肺系病證第三節肺炎喘嗽

第一頁，共42頁。肺炎喘嗽－－概述一、概述定義：肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一,臨床以發熱、咳嗽、氣急、鼻煽為特征，重者可見張口抬肩，呼吸困難，涕淚俱閉，面色蒼白，口唇青紫等癥。

第二頁，共42頁。分類：1、病理分類(Classificationbypathology)：

按解剖部位分，支氣管肺炎、大葉性肺炎，間質性肺炎、毛細支氣管肺炎等。第三頁，共42頁。2、病因分類病毒性肺炎最常見者為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。細菌性肺炎

G＋球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌

G－桿菌：流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌。條件致病菌：軍團菌、厭氧菌支原體肺炎由肺炎支原體所致第四頁，共42頁。衣原體肺炎以砂眼衣原體為主真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隱球菌、組織胞漿菌等原蟲性肺炎以卡氏肺囊蟲為主非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎第五頁，共42頁。3、病程分類(Classificationbycorses)急性，1月以內；遷延性，1-3個月；慢性，3個月以上4、病情分類(Classificationbyseverity)輕癥：病情輕，以呼吸系統為主，無全身中毒病癥。重癥：病情重，除呼吸系統受累外，其它系統也受累。全身中毒病癥明顯。第六頁，共42頁。臨床表現1、主要病癥：①:熱型不一，早產兒重度營養不良可無熱或體溫不升；②:較頻繁，新生兒可表現口吐白沫；③:于發熱咳嗽之后出現；④:精神不振，食欲減退，煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐；

發熱咳嗽氣促全身病癥第七頁，共42頁。2、體征：

①呼吸增快：達40-80次/分，并可見鼻翼扇動，三凹征；

②發紺：唇周及指端發紺；

③肺部啰音：可聽到固定的中細濕啰音第八頁，共42頁。

原發性金葡菌肺炎第九頁，共42頁。肺炎喘嗽－－概述

發病情況：①季節：四季均可發生，冬春最常見。②年齡：任何年齡都可發病，3歲以下小兒更易發生。年齡越小，發病率越高，病情越重。③發病特點：多繼發于感冒、麻疹、頓咳等急性熱病之后。④預后：大多良好，但體虛小兒或感邪較重者，病情多重，易于產生變證或遷延不愈。第十頁，共42頁。肺炎喘嗽－－病因病機第十一頁，共42頁。總之，肺炎喘嗽的發生是因感受外邪〔包括疫癘之氣〕或他病傳變而來，肺絡郁閉、肺失清肅為根本病機，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚那么傳至心、肝，發生心陽虛衰、邪陷厥陰等變證。第十二頁，共42頁。

肺炎喘嗽－－診斷三、診斷1、病癥：發熱、咳嗽、氣促、鼻翼煽動，可伴有嘔吐、納呆、煩躁不安或神昏等2、體征：面紅或面色蒼白，呼吸喘促，發紺，肺部聽診可聞固定的細濕羅音，常伴干啰音，重癥可見四肢厥冷或高熱不退、抽搐等。3、輔助檢查：血常規病原學檢查：病毒病原學檢測、細菌病原檢測、支原體檢測X線：可見肺紋理增多紊亂、點片狀陰影，或大片狀陰影、云霧狀陰影。

