第6頁共6頁工亡賠償協議甲方(單位)：法定代表人：乙方(職工家屬)：身份證號碼：就工亡賠償事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：一、事故經過1.職工

(身份證號：

，下稱工亡職工)于_____年_____月_____日在甲方工作過程中發生事故去傷。2.

工亡職工親屬情況：

。(上述親屬情況由乙方提供并保證其真實性)二、賠償金額1.雙方確認，事故處理過程中，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費用、乙方親屬的差旅費用。2.甲方同意向乙方支付工亡補償：人民幣(大寫)

(￥

元)。上述工亡補償包括但不限于工亡所引起的喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工傷補助金、事故處理過程的醫療費、交通差旅費等所有與工傷有關的賠償、費用與補償。3.工亡補償支付時間：_____年_____月_____日前支付。4.乙方指定收款賬號：

。開戶行：

。戶名：

。5.補充說明：

相關補償應為稅后乙方實收金額。6.工傷保險處理：各方同意按下列第

種方式處理：(1)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工亡補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工亡補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工亡待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。(2)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本條約定的工亡補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定支付工亡補償。三、特別聲明1.本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工亡、工亡職工原勞動關系履行中的一切權利義務就此解決，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、撫恤金、費用報銷等，不得提起監察、投訴立案、勞動仲裁或訴訟等，亦不得通過民事侵權或其它案由向甲方及甲方工作人員索賠。甲方亦不得向乙方主張其它權利。2.乙方人員內部的款項分配，以及工亡職工其它親屬主張權利的，甲方均不再承擔任何責任與賠償。如因此導致甲方另外賠償或損失的，甲方有權向乙方追償。3.本協議中乙方簽名人員，確認具有簽署本協議的權利，并代表工亡職工全部繼承人、利害關系人同意履行本協議。四、違約責任1.甲方遲延付款的，每逾期一日，應按逾期金額的

1

‰向乙方支付違約金。2.因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，違約方應向守約方賠償守約方因此產生的調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費等費用。五、其它1.本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。2.本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。簽署時間：

_____年_____月_____日甲方(蓋章)：本人同意本協議，并代表工亡職工全部繼承人、利害關系人同意履行本協議。乙方(簽字)：見證人簽字：工亡賠償協議（二）甲方：_____法定代表人：_____職務：_____乙方：_____身份證號碼：__________身份證號碼：_____乙方之子_____系甲方單位的工人，因工作原因于_____年_____月_____日發生工傷事故，經搶救無效于_____年_____月_____日死亡。_____，男，_____歲，身份證號碼：_____，供養親屬及直系親屬身份情況：父親：__________________________，年齡：_____歲，出生日期：_____年_____月_____日家庭住址：_____；母親：__________________________，年齡：_____歲，出生日期：_____年_____月_____日家庭住址：_____。為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣_____元（大寫：_____元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方_____元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結_____的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于_____工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回_____市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。三、付款方式和付款時間甲方于_____年_____月_____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為_____的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。六、違約責任1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣_____元（大寫：_____元整）作為違約金。2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。七、爭議解決甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。八、其他本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之