時間：TIME\@"yyyy'年'M'月'd'日'"2022年3月29日學海無涯頁碼：第38-頁共38頁2022醫保基金監管工作范文(精選6篇)

醫療保險是指社會醫療保險。社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為保障范圍內的勞動者患病提供基本醫療需要的社會保險制度。以下是為大家整理的關于2022醫保基金監管工作的文章6篇,歡迎品鑒！

第1篇:2022醫保基金監管工作

各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

為加強醫療保障（以下簡稱醫保）基金監管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據《中華人民共和國社會保險法》《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》等法律和規章，經市政府同意，現就進一步加強全市醫保基金監管工作提出如下意見。

一、正確認識形勢，強化醫保基金監管的責任感和緊迫感

自醫保制度建立以來，我市醫保基金運行總體較為平穩，但在經濟存在下行壓力、群眾醫療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫保基金的安全、可持續運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）存在過度醫療、收費不規范甚至提供虛假醫療服務等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫保基金監管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關部門一定要充分認識強化醫保基金監管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫保基金安全、高效、可持續運行。

二、采取有力舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違規違約行為

（一）規范協議管理，增強履約意識。

1.加強協議管理。各地醫保經辦機構（以下簡稱經辦機構）要加強與定點醫藥機構基本醫療保險服務協議（以下簡稱協議）的談判，細化協議管理內容，積極推進協議管理記分制，加強對協議執行情況的檢查，對違反協議內容的定點醫藥機構按規定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協議、解除協議等處理。進一步加強對定點醫藥機構醫療費用的分析，發現費用不合理增長的，應及時通過補充協議等形式明確雙方費用管控的權利義務。

2.充分發揮檢查考核的導向作用。經辦機構應結合協議內容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫藥機構履行協議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫藥機構，經辦機構可按照協議約定不再續簽協議，對連續兩年檢查考核不合格的，解除協議。

3.建立醫保年度檢查考核評定機制。將定點醫藥機構申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫保年度檢查考核評定相結合，對醫保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫藥機構，經辦機構按照年度檢查考核規定對其當年度醫療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規定調整次年度醫療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫保年度檢查考核納入衛生健康部門對公立醫療機構的綜合目標考核內容。

4.深化醫保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的DRGs（疾病診斷相關分組）點數法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫療服務，主要按DRGs點數法付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

5.加強醫保醫師協議管理。進一步明確醫保醫師的責任和義務，定點醫療機構要建立健全醫保醫師管理激勵和約束機制，將醫保醫師執行醫療保險政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。對違反協議約定的醫保醫師，按規定進行扣分并給予相應處理，對嚴重違反協議約定的醫保醫師，醫保部門與其解除醫保醫師協議，相關行業協會可按照章程規定要求其退出行業協會。

（二）堅持問題導向，突出精準發力。

1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執行醫保支付標準規定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫藥機構必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優先推薦使用質優價廉的藥品耗材。醫保、衛生健康、市場監管等部門要加強監督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規定予以查處，追回醫保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯抬價、回扣及減免自理自付費用等違規行為。

2.加強規定病種門診和慢性病管理。完善規定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規定病種門診結算管理，公立醫院、社區衛生服務中心要積極承擔規定病種門診、慢性病的醫療服務，不斷改善服務質量，保障用藥需求。經辦機構要根據患者數量，合理布局定點醫療機構，對新定點醫療機構嚴格按照協議約定條件開通規定病種門診結算功能，對定點醫療機構查實有違約行為的，按協議約定取消規定病種門診結算功能。職能部門要加強對規定病種門診、慢性病患者的服務、引導和管理，規范其就醫購藥行為，引導其就近就醫購藥；對以不正當利益誘導規定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。

3.規范醫養結合機構，堅決打擊以醫代養行為。嚴格區分醫和養的界限，促進醫養結合機構健康發展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規范醫養結合機構的收費管理，不得將養老費用串換成醫療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規范診療用藥行為，醫養結合機構必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結算政策在辦理出入院手續后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。

（三）強化監督執法，嚴查欺詐騙保。

1.加大違規行為查處力度。針對不同監管對象，聚焦重點，分類打擊，對應施策。對二級及以上醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫療機構，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、過度醫療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫保卡、串換藥品、虛假小額結算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫等行為；對經辦機構加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員監守自盜、內外勾結等行為。