第十三頁，共42頁。〔1〕急性支氣管炎〔咳嗽〕：以咳嗽為主，可有發熱，無氣促和鼻煽，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。〔2〕哮喘：有反復發作的病史，發作時以咳嗽、氣喘、哮鳴、呼氣延長、雙肺哮鳴音為主要表現。肺炎喘嗽－－鑒別診斷第十四頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治辨證要點〔1〕辨常證和變證常證:表證〔風寒或風熱閉肺〕——輕證里證〔熱毒閉肺或痰熱閉肺〕——重癥變證:常證根底上出現喘促嚴重，面色蒼白，發紺，四肢厥冷，脈微欲絕——心陽虛衰；高熱不退，神昏，抽搐——邪陷厥陰〔2〕辨痰重、熱重熱重:高熱不退，煩躁，口渴，舌紅，苔黃糙痰重:喉間痰鳴，呼吸喘急，苔厚膩第十五頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治治療原那么：宣肺開閉。風熱閉肺——辛涼清熱熱毒熾盛——清熱解毒痰濁壅肺——滌痰降氣氣滯血瘀——行氣活血氣陰兩虛——益氣養陰第十六頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治分證論治[常證]①風熱閉肺〔初期〕臨床表現：發熱，咳嗽，氣促〔喘〕，痰多稠黃＋表熱證。病情嚴重者，那么見高熱，頻咳，氣急〔喘〕，鼻煽，喉中痰鳴＋里熱熾盛證治法：輕證治以辛涼開肺，清熱化痰，重證治以清肺解毒，化痰定喘。方藥：銀翹散合麻杏甘石湯。說明：此證臨床最常見，肺炎主癥與痰熱證無異，只是尚有風熱證候。第十七頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治②熱毒閉肺〔極期，多見于病毒性肺炎〕臨床表現：高熱熾盛，咳嗽劇烈，氣急，鼻煽+煩躁不安、面赤口渴、便干尿黃＋舌干紅，苔黃燥，脈滑數而大，指紋青紫。治法：清熱解毒，瀉肺開閉。方藥：三黃石膏湯加減。說明：大便枯燥，加承氣類。第十八頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治③痰熱閉肺〔極期，多見于支氣管肺炎〕臨床表現：發熱，咳嗽，氣急〔喘〕，鼻煽〔呼吸困難〕，喉中痰鳴+胸悶脹滿，煩躁不安，甚那么口唇紫紺+舌紅苔黃膩，脈滑數，指紋青紫。治法：清熱滌痰，開肺定喘。方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。說明：口唇青紫，加丹參、赤芍、紅花〔活血化瘀〕等。第十九頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治正虛邪戀陰虛肺熱〔后期〕臨床表現：干咳無痰，潮熱＋面色潮紅、口唇櫻紅、盜汗＋舌質干紅，少苔或光剝無苔，脈細數。治法：養陰清熱，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯。第二十頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治②肺脾氣虛〔恢復期〕臨床表現：低熱起伏不定，咳而無力，或有細微氣喘，喉中痰鳴＋面色恍白不華、自汗易感、精神疲倦、消瘦納呆、大便溏薄＋舌質偏淡，苔白滑，脈細無力，指紋色淡。治法：益氣健脾，收斂肺氣。方藥：人參五味子湯。第二十一頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治[變證]〔1〕心陽虛衰〔急性心力衰竭〕臨床表現：突然面色蒼白而青，口唇青紫，呼吸淺促，虛煩不安，肢冷汗出，肝臟進展性增大＋舌質略紫，脈象虛數微弱。治法：溫補心陽，救逆固脫。方藥：用參附龍牡救逆湯。說明：臨床上一般需要中西醫綜合治療。第二十二頁，共42頁。肺炎喘嗽－－辨證論治〔2〕內陷厥陰〔感染中毒性腦病〕臨床表現：病程中出現高熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，頸項強直，牙關緊閉，雙目上視，呼吸淺促微弱＋舌質紅絳，指紋青紫，可達命關，甚至透關射甲。治法：清心開竅，平肝息風。方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸。說明：臨床上一般也需要中西醫綜合治療。第二十三頁，共42頁。西醫治療

一般治療：保持室內清潔和空氣流通；飲食清淡、易消化，發熱時以流質、半流質為宜；及時去除上呼吸道分泌物，定時更換體位，以利排痰。第二十四頁，共42頁。抗感染治療1、抗生素使用原那么：根據病原選用敏感藥物，在用藥之前，送支氣管分泌物，血液等細菌培養及藥敏試驗。選用的藥物在肺組織中有較高濃度。結合用藥：如金葡萄菌，G-桿菌肺炎，應同時2種。足量，足療程，重癥由靜脈給藥。第二十五頁，共42頁。2、抗生素的選擇：肺炎雙球菌：青霉素耐藥金葡萄菌：苯唑青霉素、萬古霉素流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸〔或舒巴坦)大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻肟綠膿桿菌：頭孢他定肺炎支原體和衣原體：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。3、用藥時間：體溫正常后5-7日，臨床病癥消失后3天。第二十六頁，共42頁。抗病毒治療1、病毒唑：可抑制多種DNA及RNA10-15mg/kg·d肌注或靜滴，也可滴鼻或霧化吸入。2、干擾素：可阻斷病毒的繁殖和復制，進步巨噬細胞的吞噬才能，治療病毒性肺炎主要用人α-干擾素,3歲以下用2萬u，5歲以上劑量加倍。肌注或霧化吸入，療程3-5天。第二十七頁，共42頁。

