高血壓的藥物治療保定市第一中心醫院藥劑科第一頁，共81頁。高血壓治療現狀高血壓治療藥物合理用藥123目錄第二頁，共81頁。高血壓治療現狀1第三頁，共81頁。ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現狀第四頁，共81頁。中國高血壓患病率不斷升高%%%中國居民營養與慢性病狀況報告〔〕約2.6億第五頁，共81頁。中國的高血壓三率

知曉率治療率控制率%%%2002年30.224.76.1年46.541.113.8ChinJhypervol12No.6487-489；中國居民營養與慢性病狀況報告〔〕第六頁，共81頁。1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預防率11121我國高血壓控制率仍然很低第七頁，共81頁。90%分布在城鎮社區和鄉村

基層〔社區和鄉村〕是高血壓防治的主戰場

基層醫生是防治高血壓的主力軍2000萬人6000萬人1.2億人我國高血壓患者就診區域分布第八頁，共81頁。高血壓冠心病高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變腦血管疾病腎臟疾病第九頁，共81頁。類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。血壓程度的定義和分類?中國高血壓防治指南〔〕?第十頁，共81頁。心血管危險程度分層血壓（mmHg）其它危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無其它危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危

IV并存臨床情況很高危很高危很高危?中國高血壓防治指南〔〕?第十一頁，共81頁。心血管病的危險因素收縮壓和舒張壓程度(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發心血管病家族史〔一級親屬，發病年齡<50歲〕腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2第十二頁，共81頁。高血壓的治療目的1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg第十三頁，共81頁。治療策略

檢查病人、危險評估，進行臨床判斷

低危

觀察數月，再決定治療

中危

如病情允許，先觀察血壓及危險因素數周由醫生決定何時開始藥物治療

高危、很高危

立即藥物治療

所有患者均全程進行生活方式治療

第十四頁，共81頁。

高血壓的非藥物治療減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙不過量飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡第十五頁，共81頁。高血壓治療藥物2第十六頁，共81頁。利尿劑β-受體阻滯劑CCB〔鈣離子阻滯劑〕ACEI〔血管緊張素轉換酶抑制劑〕ARB〔血管緊張素受體拮抗劑〕α-受體阻滯劑常用降壓藥的分類第十七頁，共81頁。品種噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達帕胺〔壽比山〕髓袢類：呋塞米〔速尿〕、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內酯〔安體舒通〕利尿劑第十八頁，共81頁。作用機制促進腎臟排出體內的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數周后主要是通過降低血管平滑肌內Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。利尿劑第十九頁，共81頁。利尿劑臨床應用指征噻嗪類利尿劑價格廉價、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在結合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第二十頁，共81頁。副作用小劑量使用通常平安有效，長期大劑量使用可能產生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質代謝紊亂。吲達帕胺沒有糖代謝和脂質代謝紊亂的不良反響利尿劑第二十一頁，共81頁。利尿劑本卷須知伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物結合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦慎用。第二十二頁，共81頁。品種非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾〔心得安〕選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾〔倍他洛克〕比索洛爾〔博蘇〕阿替洛爾〔安酰心胺〕α、β-受體阻滯劑拉貝洛爾〔柳胺芐心定〕卡維地洛〔金絡〕β-受體阻滯劑第二十三頁，共81頁。作用機制通過選擇性的與β-受體結合產生多種降壓效應，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經沖動等。β-受體阻滯劑第二十四頁，共81頁。β-受體阻滯劑臨床應用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效果及減少副作用。第二十五頁，共81頁。β-受體阻滯劑副作用常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。第二十六頁，共81頁。β-受體阻滯劑本卷須知用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發生停藥的反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但假設心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。第二十七頁，共81頁。CCB〔鈣拮抗劑〕品種二氫吡啶類：硝苯地平〔心痛定〕氨氯地平〔洛活喜〕尼卡地平〔佩爾地平〕拉西地平〔司樂平〕非洛地平〔波依定〕非二氫吡啶類：地爾硫卓〔合心爽〕維拉帕米〔異搏定〕第二十八頁，共81頁。CCB〔鈣拮抗劑〕作用機制抑制血管平滑肌細胞Ca2+進入細胞內，細胞內Ca2+濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。第二十九頁，共81頁。CCB〔鈣拮抗劑〕臨床應用指征適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質代謝無不良影響。第三十頁，共81頁。CCB〔鈣拮抗劑〕副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用細微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。第三十一頁，共81頁。CCB〔鈣拮抗劑〕本卷須知不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。第三十二頁，共81頁。ACEI〔血管緊張素轉換酶抑制劑〕品種卡托普利〔開博通〕依那普利〔依蘇、悅寧定〕西拉普利〔一平蘇〕雷米普利〔瑞泰〕貝那普利〔洛汀新〕培哚普利〔雅施達〕第三十三頁，共81頁。ACEI〔血管緊張素轉換酶抑制劑〕血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體構造重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉換酶AT血管緊張素受體

