艾滋病

AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS昆明醫科大學韋嘉一、概述病名：艾滋病（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）病原：人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）主要經性接觸、血液及母嬰傳播主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細胞（CD4+Tlymphocytes），導致機體免疫細胞和/或功能受損乃至缺陷傳播迅速、發病緩慢、病死率高二、病原學

HIV為單鏈RNA病毒，屬于反轉錄病毒科（Retroviridae），慢病毒（Lentivirus）屬中的人類慢病毒組。HIV為直徑約100～120nm的球型顆粒，由核心和包膜兩部分組成，核心包括兩條正鏈RNA（與核心蛋白P7結合在一起），病毒復制所需的酶類。二、病原學

HIV-1基因組長9181bp，HIV-2基因組長10359bp。HIV基因除包括兩端長末端重復序列（LTR）外，中間有9個開放性讀框（ORF）。根據HIV基因的差異將HIV分為HIV-1型和HIV-2型。二、病原學全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西歐，其傳染性和致病性均較低。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性約40％～60％。HIV變異性很強，尤以env基因變異率最高，根據env基因核酸序列差異性，HIV-1分為3個亞型組13個亞型，HIV-2至少有A、B、C、D、E、F、G7個亞型。二、病原學基因編碼的蛋白及其功能組特異性抗原基因（gag）其編碼的核心蛋白前體P55裂解后為成熟P24、P17、P9和P6；多聚酶基因（pol）編碼RNA酶H、反轉錄酶和整合酶，即P66、P51、P32；包膜蛋白基因（env）編碼分子量為88kD的蛋白質，糖基化后成為包膜蛋白前體gpl60，成熟裂解成gpl20和跨膜蛋白gp41；反式激活（tat）能反式激活HIV末端重復序列啟動的基因表達，增強其他基因表達能力，對HIV復制有重要作用；病毒蛋白調節因子rev）能增加gag和env基因表達；病毒顆粒感染因子（vif）編碼的蛋白質在其他細胞因子協同下促進HIV細胞內復制；負調節子（nrf）編碼的蛋白質有抑制HIV增殖作用；病毒蛋白R基因（vpr）編碼的R蛋白能使HIV在吞噬細胞中增殖；HIV-1病毒蛋白U（vpu）促進HIV-1從細胞膜上釋放；HIV-2病毒蛋白X（vpx）編碼的X蛋白是HIV-2在淋巴細胞和吞噬細胞增殖、促進病毒顆粒形成的必須物質。HIV基因與編碼的病毒蛋白及其功能

HIV是一種變異型很強的病毒。HIV發生變異的主要原因：反轉錄酶無校正功能而導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、不同病毒之間及病毒與宿主之間的基因重組以及藥物選擇的壓力，其中不規范的抗病毒治療是導致耐藥變異的重要原因。

HIV變異株在細胞親和性、復制效率、免疫逃逸、臨床表現等方面均有明顯變化。二、病原學HIV外界抵抗力

煮沸可迅速滅活，56℃10分鐘可滅活。室溫下液體環境中存活15天，被污染的物品至少3天內有傳染性。以下消毒劑37℃處理10分鐘可滅活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福爾馬林、35%異丙醇、0.5%來蘇、0.3%過氧化氫。醫療用具、注射器經高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以達到消毒目的。二、病原學三、流行病學

傳染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病唯一的傳染源。傳播途徑：目前公認的傳染途徑主要是性接觸、血液接觸和母嬰傳播。易感人群：人群普遍易感，15～49歲發病者占80％，高危人群為男性同性戀、靜脈藥物依賴者、性亂者、血友病、多次接受輸血或血制品者。流行狀況截至2011年底，全球估計共有3400萬名艾滋病病毒感染者，15～49歲人群約0.8%感染HIV。2011年全球新增艾滋病病毒感染者250萬，HIV感染相關的死亡人數約為170萬。次撒哈拉非洲地區仍是艾滋病病毒感染者最多的地區。感染率為4.9%。三、流行病學

