Y井硫化氫中毒事故

施工過程認識和體會

事故分析匯報內容

基本情況一、基本情況（1）基本數據：套管尺寸:139.7mm，井別:注水井，套管壁厚:7.72㎜，投產日期:1987.12，套管深度:2000.54m，補心高度:2.94m，固井質量:合格，人工底:1867m，水泥返高:730m，地層壓力:15mpa，采油樹型號：KY24.5/65B，目前井下結構Y341-114封隔器于1805m。（2）措施目的：維修

一、基本情況（3）措施要求1、根據壓力擴散情況進行壓井；2、提出井內結構；3、沖砂至人工井底；4、找漏，隔漏；5、原位置下一級二層分注結構；6、全井更換防腐油管；6月19日，該井地層壓力高達15MPa,并且找漏困難，于當天將該井地質上修措施退回到采油隊。6月10日，采油隊對該井的地質上修措施進行了修訂，改用比重為1.8的修井液進行壓井,并將隔漏改為堵漏后，將措施傳送至修井隊.二、施工過程6月11日，修井隊按照作業工程設計和安全預案對Y井進行了施工作業:1）6月11日上午，對該井進行拔封作業，上下活動多次解封無效，上提負荷32噸時，拔脫。2）下?73mm油管打撈矛進行打撈，拔脫。3）6月12日，再下?73mm油管打撈矛進行二次打撈，拔不動，倒扣提出117根。四點班下光油管116根二、施工過程4）6月13日采油隊要求洗井后擠除垢劑。19：30共擠入20m3除垢劑，并關井反應。5)21：30時開始外排地面罐，22：00修井隊三名員工查看排液量（排出量未核實）時，有頭暈、惡心現象。修井隊其余員工迅速將三人送往醫院診治，系硫化氫輕度中毒。二、施工過程三、事故分析1）安全預案沒有關于有毒氣體的任何防范措施。2）施工措施和安全預案未按程序審批。3）班組未對當班工作主要危害提出控制要求。4）生產管理人員未及時掌握現場信息，沒有及時終止施工。一、從措施變更審批到現場操作，對酸洗作業這一工序均沒有進行有效的過程控制三、事故分析二、工藝和設計變更后未按程序進行相應的變更風險評價和變更審批，未制定風險控制和削減措施：1）生產部門得知采油隊已對工藝進行了變更，未要求施工單位進行變更審批。2）施工單位在已經認識到工藝發生變更的情況下，對變更后可能產生的影響認識不足，未對其進行變更風險評價并上報審批。3）施工人員安全意識淡薄，未認識到工藝變更后所存在的主要危險，沒有采取防范措施。三、事故分析三、風險評價工作不到位：風險評價是貫穿于施工作業過程乃至整個體系管理各個環節的關鍵要素。此次事故的發生暴露了我們在風險評價的深度和廣度上還存在缺陷

四、認識和體會1、由于采油隊要求擠入的除垢劑與井筒內產生化學反應，經測試產生H2S、CO氣體，是造成此事故的直接原因。2、工藝變更后，采油隊未出具書面變更措施，只是口頭直接傳達到施工井隊，沒有通知到修井隊生產辦，所使用的除垢劑的性質和安全要求及施工中的注意事項也未加以說明，未提供指定措施的防范要求。四、認識和體會3、修井隊生產管理人員在17：00左右，在間接獲知該井工藝變更情況后，沒有及時停止施工，也沒有制定有毒有害氣體的防范和應急防護措施。4、施工井隊接到口頭變更通知后，雖將該井施工變更情況及時上報到生產管理部門，但在未進行措施審批的情況下便自行組織施工。四、認識和體會5、施