對癥治療1、氧療具有低氧血癥者，如呼吸困難，喘憋，口唇發紺，面色蒼灰，煩躁不安，應給氧。2、高熱的治療

①物理降溫，35％酒精擦浴、冷敷，冰袋；

②氨基比林，煩躁不安可用鎮靜劑。第二十八頁，共42頁。

保持呼吸道通暢

霧化吸入：α-糜蛋白酶、氨溴索；喘憋嚴重可用支氣管擴張劑；保持足夠液體量；勤翻身，拍背。

第二十九頁，共42頁。心力衰竭的治療：1、鎮靜、吸氧①10%水合氯醛～1ml/kg次〔口服或灌腸〕②苯巴比妥鈉:5mg/kg肌注③冬眠靈,非那根各1mg/kg肌注或靜注;第三十頁，共42頁。2、洋地黃制劑的應用常用快速洋地黃制劑：西地蘭西地蘭：飽和量2歲以下，2歲以上0.02-0.03mg/kg,首次用飽和量1/2余量分2次,每4-6小時給一次。第三十一頁，共42頁。肺炎合并心衰多為急性心衰，經快速洋地黃制劑治療后1-2天即可緩解，一般不用維持量；如伴有先心或嚴重心衰，常需用維持量，一般用地高辛，飽和量2歲以下0.05-0.06mg/kg，2歲以上，每日維持量用飽和量的1/5。洋地黃制劑不易與鈣劑同時使用，假設合并低鈣抽搐必須用時應間隔4～6h。第三十二頁，共42頁。4、利尿劑：常用速尿，每次1mg/kg，每日1～2次，并注意電解質〔防止發生低鉀血癥〕。5、血管擴張劑的應用降低前、后負荷可使心臟做功減少，耗氧量降低，減輕肺水腫和周圍組織灌注不良。6、營養心肌1、6－二磷酸果糖，用量250mg/kg。

第三十三頁，共42頁。

中毒性腦病的治療:

改善通氣,供氧、鎮靜及減輕腦水腫，降低顱內壓。

1、供氧：腦組織對缺O2最敏感，嚴重缺氧，可導致不可逆性腦細胞損害，應及時恰當供氧。第三十四頁，共42頁。2、控制驚厥：

①苯巴比妥，負荷量10-15mg/kg，維持量為5mg/kg。

②安定靜脈或灌腸。3、脫水腦水腫

①甘露醇靜脈快速滴入,注意給藥時間。

②速尿靜注,每日2-3次.4、促進腦細胞恢復：ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等第三十五頁，共42頁。酸堿平衡失調的處理：1、呼吸性酸中毒：去除呼吸分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。2、代謝性酸中毒：較重者可用5%NaHCO3按3-5ml/kg先用1/23、低鈉血癥：濃氯化鈉第三十六頁，共42頁。腹脹的治療:1、伴低鉀者，應給補鉀。2、中毒性腸麻木，應禁食，胃腸減壓，可結合用酚妥拉明溶于5%GS20ml靜注。3、可肛管排氣或穴位封閉。第三十七頁，共42頁。腎上腺皮質激素的應用1、嚴重喘憋或呼吸困難；2、全身中毒明顯病癥；3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；4、出現腦水腫；5、胸膜有滲出：在足量抗生素應用的同時。第三十八頁，共42頁。

并存癥及并發癥的治療:1、并存佝僂病,營養不良，貧血