中國的艾滋病病毒總體感染率維持在低水平，估計為0.058%（0.046%～0.070%）。截至2011年底，估計共有78萬名成人和兒童艾滋病病毒感染者。2011年估計的4.8萬例新發感染中，81.6%是經由性途徑傳播感染，包括52.2%的異性性傳播和29.4%的同性性傳播。18%是經注射使用毒品感染，0.4%經母嬰傳播感染，感染者中28.6%為女性。三、流行病學我國HIV流行態勢為感染率持續下降，綜合防治顯示出效果；傳播途徑以性接觸傳播為主，其次為注射吸毒；經性接觸途徑感染艾滋病病毒人數明顯增加，疫情正在從高危人群向一般人群擴散。

三、流行病學四、發病機制與病理解剖HIV動態感染過程吸附↓脫衣殼↓逆轉錄↓環化↓前病毒，整合↓轉錄，翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽HIV生活周期HIV動力學HIV的吸附與脫衣殼過程

HIV表面的gp120與CD4分子結合→病毒外膜和CD4受體構象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結合→第二個連接使病毒和細胞膜緊密結合，允許gp41和細胞膜融合區結合→HIV與細胞膜融合→HIV核心及RNA進入細胞漿。四、發病機制與病理解剖HIV毒株

——

R5株（低/慢型）、X4株（高/快型）

根據輔助受體的不同（CCR5、CXCR4），HIV分為R5和X4毒株，新感染病毒以R5株為主，復制速度慢，病毒量少，稱低/慢型，感染一段時間后，病毒轉化為X4株為主，復制速度快，病毒量多，稱高/快型。高/快型病毒為合胞體誘導株（SI，病毒培養產生細胞融合），低/慢型病毒為非合胞體誘導株（NSI）。四、發病機制與病理解剖HIV侵犯各種表達CD4分子的細胞CD4+T淋巴細胞

CD8+T淋巴細胞

B淋巴細胞郎罕細胞單核-吞噬細胞樹突狀細胞神經膠質神經元細胞四、發病機制與病理解剖病理損害機制HIV病毒對受感染細胞溶解破壞和誘導細胞凋亡直接損傷CD8+細胞毒性T細胞（CTL）介導的細胞毒作用及抗體依賴性細胞毒（ADCC）作用攻擊而造成免疫損傷破壞CD4+T淋巴細胞的極化群Th1/Th2失衡四、發病機制與病理解剖病理損害機制單核-吞噬細胞（MP）功能異常B細胞功能異常自然殺傷細胞（NK細胞）異常異常免疫激活四、發病機制與病理解剖病理解剖AIDS的病理特點是組織炎癥反應少，機會性感染病原體多。病變主要在淋巴結和胸腺等免疫器官。淋巴結病變可以為反應性，如濾泡增生性淋巴結腫；也可以是腫瘤性病變，如卡波西肉瘤（Kaposisarcoma，KS）及非霍奇金淋巴瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤等。四、發病機制與病理解剖病理解剖胸腺可萎縮、退行性或炎性病變。中樞神經系統有神經膠質細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘等。四、發病機制與病理解剖五、臨床表現

潛伏期平均9年，可短至數月，長達15年臨床分期急性期（primaryinfection）通常發生在初次感染HIV的2～4周左右無癥狀期（asymptomaticInfection）可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續時間一般為6～8年艾滋病期為感染HIV后的最終階段艾滋病期主要表現HIV相關癥狀各種機會性感染及腫瘤五、臨床表現HIV自然史與臨床癥狀、免疫功能和病毒復制關系五、臨床表現最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機會性感染發熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質性浸潤病原學診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎（

PCP，Pneumocystis

cariniipneumonia）五、臨床表現與人類皰疹病毒8型有關，多見于男同性戀和雙性戀人群可發生在HIV感染的各個階段，甚至在CD4+細胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內臟和淋巴結卡波西肉瘤（KS，Kaposi’ssarcoma）五、臨床表現孢子絲菌病真菌性角膜炎五、臨床表現

口腔真菌感染五、臨床表現疣帶狀皰疹五、臨床表現尖銳濕疣五、臨床表現

HPV感染五、臨床表現

淋巴結核淋巴瘤五、臨床表現

惡液質表現消瘦綜合征五、臨床表現

六、實驗室檢查

一般檢查

免疫學檢查

CD4+T淋巴細胞檢測其他檢查血生化檢查

病毒及特異性抗原和/或抗體檢測

病毒及特異性抗原和/或抗體檢測

分離病毒患者血漿、單核細胞和腦脊液可分離出HIV。主要用于科研。抗體檢測HIV-1/HIV-2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準，經篩查試驗（初篩和復檢）確證試驗兩步。抗原檢測用ELISA法測血清HIVp24抗原。有助于抗體產生窗口期和新生兒早期感染的診斷。六、實驗室檢查