2.加強對違法違規行為的處罰。對參保人員、定點醫藥機構、經辦機構查實有騙保行為的，由醫保行政部門責令退回騙取的醫保基金，處騙取醫保金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫保違規行為的，將有關線索移送紀委（監委），查實后根據相關法律法規進行嚴肅處理，同時有關部門應按照《行政機關公務員處分條例》和《事業單位工作人員處分暫行規定》等規定，對其作出相應的處分決定。

3.形成多層次的監管體系。建立和完善"雙隨機、一公開'檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多層次監管體系，爭取用3年時間完成定點醫藥機構檢查全覆蓋。通過購買服務的方式，借助信息技術服務公司、商業保險機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監管工作，提升醫保基金監管的專業性和精確性。

4.認真落實舉報獎勵制度。繼續聘用醫保監督員，促進群眾和社會各方積極參與監督管理，發動社會力量共同監督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關規定落實舉報獎勵資金，對舉報相關人員、組織涉嫌騙取醫保基金（資金）的行為，經查實后由各地醫保部門按規定給予最高不超過10萬元的獎勵。

（四）優化智慧監管，推進實時監控。

1.不斷完善智能審核監管系統。建立健全醫保智能審核監管系統，對醫療服務進行實時全過程監管，多維度分析醫療服務行為和醫療費用情況，實現對醫療服務行為的事前提醒、事中監控預警和事后責任追溯。重點加強對規定病種門診、慢性病、大額住院等醫療服務情況的監管。

2.加強"互聯網+監管'建設。在定點醫藥機構逐步推廣人臉識別、藥品監管碼、視頻監控等實時監控系統，提升醫保"互聯網+監管'的水平，實現對定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員進行門診、住院、藥店購藥等的全流程監控。

3.強化醫保大數據監管應用。積極探索建立智能預警系統，利用現有違規案例設置疑似篩查規則和閥值，通過大數據的比對功能準確定位疑似案例，通過短信提醒、及時約談、限制結算、重點監控、現場檢查等手段，提高精準打擊力度，有效制止違規行為的發生。

三、落實部門職責，強化部門聯動合力打擊欺詐騙保行為

（一）落實各部門醫保監管職責。

醫保部門是醫保基金監管的主要責任部門，具體負責強化醫保基金監管的制度建設、組織協調和醫保相關案件查處工作，各地醫保部門要積極充實醫保基金監管工作力量，不斷加大對醫保違規行為的打擊力度。

人力社保部門要加強對用人單位虛構勞動關系行為的監管，與醫保部門共同規范虛構勞動關系參保人員后續社保關系的處理。

衛生健康部門要強化行業管理職責，加強對醫療機構和醫護人員行為的監管，建立健全醫療機構及醫護人員的醫保違法違規行為不良執業記錄；指導醫療衛生機構全面開展臨床路徑管理工作，規范病案首頁管理，科學控制醫療費用不合理增長。

民政部門和衛生健康部門要進一步規范醫養結合機構的審批、備案工作，加強事中事后監管，分別負責對醫養結合機構中醫療機構和養老機構的指導、監督和管理。

市場監管部門要加強對醫療機構藥房、零售藥店的監管，重點對藥品耗材價格、遵守藥品購銷記錄和憑證保存規定進行監督檢查。

公安部門要加大對騙保案件的查處力度，接到報案后應及時開展核查，涉嫌犯罪的應立案偵查，相關部門發現涉嫌醫保欺詐騙保行為，應及時向公安機關報案并提供線索。

財政部門要按照職責落實對醫保基金收支管理，強化對智慧醫保建設、支付方式改革相關經費的保障。

（二）加強各部門協調聯動。

各地醫保、財政、公安、人力社保、衛生健康、市場監管等部門要建立健全聯合執法制度，開展聯合監督檢查，及時協調解決醫保基金安全監管中的重大問題。對涉及衛生健康、市場監管等部門職責范圍的，醫保部門應及時書面通知并移交相關部門處置，相關部門應及時處理并反饋結果。要加強部門信息共享，盡快實現醫保、醫療服務、藥品及耗材流通等信息的互通共享。醫保、公安等部門要積極與檢察院、法院對接，共同建立健全案件移送、聯席會議、信息共享平臺等行政執法與刑事司法銜接工作機制，進一步完善暢通醫保欺詐案件查處移送通道。