循環組織ARB作用機制第三十四頁，共81頁。ACEI〔血管緊張素轉換酶抑制劑〕臨床應用指征可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。第三十五頁，共81頁。ACEI〔血管緊張素轉換酶抑制劑〕副作用最常見干咳。首劑低血壓反響、高鉀血癥。嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。第三十六頁，共81頁。ACEI〔血管緊張素轉換酶抑制劑〕本卷須知妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側腎動脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓缺乏而引起急性腎損傷。應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規補鉀。第三十七頁，共81頁。ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)品種纈沙坦〔代文〕氯沙坦(科素亞)厄貝沙坦(安博維、科蘇)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦〔美卡素〕第三十八頁，共81頁。ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。本卷須知見ACEI。第三十九頁，共81頁。α-受體阻滯劑品種

哌唑嗪特拉唑嗪第四十頁，共81頁。α-受體阻滯劑作用機制選擇性阻滯中樞神經系統釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結合，通過擴張血管產生降壓效應。第四十一頁，共81頁。α-受體阻滯劑臨床應用指征主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優點是沒有明顯的代謝不良反響，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。第四十二頁，共81頁。α-受體阻滯劑副作用主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應用過程中應監測立位血壓。第四十三頁，共81頁。α-受體阻滯劑本卷須知為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。由于α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道病癥，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。第四十四頁，共81頁。合理用藥3第四十五頁，共81頁。降壓藥物的適應癥與禁忌癥了解不夠1沒有充分考慮治療對象的個體情況2藥物聯合選用不當3對降壓達標方式認識不足4忽略其他危險因素5不合理用藥原因第四十六頁，共81頁。降壓藥物的適應癥與禁忌癥了解不夠1第四十七頁，共81頁。分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭保鉀利尿劑心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第四十八頁，共81頁。患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動后感氣急。分析：1〕ACCF/AHA?成人心力衰竭診療指南更新?再次建議β受體阻滯劑用于所有病癥穩定的心衰。該患者沒有禁忌癥，所以應該加用β受體阻滯劑。2〕CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。案例1第四十九頁，共81頁。充分考慮治療對象的個體情況2第五十頁，共81頁。代謝性高血壓

