冠狀動脈粥樣硬化性心臟病目的和要求熟悉各種類型冠心病的病因、發病原理掌握臨床表現、診斷和鑒別診斷以及防治措施

定義：動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。動脈粥樣硬化多因素共同作用危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染動脈粥樣硬化：病因脂肪浸潤學說

LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說

粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內皮損傷反應學說各種危險因素損傷內膜→炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成動脈粥樣硬化：發病機制單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩定和血栓形成氧化炎癥內皮功能受損冠狀動脈狹窄及重構重構概念機制早期偏向一側，管壁切應力增加，內皮細胞釋放活性物質，管壁擴張；斑塊細胞釋放酶使結締組織分解，管壁擴張。晚期累及全內膜，失去對流速和切力的感應力。穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓外膜不穩定的動脈粥樣硬化斑塊不同類型動脈粥樣硬化斑塊對比穩定斑塊皮兒厚，餡兒少油水少不容易破裂不穩定斑塊皮兒薄，餡兒多油水多容易破裂泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊不穩定斑塊

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內皮功能不全冠心病冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。冠狀動脈解剖冠狀動脈造影回旋支前降支左主干右冠狀動脈冠心病的分型

1.無癥狀性心肌缺血：2.心絞痛：3.心肌梗塞：4.缺血性心肌病：5.猝死：

上述五種類型可合并存在(一)WHO1979分五型

(二)近年分型

急性冠脈綜合征—UAP、NSTEMI、STEMI慢性心臟病—AP、X綜合征、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病冠心病的分型

急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛UAP非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMI根據心絞痛的分型穩定型心絞痛不穩定型心絞痛

穩定型心絞痛定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節→大腦穩定心絞痛診斷：病史采集是關鍵于是，賈蓉同了進去。到了賈蓉居室，見了秦氏，向賈蓉說道：“這就是尊夫人了？”賈蓉道：“正是。請先生坐下，讓我把賤內的病說一說再看脈如何？”那先生道：“依小弟的意思，竟先看過脈再說的為是。我是初造尊府的，本也不曉得什么，但是我們馮大爺務必叫小弟過來看看，小弟所以不得不來。如今看了脈息，看小弟說的是不是，再將這些日子的病勢講一講，大家斟酌一個方兒，可用不可用，那時大爺再定奪。”賈蓉道：“先生實在高明，如今恨相見之晚。就請先生看一看脈息，可治不可治，以便使家父母放心。”于是家下媳婦們捧過大迎枕來，一面給秦氏拉著袖口，露出脈來。先生方伸手按在右手脈上，調息了至數，寧神細診了有半刻的工夫，方換過左手，亦復如是。診畢脈息，說道：“我們外邊坐罷。”————金寡婦貪利權受辱張太醫論病細窮源穩定型心絞痛臨床表現發作性胸痛的特點、部位、性質、誘因、持續時間、緩解方法、體征穩定型心絞痛臨床表現心電圖

心肌缺血客觀依據ST-T改變靜息心電圖

多無異常發作時心電圖

ST段壓低0.05mV穩定型心絞痛輔助檢查穩定型心絞痛ECG缺血改變V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈水平型下移＞0.1mV穩定型心絞痛運動平板心電圖運動前運動中運動后穩定型心絞痛其它輔助檢查放射性核素檢查胸片UCG冠脈多層螺旋CT冠狀動脈造影穩定型心絞痛分級Ⅰ級：極強體力活動時發生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態下可發生心絞痛穩定型心絞痛的鑒別診斷

診斷冠心病易患因素典型心絞痛表現心電圖改變冠狀動脈造影冠脈CT鑒別診斷急性心肌梗死心臟神經官能征非冠心病心絞痛肋間神經痛消化系統疾病穩定型心絞痛治療預防：一級預防、二級預防治療原則改善冠脈供血減輕心肌耗氧治療動脈硬化一、發作時的治療（一）休息：（二）藥物治療：作用快的硝酸酯類1、硝酸甘油：0.3mg-0.6mg舌下含化2、消心痛：5mg-10mg舌下含化二、緩解期治療（一）藥物治療：1、抗血小板藥物：阿司匹林：100mg-325mgqd2、調脂藥物：他汀類穩定型心絞痛治療穩定型心絞痛治療3、受體阻滯劑：首選藥物4、鈣通道阻滯劑：同時伴有高血壓者5、轉換酶抑制劑：心衰或陳舊心梗、高血壓、糖尿病穩定型心絞痛治療并不主張常規植入支架，因支架與藥物治療效果相當適用于常規藥物治療基礎上，仍有心絞痛發作的患者穩定型心絞痛治療并不主張常規植入支架，因支架與藥物治療效果相當適用于多支血管嚴重病變且藥物治療效果差的患者不穩定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛發生機制：

