抗感染藥物應用原則

藥劑科內容一、名詞解釋二、重要的藥效學、藥動學參數三、抗感染藥物使用的現狀四、合理用藥原則一、名詞解釋抗微生物藥物：指治療各種病原體（細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、病毒）等所致感染的各種藥物。包括抗生素和人工合成的抗微生物藥物?？股兀涸诟呦♂尪认聦σ恍┨禺愇⑸镉袣缁蛞种谱饔玫奈⑸锂a物。

二、重要的藥效學、藥動學參數

1.半衰期（t1/2）2.血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）3.最小抑菌濃度（MIC）4.24小時AUC與MIC的比率（24小時AUC）5.峰濃度（Cmax）6.藥物濃度高于MIC的時間7.抗生素后效應（PAE）8.首次接觸效應（FEE）

1.時間依賴性抗生素(“時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間”)持效時間（T>MIC值％）＝超過MIC的半衰期時間＋藥物的PAE時間它已成為臨床療效的重要因素。關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度。T>MIC值％時間段，是衡量時間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動力學參數，也是最好的療效預測參數。2.濃度依賴性抗菌藥物

抗菌藥物作用的濃度依賴型或稱劑量依賴型是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度(或給藥劑量)成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8～10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產生的作用。該類抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與其作用時間關系不密切。此類藥物在一定范圍內可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應。

三、抗感染藥物使用的現狀

1.2003年10月24日，國家食品藥品監督管理局下發了《關于加強零售藥店抗菌藥物銷售監管促進合理用藥的通知》2004年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結核、抗真菌藥物)，在全國范圍內所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售。2.2004.10由衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部發布《抗菌藥物臨床應用指導原則

》

就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。3.《處方管理辦法》衛生部第53號令2007.2.14發布4.衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知衛辦醫發〔2008〕48號5.國家基本藥物及基本藥物管理制度

2009.126.關于加強全國合理用藥監測工作的通知

衛辦醫政發〔2009〕13號7.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦醫政發〔2009〕38號

由于國家和行業的重視，目前已得到有效的控制，但仍然未達標。未達標的標準就是住院患者DDD（抗菌藥物使用強度）仍然高于國家要求（<40%）?？咕幬锸褂脧姸?，即限定日劑量（defined

daily

doses，DDD），為藥物主要適應癥以成人每日常用劑量作為標準計量，將不同藥物的消耗量換算為統一標準單位。

公式

：

抗菌藥物使用強度（DDD）計算方法

抗菌藥物消耗量（累計DDD值）

抗菌藥物使用強度（DDD）=——————————x100%

同期收治患者人天數

四、合理用藥原則

一、抗感染藥物指導原則是指醫務人員在預防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效預防和治療疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關的損害。適宜的患者、適宜的藥物、適宜的時間、恰當的途徑和療程

2

.抗菌藥物的選擇應依據抗菌譜，以及藥物在人體內吸收、分布、代謝和排泄等特點，同時要結合患者的生理、病理情況選擇用藥。

3.診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥。4.盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。5.按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。6.抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》

二、抗菌藥物的分類及作用特點

機體藥物病原菌關系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應體內過程機體抗菌藥的藥效學特點抗菌藥物藥效學特點預測抗菌藥療效因素?內酰胺類時間依賴性，無抗菌藥后效應>MIC的持續時間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，抗菌藥后效應CMAX/MICAUC/MIC糖肽類時間依賴性，抗菌藥后效應>MIC的持續時間

合理應用的要點1.合理選用—類別、品種重癥細菌感染，應猛擊。首先取相應部位標本作細菌培養和藥敏，并根據感染部位，推測可能致病菌，選用抗生素。2.合理使用—給藥方案劑量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應，并結合機體肝腎功能調整劑量。3.去除原發感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養支持。4.原發病的治療。藥代動力學特點濃度依賴性強持續效應氨基糖苷類喹諾酮類時間依賴性弱持續效應青霉素類頭孢菌素類其他β-內酰胺類時間依賴性強持續效應阿奇霉素萬古霉素濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切。

關鍵指標Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類藥物使用時應將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）

時間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，即細菌的暴露時間，而峰值濃度并不很重要。

關鍵指標T>MIC。β-內酰胺類、大環內酯類、糖肽類、四環素類屬于時間依賴性，應將一日量分多次給予。intrinsicresistance

固有耐藥又稱天然耐藥,由細菌染色體基因決定,代代相傳。acquired

resistance

獲得性耐藥,是指細菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉移、傳播、擴散、變異等,形成高度和多重耐藥。

crossresistance：

細菌對某種抗菌藥產生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產生耐藥性?？梗停┧幮?resistance)細菌耐藥性變異的趨勢近年來臨床上發現的耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區傳播。（4）出現耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現（6）產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異避免細菌耐藥性的產生合理選用抗菌藥足夠的劑量和療程必要時聯合用藥有計劃的輪換供藥開發新的抗菌藥常用抗菌藥物?內酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環菌素類?內酰胺酶抑制劑抗生素大環內酯類氨基糖苷類四環素類利福霉素類糖肽類(萬古霉素、替考拉寧)合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物1、青霉素類

青霉素G類氨基青霉素類耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素2.頭孢菌素類抗菌作用強，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應較青霉素類少頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟3、頭霉素類

抗菌譜似第2代頭孢菌素對產ESBL菌有效對一些厭氧菌有效頭孢美唑頭孢西丁

4、碳青霉烯類抗生素抗菌譜廣，對多數葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強對脆弱類桿菌活性最強對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。氨曲南：對β-內酰胺酶穩定對G-菌作用強對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應少5、單環類抗生素6、大環內酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經膽汁排泄，進行腸肝循環不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環內酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素7、氨