中山大學腫瘤防治中心放療科

韓非復發鼻咽癌2023/2/21概況鼻咽癌經過及時合理的根治性放療或/和規范的綜合治療，仍會出現鼻咽局部和/或頸淋巴結引流區域的腫瘤復發局部復發：首程治療后，約10%~36%再治療：腫瘤控制與生存質量均差

2023/2/22病因2023/2/23生物學因素臨床因素治療因素其他因素2023/2/24生物學因素腫瘤克隆源細胞群的不敏感性乏氧細胞比例檢測DNA倍體、SF2、DNA－PK、P53、微核率處理放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2023/2/25臨床因素腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增加1%

感染壞死病理類型腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療基礎疾病年齡2023/2/26治療因素計劃設計劑量不足靶區覆蓋不足顱底、咽后系統誤差與隨機誤差總時間延長延長1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長達3周以上者，即使增加總劑量也難補救

2023/2/27顱底劑量不足劑量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡巖尖破裂孔卵圓孔2023/2/28其他因素診斷時年齡＞40歲未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁間隙侵犯椎前肌侵犯治療前血清LDH≥410U/L治療前血紅蛋白＜130g/L者

不明因素2023/2/29診斷2023/2/210復發鼻咽癌診斷中應注意的幾個問題

病理活檢仍是金標準，無法取得病理可結合影像學與病毒血清學診斷，但需慎重MRI鑒別復發與放射性纖維化有明顯的優勢Fujü報道診斷NPC放療后復發:CT、MRI假陽性率分別為71%和17%顱底骨質的MR動態增強掃描可以很好地鑒別放療后復發和骨質的放療后改變

FDG-PET敏感性、特異性和準確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結束時，PET-CT的假陽性率明顯升高合適的時間應在放療結束3m以后2023/2/211男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2023/2/212MR動態增強掃描：鼻甲和正常斜坡2023/2/213MR動態增強掃描：鼻甲、健側巖尖與患側巖尖2023/2/214臨床特點治療方法預后因素2023/2/215臨床特點2023/2/216年齡與性別年齡年齡與原發者相差不大：中位年齡為45歲性別男女性別比則略高于原發鼻咽癌一組2610例的資料復發者男女比為5.32:1，而同期的原發者為2.98:12023/2/217病理類型在高發區，仍以WHOIII型為主，但WHOI型和II型的比例較原發者有所增高2023/2/218原臨床分期隨著臨床分期提高，復發的機會增加T分期晚者復發時間較早，T分期早者較晚T1－4期患者的5年局部復發率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者區域復發率分別達到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫院）香港Lee報告原T1期平均復發時間為38個月，而T4期9個月原T早期病例復發時間較遲者（如>10年以上者），不排除新發癌的可能2023/2/219復發類型鼻咽局部>頸淋巴結>同時復發2023/2/220復發部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上后部：后壁、頸動脈鞘區和后顱窩，占20％左右前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15％其中以翼腭窩和翼突基底部較為常見魏寶清.浙江腫瘤,1995,1(4):201-203.2023/2/221間隔時間復發確診距離首次確診的間隔時間大多在3年之內（約65%~85%）237例資料顯示，平均復發時間為3年10個月復發間隔時間<1年者為20.3%1～2年者為27.0%2～5年者為32.5%5～10年者為12.2%10年以后才復發者只有8.0%

資料來源：中山大學腫瘤醫院1999～2000年2023/2/222與遠處轉移的關系復發鼻咽癌容易發生遠處轉移可能是疾病發展到晚期的一個征象Kwong：1301例無復發815例，5年遠處轉移率為29.4%出現復發486例，5年遠處轉移率高達40.7%

KwongDL,etal.IJROBP,1994,30(5):1029-1036.2023/2/223治療方法2023/2/224放射治療手術治療化學治療物理治療中醫藥治療生物治療2023/2/225手術治療病例選擇性較強King：31例rT1-3，9例切緣見癌rT1的病例可選擇手術治療rT2的病例手術后應加用放療單個頸淋巴結復發者，首選手術切除KingWW,etal.HeadandNeck,2000,22(3):215-222.2023/2/226化學治療（一）目的減輕腫瘤負荷延長再程放療間隔時間希望控制遠處轉移療效尚未明確Chang:未提高生存率首程未用過化療者，復發后給予順鉑為基礎的聯合化療有一定的療效2023/2/227化學治療（二）Poon的方案單藥DDP同期化療2~3程，放療結束后以DDP+5-FU聯合方案化療3~4程治療第一次復發28例，第二次復發7例III、IV期者占57％CR和PR者各29％5年總生存率26％無進展生存率15％。今后應尋找更有效的化療藥物、化療方案來綜合復發鼻咽癌的IMRTPoonD,etal.IJROBP,2004,59(5):1312-1318.2023/2/228光動力學治療