1.動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成

2.冠脈痙攣

3.血液流變學異常分類、分型

初發勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛不穩定型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩定型心絞痛臨床表現胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化硝酸類藥物難以緩解1個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高。ST段抬高的不穩定型心絞痛平靜如常山雨欲來暴風驟雨與革命導師馬老板親切握手不穩定型心絞痛的危險分層心絞痛類型發作時ST段下降幅度（mm）持續時間（min）

TnI或TnT低危組初發、惡化勞力型，無靜息時發作≤1＜20正常中危組A：1個月內出現的靜息心絞痛但48小時內無發作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內反復發作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛

UA分類（1998美國Braunwald）

嚴重度Ⅰ級新發生、嚴重、惡化性心絞痛：病程＜2個月，嚴重、＞3次/d或者心絞痛發作輕，但有明顯的勞力因素、無自發性心絞痛（２月內）Ⅱ級休息時發作，亞急性：１月中發作次數１或數次，48小時無發作Ⅲ級休息時發作，急性：48小時內自發性心絞痛１或數次。

臨床情況

Ａ繼發性因素：具有很明顯外源因素加重心肌缺血，如貧血、感染、發燒、低血壓、心動過速、低氧血癥、呼衰、甲亢等

Ｂ原發性因素：主要由于冠脈斑塊、亞閉塞

Ｃ梗死后UA：AMI兩周內、20%AMI

治療強度1無治療或輕治療2標準治療（常規口服受體阻滯劑、鈣阻滯劑、硝酸酯類）3強化治療（靜點NG﹢上3種口服藥）不穩定型心絞痛治療原則防治原則：改善心肌供血，緩解疼痛；

1.積極抗凝、抗血小板，防止UAP轉化為AMI

2.根據危險分層決定治療策略（1）低危組：保守治療（2）中危組：觀察（3）高危組：介入治療或外科手術治療1.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG不穩定型心絞痛治療

心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。概述：ACS的嚴重類型，我國年發病率逐年上升，死亡率較高China-PEACE研究2014年在線發表于《柳葉刀》回顧2001-2011年我國STEMI十年歷程該研究為大型回顧性分析，共納入2001、2006、2011年我國162家醫院13,815例STEMI入院患者資料，以評估2001-2011年我國STEMI患者特征、治療和預后趨勢。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經皮冠狀動脈介入治療2001-2011間我國STEMI入院率大幅提升STEMI住院率（/100,000）STEMI住院患者數200120062011年200120062011年STEMI：ST段抬高型心肌梗死接受直接PCI再灌注治療的患者比例顯著增加2001年2006年2011年10.2%17.0%27.6%接受直接PCI的患者比例（%）Ptrend<0.0001PCI：經皮冠狀動脈介入治療急性期治療藥物使用

抗血小板藥物和他汀治療大幅度增加使用治療藥物的患者比例（%）Ptrend<0.0001Ptrend<0.0001Ptrend=0.74Ptrend=0.45Ptrend<0.0001ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑院內和7天死亡風險有所降低，但無顯著差異院內死亡風險7天死亡風險0.06更低的風險更高的風險0.16更低的風險更高的風險九死一生掌握好今天的課程，病人九死一生掌握不好，十死無生——較瘦語錄胸痛中心診療模式的建立

縮短總缺血時間，改善急性心梗救治能力胸痛中心診療模式的建立使：時間快速、費用合理、效果明確冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上。不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。心肌梗死病因和發病機制急性心肌梗死發病誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐、氣候變化重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者心肌梗死的血管病理改變冠脈閉塞后20～30分鐘少數壞死，1～2小時絕大部分呈凝固壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