病毒及特異性抗原和/或抗體檢測

病毒載量測定耐藥檢測蛋白質芯片其他檢查

六、實驗室檢查

免疫學檢測AIDS患者正常（×109/L）CD4＜0.21（0.8～1.2）CD4/CD8＜11.2～2.1淋巴細胞總數＜12～3流式細胞儀測定六、實驗室檢查

血清學檢測（１）HIV抗體的初篩試驗——ELISA（酶聯免疫試驗）六、實驗室檢查

血清學檢測（２）HIV抗體的確證試驗——Westernblot（免疫印跡試驗）六、實驗室檢查

血清學檢測（３）HIV抗原檢測——ELISA夾心法測定p24抗原敏感性很高（7～10pg/ml）特異性稍差（可有假陽性）六、實驗室檢查

分子生物學檢測（1）HIVRNA檢測——RT-PCR（逆轉錄-聚合酶鏈反應）PCR：高溫變性（94℃）→低溫退火（55℃）→適溫延伸（72℃）；經25～30個循環，成倍數擴增。熒光定量PCR：比常規PCR多一個寡聚核苷酸探針（帶一個熒光發光分子和一個熒光淬滅分子）。應用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血漿中的病毒RNA。六、實驗室檢查

分子生物學檢測（2）淋巴細胞HIVRNA檢測——Northern印跡雜交（Northernblot）原理：RNA片段經電泳分離，從凝膠中轉移到硝酸纖維素濾膜，再用探針雜交。六、實驗室檢查

分子生物學檢測（3）HIV變異株檢測——Sanger測序法原理：核酸擴增時，核苷酸在某一固定點開始，隨機在某一特定的堿基處終止，產生A、T、C、G四組不同長度的一系列核苷酸，通過在尿素變性的PAGE膠上電泳，獲得DNA序列。六、實驗室檢查

七、診斷診斷原則：需結合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等）、臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重做出診斷。診斷標準1.急性期病人近期內有流行病學史和臨床表現，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。

2.無癥狀期有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。

3.艾滋病期有流行病學史，實驗室檢查HIV抗體陽性，相關16種表現參照中華醫學會感染病學分會艾滋病學組《艾滋病診療指南2011版》七、診斷八、鑒別診斷及預后鑒別診斷原發性OD4+淋巴細胞減少癥（ICL）繼發性OD4+細胞減少

預后

AIDS病死率高。平均存活期12～18個月。同時合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。未進行規范抗病毒治療者，病程1年病死率50％，3年為80％，5年幾乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病進展加快，預后差。

九、治療

高效抗反轉錄病毒治療（highlyactiveanti-retroviraltherapy，HAART）針對病原體的特異治療，目標是最大限度的抑制病毒復制，重建或維持免疫功能。降低病死率和HIV相關疾病的罹患率，提高患者的生活質量；減少免疫重建炎癥反應綜合征（immunereconstitutioninflammationsyndrome，IRIS）；減少艾滋病的傳播，預防母嬰傳播。抗反轉錄病毒（anti-retroviral，ARV）藥物國際：抗反轉錄病毒（anti-retroviral，ARV）有六類30余種（包括復合制劑）

核苷類反轉錄酶抑制劑（nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NRTIs）非核苷類反轉錄酶抑制劑（non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NNRTIs）九、治療

抗反轉錄病毒（anti-retroviral，ARV）藥物國際：抗反轉錄病毒（anti-retroviral，ARV）有六類30余種（包括復合制劑）

蛋白酶抑制劑（proteaseinhibitor，PIs）

融合抑制劑（FIs）整合酶抑制劑（raltegravir）CCR5抑制劑（maraviroc）

九、治療

國內：目前有NRTIs、NNRTIs、PIs和整合酶抑制劑四類12種

NRTIs：選擇性抑制HIV反轉錄酶，摻入正在延長的DNA鏈中，抑制HIV復制。NNRTIs：主要作用于HIV反轉錄酶某位點使其失去活性。蛋白酶抑制劑（proteaseinhibitor，PI）：抑制蛋白酶即阻斷HIV復制和成熟過程中必需的蛋白質合成。整合酶抑制劑。九、治療常用藥物NRTIs：