(photo-dynamictherapy,PDT)PDT適用于表淺的病灶，療效依賴于光敏劑的選擇中山大學腫瘤醫院用氬離子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏劑治療120例復發鼻咽癌近期顯著有效率達89.5%5年生存率僅有25.4%新的光敏劑－Phontofrin純度更高，療效更好

2023/2/229中醫藥、微波、生物靶向治療療效不確定復發率高靶向治療頭頸復發腫瘤中少數病例2023/2/230放射治療2023/2/231原則盡可能保護重要器官組織總劑量60～70Gy體積大者姑息放療可結合誘導和同期化療2023/2/232常規外照射(CRT)雙耳前野為主，輔以鼻前野、眶下野、顱底野、耳后野等小野缺點為了避免或減少腦干、脊髓受量，可能會造成向后劑量偏低顳頜關節、下頜骨、腮腺、視神經和顳葉等重要器官無法避開再次高劑量照射復發鼻咽癌常規外照射再程放療的生存率較低，放射性損傷較嚴重

2023/2/2332023/2/2342023/2/235CRT治療結果作者年份例數3年生存率(%)嚴重損傷(%)K?süz20044139(S2)27例再復發重度口干（51.2）聽力喪失（43.9）章真199811353.5

曹卡加19987035.7放腦（14.3）張口困難(52.2)Hwang19987438（EBRT）60（＋Branchy）粘膜壞死（11.1）張口困難（11.1）2023/2/236近距離治療(一)單純后裝治療適用于局限于鼻咽腔的小體積病灶，且鼻咽粘膜浸潤深度為1cm左右體積較大者可選用外照射＋后裝治療LAW：118例rT1和rT2a單純后裝治療，5年OS和LCR分別達到61.3%和85%主要并發癥達46.9%，鼻咽壞死的頭痛、顳葉壞死和顱神經麻痹以及寰椎脫位病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和粘膜浸潤深度>1cm者不適宜后裝治療LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2023/2/237近距離治療（二）放射源選擇:Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發生3級以上晚期并發癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺損傷，而低劑量率組該比例為0組織間插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復發的鼻咽癌53例，第二次復發的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2023/2/238立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射手術(SRS)SRT更符合腫瘤放射生物學原理和體現放射物理學優勢，可作為單獨的治療模式SRT要求腫瘤體積不宜過大需勾畫

GTV，計劃設計常以60～90%的等劑量曲線包繞GTV，一般每次6～8Gy，每周1～2次為宜

2023/2/239立體定向放療結果作者年份例數3年生存率(%)嚴重損傷吳少雄20075642.9嚴重損傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72023/2/240三維適形放療（3D-CRT）通過不同入射角度采用多野照射照射靶區在三維方向上與靶區一致，從而使靶區劑量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑量68Gy5年LCR和OS達到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染Li：外照射＋3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量16～24Gy3年無復發生存率達45%，OS65%11例（31%）出現后組顱神經損傷2023/2/2412023/2/242調強放療（IMRT）具有同時給予腫瘤靶區和周圍重要器官不同強度的照射在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優勢Lu：率先在報道了復發鼻咽癌全程IMRT的過程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應也可耐受，晚期反應還有待觀察Chua的資料也證實這一技術在復發鼻咽癌放療中重要作用

2023/2/243239例IMRT治療結果性別：男182：女57＝3.20：1年齡：中位46yr（21～77）病理：WHOIII占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%復發間隔時間：25ms(6～248)首程放療劑量：70Gy（60～82）2023/2/244靶區勾畫與處方劑量GTV：影像所見60～70Gy/27～34fxCTV:GTV外1～1.5cm，包括整個鼻咽腔，后擴0.3～0.5cm50～60Gy/27～34fx勾畫重要器官2023/2/245劑量分布2023/2/246臨床結果平均隨訪26.5

ms(1-93)22pts再次復發

31

pts遠處轉移0/39

pts頸淋巴結復發死亡101例5yrOS,LPF,DMF、DFS分別為44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2023/2/247年齡與OSP=0.00402023/2/248復發時間與OSP=0.86052023/2/249T分期與OSP=0.03282023/2/250N分期與OSP=0.00702023/2/251臨床分期與OSP=0.01122023/2/252腫瘤體積與OSP=0.00002023/2/253腫瘤平均劑量與OSP=0.04452023/2/254分次劑量與OSP=0.00442023/2/255不同總劑量與分次劑量和OS2023/2/256化療與OSP=0.90932023/2/257MultivariateanalysisofOS,DFS,andDMF2023/2/258毒性反應急性反應19例出現嚴重急性反應常見為粘膜炎和中耳炎晚期反應放腦42張口困難48嚴重下降聽力74粘膜壞死出現822023/2/259放療后壞死左隱窩潰瘍形成2023/2/260再程放療后的并發癥及處理2023/2/261張口困難預防為主，一旦發生難以逆轉張口鍛煉，治療中開始2023/2/262聽力損傷慢性中耳炎：置管安裝助聽器2023/2/263鼻甲粘連沖鼻滴鼻手術治療2023/2/26