腦卒中的康復一、概述

腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經功能障礙，持續時間>24小時或死亡。它不是一個獨立疾病的診斷，而是包括了一組具有共同特征的疾患，

按其病理機制和過程分為兩大類：一類為出血性腦卒中(腦實質內出血，蛛網膜下腔出血)；另一類為缺血性腦卒中(統稱腦梗死，又分為動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死和腦栓塞兩種)。本病特點為腦受損癥狀的局灶性和起病急驟。據我國的流行病學調查年發病率：200/100萬新發腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％致殘5年內復發率高達41％。

為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質量，應及時住院搶救治療同時制定早期與恢復期的康復治療程序，積極及早與正確的康復治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴重或中度殘疾。

常見病因有：動脈硬化、高血壓、糖尿病、血液流變學異常、心臟病、不良飲食習慣、年齡、性別和地理分布等。先兆癥狀:眩暈、劇烈頭痛等精神創傷反應:二、主要功能障礙由于病變的性質、部位、大小等的不同，患者可能單獨發生某一種障礙或同時發生幾種障礙。其中，以偏癱、失語最為常見。

(一)運動障礙是最常見的障礙之一，多表現為一側肢體的癱瘓，即偏癱。腦卒中偏癱患者運動功能的恢復，一般經過3個時期，即弛緩期、痙攣期和恢復期。(二)共濟障礙是指四肢協調動作和行走時的身體平衡發生障礙，又稱共濟失調。腦卒中患者常見的共濟障礙有大腦性共濟障礙、小腦性共濟障礙和共濟失調性偏癱。(三)感覺障礙

主要表現為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺和視覺的減退或喪失。據報道，約65％的腦卒中患者有不同程度和不同類型的感覺障礙。(四)言語障礙發生率高達40％～50％。1．失語癥是由于大腦半球(多見于優勢半球)言語區損傷所致，表現為聽、說、讀、寫的能力障礙。2．構音障礙是由于腦損害引起發音器官的肌力減退、協調不良或肌張力改變而導致語音形成的障礙。(五)認知障礙

1．意識障礙是指大腦皮質的意識功能處于抑制狀態，認識活動的完整性降低。腦卒中患者意識障礙的發生率約40%。2．智力障礙智力是個人行動有目的、思維合理、應付環境有效聚集的較全面的才能。思維能力，特別是創造性思維是智力的核心。腦卒中可引起記憶力、定向力、計算力的思維能力的減退，智力低下。(五)認知障礙

3．記憶力障礙：①短期記憶障礙：表現為對新近發生的事情剛才還記得，一會兒就忘了，而對過去的舊事都記憶猶新。②長期記憶障礙：表現為回憶過程障礙，先近事記憶受累，逐漸遠事記憶也受影響，可呈進行性加重。(五)認知障礙

4．失認癥其病變部位多位于頂葉、枕葉、顳葉交界區。(1)視覺失認：患者對視覺范圍內的空問、幾何圖形、物體、顏色、容貌等的認識障礙。①視覺單側忽略；②視覺性物體失認；③相貌失認；④顏色失認。

4．失認癥(2)聽覺失認：對以前熟悉的聲音不能辨別。(3)觸覺失認：患者接觸物體時，不能說出其大小、形狀、質地和用途，即實體辨別覺喪失。(4)軀體忽略：軀體定位能力障礙，患者認為癱瘓肢體不是自己的，或認為患肢活動良好。(5)體像障礙：患者對自己身體各部分的定位和命名能力障礙。5．失用癥腦卒中常見的失用癥有：①觀念性失用；②結構性失用；③運動性失用；④步行失用。(六)心理障礙是指人的內心、思想、精神和感情等心理活動發生障礙。腦卒中患者常產生變態心理反應，一般要經歷震驚、否定、抑郁反應、對抗獨立、適應等幾個階段。常見的心理障礙有：①抑郁心理：主要表現為情緒低落，自感體力差、腦力遲鈍、記憶力減退，失眠，自責和內疚，食欲差等。腦卒中抑郁心理障礙較多見，發生率為32％～46%。②焦躁心理：主要表現為煩惱，固執，多疑，嫉妒等。③情感障礙：主要表現為患者不能以正常方式表達自己的情感。在情緒激動或緊張時，可有哭泣或呆笑，伴有肌張力明顯增高，動作不協調等。(七)日常生活活動能力障礙

日常生活活動是指一個人為獨立生活必須每天反復進行的、最基本的、一系列的身體的動作或活動，即衣、食、住、行、個人衛生等的基本動作和技巧。腦卒中患者，由于運動功能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存，導致日常生活活動能力嚴重障礙。(八)其他障礙

1．大小便障礙和自主神經功能障礙2．面神經功能障礙主要表現為額紋消失，口角歪斜及鼻唇溝變淺等表情肌運動障礙。核上性面癱表現為眼裂以下表情肌運動障礙，可影響發音和飲食。3．球麻痹分真性和假性球麻痹，以后者多見。主要表現為吞咽功能障礙、構音障礙。4．廢用綜合征5．誤用綜合征三.治療1.一般處理2.腦卒中后康復治療的目標3.腦卒中后康復措施康復措施

弛緩階段

1)床上正確體位的擺放偏癱早期的康復治療中，正確體位能預防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現和發展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關節外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位1)床上正確體位的擺放①患側臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關節伸直，前臂外旋，指關節伸展，患側髖關節伸展，膝關節微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣1)床上正確體位的擺放②健側臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約100度，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關節自然屈曲，足不要內翻；

③仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側或外踝部發生壓瘡，因此，腦卒中病人應以側臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應放在體旁的枕上，肩關節前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關節微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂應避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。

2)床上翻身向健側翻身向患側翻身3)關節的被動運動時間:早期順序:大關節小關節注意點:切忌粗暴.范圍逐漸擴大次數:2-3次/日,3-5回/每個關節3)關節的被動運動對昏迷或完全偏癱的病人，應作患肢關節的被動活動，以利于防治關節攣縮和變形。活動順序應從近端關節至遠端關節，活動幅度應由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動運動恢復。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。

床上活動

早期床上活動是腦卒中康復的重要內容之一。要使患者盡快從被動活動開始，通過自助的活動過渡到主動的康復訓練程序上來。急性期主動型訓練都是在床上進行的目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓練后達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉換上肢隨意運動的誘發下肢隨意運動的誘發痙攣階段1)肌痙攣的處理2)患肢的功能訓練3)實用性動作訓練相對正常階段上肢的功能訓練下肢的功能訓練恢復期(1~3月、3～6月、6月～2年)康復目標：(遠期目標)包括改善步態，恢復步行能力；增強肢體協調性和精細運動；提高和恢復日常生活活動能力；適時應用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環境改造，使患者重返社會。

日常生活活動能力（ADL）的訓練ADL包括床椅轉移、穿衣、進食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛生等。通過作業治療，使患者盡可能實現生活自理。恢復期康復治療步行訓練：爭取生活自理重要環節

步行前準備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習雙腿交替前后邁步和重心轉移

扶持步行或平行杠內步行

改善步態訓練，重點糾正劃圈步態

上下臺階訓練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然作業治療ADL動作訓練-進食、個人衛生、穿衣、洗澡、書寫、工藝治療-編織、刺繡、繪畫、陶瓷、橡皮泥塑，訓練兩手協同操作；打字、大結、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓練手的精細動作能力