進步病案歸檔率持續改進工程——腎內科羅先榮根據PDCA的原理第一頁，共20頁。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據任務的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質量現狀，找出存在問題2、查出產生質量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結果與目標是否一致6、檢查預定目標執行情況第四階段A處理：對總結檢查的結果進行處理7、總結經驗教訓。成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結8、遺留問題轉入下一個PDCA管理循環PDCA的四個階段八個步驟理解現狀，為確立目的打根底病歷第二頁，共20頁。1、檢查質量現狀，找出存在問題科室質控小組對2016年7、8月份出院病歷歸檔情況進展監測。結果：7月份：2日病案歸檔率為45.63%7日病案歸檔率為83%8月份：2日病案歸檔率為50%7日病案歸檔率為88%第三頁，共20頁。7、8月份病歷歸檔率與目的值比照通過比照，深化理解當前存在問題與改進目的之間的差距。第四頁，共20頁。進步病例歸檔率迫切性三甲復審標準進步病歷質量需要增強法律保護意識第五頁，共20頁。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據任務的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質量現狀，找出存在問題2、查出產生質量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結果與目標是否一致6、檢查預定目標執行情況第四階段A處理：對總結檢查的結果進行處理7、總結經驗教訓。成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結8、遺留問題轉入下一個PDCA管理循環PDCA的四個階段八個步驟第六頁，共20頁。2、查出產生質量問題的原因

分析問題產生的原因

流程不合理?

制度不完善?

制度執行不到位?

科主任召集科室QC小組等人員召開會議,討論問題產生的原因,并作好記錄(頭腦風暴法)第七頁，共20頁。2、查出產生質量問題的原因第八頁，共20頁。分析歸檔率低的原因〔魚骨圖〕病歷及時歸檔率低其他科室病歷未簽字病理報告延遲工作忙，人員不足管理因素培訓不到位科主任重視不夠個人因素上級醫師未及時檢查下級醫師病歷責任心不強，書寫不及時外出事務延誤病歷歸檔法律意識淡薄病歷歸檔個人認識不夠護士查閱病例不及時其他因素：醫囑單未及時打印獎懲措施不到位找出病歷歸檔率低的所有主客觀原因首頁填寫故障多第九頁，共20頁。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據任務的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質量現狀，找出存在問題2、查出產生質量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結果與目標是否一致6、檢查預定目標執行情況第四階段A處理：對總結檢查的結果進行處理7、總結經驗教訓。成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結8、遺留問題轉入下一個PDCA管理循環PDCA的四個階段八個步驟第十頁，共20頁。分析歸檔率低的原因〔柏拉圖〕根據“二八定律〞，病歷歸檔率低的原因主要是病歷書寫不及時、上級醫師和科主任審核簽字不及時。第十一頁，共20頁。現行病歷歸檔流程主管醫生完成病歷書寫主治醫生審核簽字科室質控醫生、護士、護士長審核簽字科主任審核

病人出院送質控科第十二頁，共20頁。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據任務的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質量現狀，找出存在問題2、查出產生質量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結果與目標是否一致6、檢查預定目標執行情況第四階段A處理：對總結檢查的結果進行處理7、總結經驗教訓。成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結8、遺留問題轉入下一個PDCA管理循環PDCA的四個階段八個步驟第十三頁，共20頁。4、針對主要原因，定出詳細施行方案根據病歷書寫標準要求和科室質量要求。制定目的：——進步出院病歷歸檔率〔2日歸檔率90%，7日歸檔率95%〕針對主要原因制定整改方案第十四頁，共20頁。整改方案：科務會強調病歷及時歸檔的重要性，要求各級醫師要按時完成病歷的書寫組織?病歷書寫標準要求?培訓上級醫師要加強病歷審核，及時簽字病歷歸檔率與各級醫師績效工資掛鉤科室QC小組每周檢查二次病歷及時歸檔情況與信息科溝通協調信息系統，尤其首頁填寫轉科病歷簽字及時與轉出科室聯絡第十五頁，共20頁。方案書〔甘特圖〕

步驟9月1—18日

9月18日—10月11日

10月11-22日22-27日選定主題30%

查找現狀

分析原因

制定措施

實施計劃

40%

檢查評價

20%

標準化

10%2016年08月第十六頁，共20頁。四個階段八個步驟第一階段P計劃：根據任務的目標和要求，制定科學的計劃1、檢查質量現狀，找出存在問題2、查出產生質量問題的原因3、找出主要原因4、針對主要原因，定出具體實施計劃第二階段D實施：執行，實施計劃5、貫徹和實施預定計劃和措施第三階段C檢查：檢查計劃實施的結果與目標是否一致6、檢查預定目標執行情況第四階段A處理：對總結檢查的結果進行處理7、總結經驗教訓。成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結8、遺留問題轉入下一個PDCA管理循環PDCA的四個階段八個步驟第十七頁，共20頁。5、貫徹和施行預定方案和措施記錄09月07日科務會學習?病歷書寫標準?，強調了各級醫師的職責和病歷及時歸檔的重要性制定?病歷歸檔獎罰規定?〔對不按規定歸檔的病歷每份扣50元〕科主任催促各級醫師按時完成病歷書寫——每天改進病歷歸檔流程，質控員每天對出院病歷審核，催促上級醫師簽字