精品文檔醫療質量管理工作小組制度2013/5/1217:47:41 閱讀數：15299科室質量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分 科室質量與安全管理小組成員組成第二部分 科室醫療質量與安全管理制度第三部分 科室醫療質量與安全管理小組職責第四部分 科室疾病診療指南和臨床操作規范 （另備）第五部分 科室質量與安全管理小組工作計劃第六部分 科室質量與安全管理小組專題活動記錄第七部分 手術患者預防性使用抗生素管理辦法第八部分 急診中心醫師管理制度與崗位職責（另備）醫療質量管理小組工作制度急診中心質量與安全管理小組名單：楊小秦 楊蓉佳 樊落張可陳紅綱 魏曉東 李玉華精品文檔精品文檔1、醫療質量管理小組在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成全科醫療質量管理，對全科醫療質量進行綜合評估， 對全科的業務發展提出切實可行的規劃。2、醫療質量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。3、負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。4、組織疑難病例、死亡病例、重大手術或罕見疾病、糾紛病案的討論。5、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的調查、協調處理和匯報工作。6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。7、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8、醫療質量管理小組的全體成員要自覺加強業務知識學習，不斷提高業務水平，要熟悉和了解各種質量指標以及具體的考核標準。9、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。10、醫療制度、醫療技術：①重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。②加強醫療質量關鍵環節的管理。 ③加強全員質量和安全教精品文檔精品文檔育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。11、病歷書寫：①《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。②病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。③體檢的全面性和準確性。④上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性。⑤日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。⑥治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。⑧歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。12、護理及醫院感染管理：（1）各班職責落實情況；（2）基礎護理符合率及并發癥發生率；（3）專科護理到位情況；（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規范性；6）急救藥品、器械的管理；（7）醫院感染突發事件應急處理能力；8）醫院感染散發病歷報告落實情況；（9）清潔、消毒、滅菌執行情況；（10）手衛生與自身防護落實；（11）.抗菌藥物合理使用；12）一次性無菌物品是否按規范使用；（13）多重耐藥菌的預防精品文檔精品文檔與控制；（14）醫療廢物的管理；（15）加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療質量管理小組職責1.負責全科醫療、醫技工作的質量監督和管理。嚴格執行規章制度和操作規程，按照安全生產的要求進行監管。負責制定全科醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。負責制定和完善全科醫療質量管理制度、持續改進方案對對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。對全科醫療、醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改進措施。審議制定有關醫療質量管理具體實施措施。對全科醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。制定全科新技術、新方法準入管理制度和規定。負責討論、決定全科醫療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內處理意見，并上報主管院長和醫務處。負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識對開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全科醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預防為主，安全第一”的原則。切實落實各項安全生產措施。精品文檔精品文檔定期組織相關人員對全科醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療每個環節，使質量水平不斷提高。10.對醫護人員進行安全生產宣傳教育及有關的法制教育。 加強消防安全，醫療安全監督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節假日前后對全科醫療區域進行安全檢查。科室疾病診療指南和臨床操作規范（另備）科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心， 促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加精品文檔精品文檔強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 、四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。強醫務人員的業務訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫護技術質量。六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫療糾紛中,是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變,對醫療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫療文書的內在質量管理,避免醫療糾紛的發生。精品文檔精品文檔七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。質量與安全管理學習一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條