位置其他：負壓大小分泌物粘稠度吸痰手法插入時不帶負壓遇到阻力回撤1cm帶負壓邊回撤邊吸引注：國外文獻表明:帶多個側孔的吸痰管可以不必旋轉吸痰管插入的深度吸痰管是否超過氣管插管：深吸引淺吸引研究表明：分泌物的量沒有沒有顯著性差異后者對粘膜的損傷小

SecretionManagementintheMechanicallyVentilatedPatient，RESPIRATORYCARE?OCTOBER2007VOL52NO10關于氣管內(nèi)滴藥可能的作用稀釋痰液，促進粘稠分泌物的清除可能的負面影響血壓降低心率減慢氧合下降感染患者恐懼關于氣管內(nèi)滴藥一般用生理鹽水：

5-10ml,用于稀釋痰液機械通氣指南中明確提出：不建議在吸痰前給與氣管內(nèi)滴注生理鹽水吸引負壓國內(nèi)文獻推薦范圍6.7kPa-53.3kPa國外文獻推薦范圍10.0kPa-22.7kPaARRCGuideline（1993）成人-100～-120mmHg

兒童-80～-100mmHg

幼兒-60～-80mmHg(注：1kPa=7.5mmHg)

吸痰的并發(fā)癥

低氧血癥氣道黏膜損傷繼發(fā)感染心律失常心臟驟停低血壓支氣管痙攣肺陷閉顱內(nèi)壓增高吸痰過程的監(jiān)測呼吸音氧合狀態(tài)皮膚顏色痰的性狀呼吸頻率與形式血流動力學指標呼吸機參數(shù)痰液粘稠度的判斷標準

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液，且不宜用水沖凈吸痰注意事項（1）提倡按需吸痰注意無菌操作吸痰前后給予患者100%的純氧2分鐘沖洗吸痰管的生理鹽水瓶應注明吸引氣管插管及口鼻腔之用，不得混用吸痰動作要輕快，吸引負壓合適吸痰注意事項（2）吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入如欲吸引左支氣管內(nèi)的分泌物，應將患者頭部盡量轉向右側，因吸痰管比較容易插入左側支氣管操作者動作宜輕柔迅速，吸痰時間不要超過15秒密閉式吸引國外近十年廣泛應用國內(nèi)從2003年SARS開始廣泛應用部分省市由于自費問題限制了使用密閉式吸痰管優(yōu)點維持供氧維持PEEP減少病原菌傳播與OCS在吸痰效果以及對呼吸機相關性肺炎的影響上沒有顯著性差異

密閉式吸引應用指征

活動性肺結核的患者。可疑高致病性呼吸傳染病（如SARS、人禽流感）分泌物較多，吸引頻率較多者（1-2次/小時）斷開呼吸機管路可引起嚴重的低氧血癥的患者應用呼吸機吸入一氧化氮的患者一次性吸痰包的使用戴無菌手套（一）戴無菌手套（二）鋪無菌紙纏繞吸痰管（一）纏繞吸痰管（二）連接負壓吸引器吸痰（一）吸痰（二）

吸痰（三）脫手套（一）脫手套（二）91

主要內(nèi)容基礎護理氣道管理病情觀察報警的識別及處理92機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺、人工氣道循環(huán)：BP、HR、皮膚溫度、尿量神志血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度、呼出氣CO2呼吸力學：氣道峰壓PIP（Ppeap)、平臺壓Pplat、潮氣量VT、分鐘通氣量VE血液動力學監(jiān)測:CVP、