1兒童青少年高血壓2妊娠相關高血壓

3老年高血壓

4特殊人群降壓治療第五十一頁，共81頁。代謝性高血壓概述高血壓危險因素中＞60%與代謝異常有關。包括肥胖相關性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、鹽敏感性高血壓等。第五十二頁，共81頁。代謝性高血壓降壓藥物的選擇?中國高血壓防治指南〔〕?推薦ACEI或ARB，也可應用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。降壓目的可考慮＜130/80mmHg。第五十三頁，共81頁。兒童青少年高血壓概述據中國安康和營養調查〔CHNS〕結果顯示，6～17歲人群高血壓患病率由1991年的7.1%上升至年的13.8%。只有經過3次及以上不同時機測量的血壓程度≥P95方可診斷為高血壓。第五十四頁，共81頁。中國男性兒童血壓評價標準P95年齡（歲）收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)3105695110727115779119791112281131258215129841713285中國女性兒童血壓評價標準=男性兒童-1?中國高血壓防治指南〔〕?第五十五頁，共81頁。降壓藥物的選擇治療原那么一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開場，逐漸增大劑量直至到達滿意的血壓控制程度。ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發生不良反響，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物。降壓藥物治療的目的是將血壓控制在P95以下。兒童青少年高血壓第五十六頁，共81頁。妊娠相關高血壓概述可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產婦彌散性血管內凝血、急性心力衰竭等并發癥，適當控制血壓可降低母嬰死亡率。當血壓≥150/100mmHg，特別是合并蛋白尿時，應考慮啟動藥物治療。第五十七頁，共81頁。降壓藥物的選擇?中國高血壓防治指南〔〕?推薦可選藥物：甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平。目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對平安的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的平安性評價中屬于B類程度外，多數降壓藥物屬于C類程度。血壓控制目的值＜150/100mmHg。妊娠相關高血壓第五十八頁，共81頁。老年高血壓概述我國60歲及以上的老年人接近半數患有高血壓，且多數為單純收縮期高血壓。臨床特點為收縮壓升高、脈壓增大，血壓波動大，晨峰現象明顯，晝夜節律異常。老年人易發生體位性低血壓。第五十九頁，共81頁。降壓藥物的選擇單藥治療可選：噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、β-受體阻滯劑。結合治療可選：ARB/ACEI與長效CCB或利尿劑結合，也可以采用CCB和利尿劑結合。降壓目的值：≥65歲患者血壓應降至＜150/90mmHg；≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60mmHg；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目的值＜140/90mmHg。老年高血壓第六十頁，共81頁。患者，女性，72歲，發現血壓升高10余年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發現餐后2小時血糖。長期服用倍他樂克25mgbid+氫氯噻嗪25mgbid，血壓150-170/80-90mmHg波動。頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的β受體阻滯劑與利尿劑合用對糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不合適采用這種結合用藥。2、CCB+ACEI是合適該患者的結合用藥，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據說明，CCB能減緩無病癥頸動脈粥樣硬化的進展；ACEI有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。假如CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑〔如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d〕。案例2第六十一頁，共81頁。藥物聯合選用不當3第六十二頁，共81頁。高血壓治療中的結合用藥問題單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小劑量結合治療原那么第六十三頁，共81頁。中國高血壓指南：結合降壓方案優先推薦一般推薦不常規推薦CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑CCB+噻嗪類利尿劑CCB+β阻滯劑中華心血管病雜志;39:579-616.第六十四頁，共81頁。降壓藥的結合應用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯合

：表示有益的聯合

：表示缺乏證據

：表示不推薦聯合第六十五頁，共81頁。CCB的結合應用特點CCB結合ARB/ACEI，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB產生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB具有擴張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。?中國高血壓防治指南〔〕?第六十六頁，共81頁。降壓藥的結合應用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯合

：表示有益的聯合

：表示缺乏證據

：表示不推薦聯合第六十七頁，共81頁。利尿劑的結合應用特點利尿劑常作為結合用藥的根本藥物使用，它可以加強其他降壓藥物的降壓療效，優勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑結合應用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險，因此應盡量防止該兩種藥物結合使用。?高血壓合理用藥指南?第六十八頁，共81頁。降壓藥的結合應用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯合

：表示有益的聯合

：表示缺乏證據

：表示不推薦聯合第六十九頁，共81頁。ACEI/ARB的結合應用特點ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反響，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴血管時引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反響。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，防止使用ACEI＋ARB結合治療，因為ARB＋β受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加〔1＋1＜2〕；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風險，且對心血管及腎臟保護無協同作用。?高血壓合理用藥指南?第七十頁，共81頁。患者，女性，42歲，發現血壓升高5年，波動于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片1粒，po.，tid，吲噠帕胺，po.，qd。反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低。分析：1、復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為根底的結合用藥，我國傳統的復方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復方制劑的同時，再加用利尿劑，那么會加重低血鉀等藥物不良反響。2、停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺，根底上，加用厄貝沙坦，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀。案例3第七十一頁，共81頁。對降壓達標方式認識不足4第七十二頁，共81頁。平穩緩和的降壓是管理血壓的最正確方式〔降壓速度切勿超之過急〕

觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時間對降壓達標方式認識缺乏誤區：降壓達標越快越好？降壓達標越低越好？第七十三頁，共81頁。患者男性，76歲，因胸痛2小時來我院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶測血壓210/110mmHg，當地醫院就診，醫生予三種降壓藥物結合應用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時突發劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術后病情好轉。分析：這樣的案例并不罕見，強烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對于老年高血壓患者，過快降壓會導致重要臟器的灌注缺乏，誘發心腦血管事件。降壓藥物的應用宜從小劑量開場，根據患者的血壓變化情況，逐漸調節藥物的劑量，在幾周或2-3個月內將血壓控制達標。案例4第七十四頁，共81頁。忽略其他危險因素5第七十五頁，共81頁。忽略其他危險因素充分考慮高血壓患者是否合并其他危險因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發癥，如心腎功能不全等；綜合分析病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險。第七十六頁，共81頁。特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩、有效，安全，