疊氮胸苷（azidothymidine，AZT），又名齊多夫定（zidovudine，ZDV）。該藥不能與d4T合用。去羥肌苷（didanosine，DDI）可誘發周圍神經炎、腹瀉、口腔炎或胰腺炎等。拉米夫定（1amivudine，LAM）和司他夫定（stavudine，d4T）：拉米夫定又名3TC（2’,3’-dideoxy-3’thiacytidine），與AZT合用有協同作用。九、治療

阿巴卡韋（abacavir，ABC）對AZT、LAM、DDI和奈韋拉平（nevirapine，NVP）耐藥病例也有效，與AZT聯合有協同作用。HLA5701陽性者，不推薦使用。替諾福韋（tenofovirdisoproxil,TDF）恩曲他濱（emtritabine）Combivir（AZT+3TC）Trizivir（AZT+3TC+ABC）九、治療

NNRTIs：奈韋拉平（Nevirapine，NVP）

依非韋倫（Efavirenz，EFZ）依曲韋林（Etravirine，ETV）九、治療

蛋白酶抑制劑（proteaseinhibitor，PI）利托那韋（ritonavir，RTV）茚地那韋（indinavir，IDV）Kaletra（洛匹那韋lopinavir，LPV與RTV的復合制劑，含LPV200mg，RTV50mg。替拉那韋（TPV）Daranavir（Prezista），DRV地瑞那韋。整合酶抑制劑

拉替拉韋（Raltegravir，RAV）

九、治療

高效抗反轉錄病毒治療（highactiveanti-retroviraltherapy,HAART）僅用一種抗病毒藥物易誘發HIV變異，產生耐藥性，因而采用聯合用藥稱為高效抗反轉錄病毒治療（highactiveanti-retroviraltherapy,HAART）。根據目前的ARV藥物，可以組成2NRTIs為骨架的聯合NNRTI或PI方案。九、治療

HAART治療選用藥物和組成方案要點注意成人劑量和兒童/嬰幼兒劑量的區別。常見藥物不良反應有頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉。毒副反應可能包括骨髓抑制、肝腎損害，糖、脂肪代謝異常。應注意監測，避免產生嚴重后果。九、治療

HAART治療選用藥物和組成方案要點注意藥物配伍的禁忌和相互作用。在開始HAART治療前，如果患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發作期，應控制病情待穩定后再進行治抗病毒治療。九、治療

成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的指征和時機臨床分期CD4+細胞計數（個/mm3）推薦意見急性感染期無論CD4細胞計數為多少建議治療無癥狀感染期＜350/μl，無論血漿病毒載量的值為多少建議治療≥350/μl，＜500/μl考慮治療艾滋病期無論CD4細胞計數為多少進行治療九、治療

成人及青少年初治患者抗病毒治療方案一線推薦治療方案TDF+3TC+基于NNRTI：EFV或基于PI：LPV/r或其他：RAV或ETV替代方案AZT+3TCD4T+3TC，6個月后改為AZT+3TC，ABC+3TC+NVP

對于基線CD4+T淋巴細胞小于250/μl要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案九、治療

嬰幼兒和兒童開始抗反轉錄病毒治療的指征和時機

由于嬰幼兒病情進展要比大齡的兒童和成人快，對于＜12個月齡的嬰幼兒，可不考慮病毒載量、CD4計數及是否伴有AIDS癥狀，建議治療12至35個月的兒童，CD4+T淋巴細胞比例＜20%或總數＜750/μl，建議治療九、治療

嬰幼兒和兒童開始抗反轉錄病毒治療的指征和時機

36至59個月兒童，CD4+T淋巴細胞比例＜15%或總數＜350/μl，建議治療大于5歲的兒童，CD4+T淋巴細胞比例＜15%或總數＜350/μl，建議治療九、治療

特殊人群的抗病毒治療

兒童一線治療方案為AZT或d4T+3TC+EFV，適用于3歲以上或體重大于10公斤能夠吞服膠囊的兒童，3歲以下或體重小于10公斤的兒童可用AZT或d4T+3TC+NVP。哺乳期婦女如進行母乳喂養則必須堅持抗病毒治療。九、治療

特殊人群的抗病毒治療

合并結核分枝桿菌感染患者