心肌梗死的心肌病理改變

Ⅰ級無明顯心衰

Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫

Ⅳ級有心源性休克心肌梗死Killip分級先兆:以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油全身癥狀:發熱、心動過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發生肺水腫心肌梗死臨床表現心臟體征:心臟大、心率快或慢、S1弱、奔馬律摩擦音各種心律失常和雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征心肌梗死臨床表現輔助檢查---心電圖特征改變

特征性改變:有Q波心肌梗死者1.病理性Q波

2.ST段抬高

3.T波倒置無Q波心肌梗死者

1、無病理性Q波相應導聯ST段壓低≥0.1mV2、僅T波倒置

左前降支供血區域左室心尖左室間隔前2/3左室前壁左束支左室高位前側壁部分間隔右側部分下壁左室低位前側壁左室高位前側壁左室下壁/后壁左回旋支供血區域右冠狀動脈供血區域右室左室下壁/后壁竇房結/房室結輔助檢查-心電圖定位診斷I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室IIIIIIaVRaVL

aVFV1V2V3V4V5V6下壁側壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）輔助檢查-心電圖定位診斷超急性期:

起病數小時內無/高大T波急性期:數小時—2天內ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期:

數日—2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期:

數周—數月“冠狀T”形成

ST段抬高心肌梗死的心電圖4小時6小時9小時20小時4天ST段普遍性壓低→T波倒，ST-T改變持續存在數日到數周后恢復。T波改變在1-6個月內恢復。非ST段抬高心肌梗死的心電圖1、白細胞24-48小時后升高;血沉增快2、心肌酶和心肌損傷標志物酶及標志物 開始升高時間高峰時間 持續時間CKMB4小時16-24小時 3-4天cTnI 3-4小時11-24小時7-10天cTnT3-4小時24-48小時10-14天LDH 6-10小時48-72小時1-2周

急性心肌梗死實驗室檢查血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化超聲心動圖了解室壁活動（階段性運動異常）評估左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描SPECT

其他檢查急診床旁超聲心動圖未見主動脈夾層及肺栓塞征象左心室擴大，心尖部變薄、矛盾運動二尖瓣及主動脈瓣輕度反流心肌梗死診斷典型缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化心肌梗死鑒別診斷：心包炎心肌梗死鑒別診斷：主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷：肺栓塞1.乳頭肌功能失調或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全2.心臟破裂

<1周，少見。心包填塞，室間隔缺損—室間隔破裂3.栓塞4.心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常5.心肌梗死后綜合征

表現為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發癥機械并發癥：乳頭肌斷裂機械并發癥：心臟破裂機械并發癥：心臟內血栓機械并發癥：室間隔穿孔保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥心肌梗死治療原則休息:安靜、鎮靜、臥床休息吸氧:間斷或持續嚴密監護:心電、血壓、呼吸、血液動力學周到護理:飲食、排便、康復療法建立可靠的靜脈通路阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或者替格瑞洛180mg監護和一般治療度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg皮下注射、強痛定50-100mg肌注硝酸脂類含服或持續靜滴心肌再灌注療法解除疼痛溶栓治療(thrombolysistherapy)介入治療

(percutaneouscoronaryintervention,PCI)再灌注治療相鄰二個胸前導聯或下壁導聯中ST上抬或AMI合并新出現的CLBBB起病時間小于12小時，年齡小于75YST段抬高MI，年齡大于75Y，發病時間超過12-24小時，但是持續有胸痛，提示仍有存活心肌無溶栓禁忌癥靜脈溶栓適應癥①活動性內出血和出血傾向。②懷疑主動脈夾層③長時間或創傷性心肺復蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>180/110mmHg⑧糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病。靜脈溶栓禁忌癥A、尿激酶:150-200萬單位x30分鐘B、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）15mgiv+30mgivgttx30min+35mgivgttx90min50mgrt-PA:8mgiv+42mgivgttx90minC、鏈激酶/重組鏈激酶：150萬單位x60min溶栓藥物選擇

A、胸痛迅速緩解(2小時內)

B、ST段迅速回降(2小時內>50%)

C、再灌注心律失常(2小時內室速,緩慢性心律失常)

D、CPK酶峰提前(14小時內)冠脈血流再通指標1）適應征：適合溶栓者和不適合溶栓者2）方式：

A、急診直接PCI:不溶栓,直接行PCIB、補救性PCI:溶栓失敗后行PC