（三）嚴格落實基金監管屬地責任。

上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、濱江區政府在做好參保人員醫保服務的同時，應當加強對屬地參保人員就醫購藥行為的監督管理，落實相關領導、管理和監督責任。其他區、縣（市）政府要加強醫保基金監管工作組織領導，充實基金監管力量，落實醫保基金安全領導責任及保障、管理和監督責任。

市醫療保障局要強化督查督辦，建立健全責任追究制度，對失職失責、監管不力導致騙保違法案件處理不及時、不到位的地區，市醫療保障局要約談當地醫療保障部門主要負責同志，并將有關情況通報當地政府。

四、加強宣傳引導，積極營造打擊欺詐騙保的輿論氛圍

加強醫保基金安全宣傳力度，通過編印違規案例選編、廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發放宣傳折頁，播放統一制作的動漫宣傳片、新聞發布會、媒體通氣會等形式，重點加強對醫保基金監管法律法規及政策規定、醫保經辦服務的宣傳，主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件，增強定點醫藥機構和參保人員的法治意識，引導有關機構和個人自覺維護醫保基金安全。市級相關媒體要加強輿論引導，主動正面宣傳醫保基金監管工作，營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。

本意見自2022年2月1日起施行，由市醫療保障局負責牽頭組織實施。

第2篇:2022醫保基金監管工作

[提出觀點]

醫療保障基金是人民群眾的"看病錢'、"救命錢'，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。

[綜合分析]

近年來，在經濟社會發展和財政加大投入的背景下，我國醫保基金收支規模不斷擴大，僅基本醫療保險基金一項，2022年收支就雙雙超過2萬億元。與此同時，人民群眾對健康的重視與日俱增，個人醫保繳費水平不斷提升。所以，如何管好醫保基金的"大池子'，將百姓的看病錢用在刀刃上，既關乎國家的經濟安全，也關乎千家萬戶的幸福。

客觀來說，醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，違法使用情況、欺詐騙保現象時有發生。從虛假診療開藥、提供虛假證明，到偽造、變造、藏匿、銷毀醫學文書，少數個人及機構的騙保行為侵蝕了國家醫保基金，損害了全體參保人的利益。

醫保基金立法，體現了堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現了"為民'。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了"便民'。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務。三是在提供醫藥服務方面體現了"利民'。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民健康權益。

[參考對策]

第一，規范醫療服務行為，防止過度醫療浪費醫保基金。一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力;另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規范醫療機構的醫療服務行為，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二，醫保基金是人民群眾的保命錢，更需要全社會共同維護基金安全。

從縱向看，國家、省、市、縣等各級部門在醫保資金經辦監督中各司其職;

從橫向看，醫療保障、市場監督、財政、公安等部門溝通協調。任何組織和個人有權對相關違法違規行為進行舉報投訴，鼓勵支持新聞媒體進行輿論監督。法律法規落到實處，離不開每一個人知法守法愛法護法。唯有將政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合，才能讓醫保基金使用監督管理步入更加健康的軌道。

第3篇:2022醫保基金監管工作

基本醫療保險作為社會保障體系的重要組成部分，事關國民健康保障，是構建和諧社會、實現"中國夢'的重要支柱。醫保基金作為廣大人民群眾的"救命錢'和醫保體系的核心構件，能否有效監管和安全運行是基本醫療保險事業可持續健康發展的根本基礎。我市歷來非常重視醫保基金的監管工作，為進一步完善醫保監管體系，提升我市醫保基金監管水平，落實2022年各級糾風工作關于加強醫保基金監管的實施意見，市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）成立了以局紀檢組長丁力妍為組長的醫保監管課題調研組，抽調系統內相關部門負責人，并邀請市糾風辦有關人員參加，以"善己有、學人長、探新路、求提升'的思想，對我市醫保基金監管工作進行深入調研和全面評估；同時考察學習國內醫保監管工作中走在前列的上海和蘇州兩市同行業部門，吸取其先進經驗和優秀做法，進而探索我市醫保基金更加安全運行的健康路徑。

一、我市醫保建設情況分析

廈門市基本醫療保險體系于1997年7月啟動城鎮職工醫療保險制度改革以來至今，已建成了轄區內全民覆蓋、保障水平國內前列、基金運行安全平穩、體系建設特色顯著，被國家人社部肯定推廣的"廈杭醫保建設模式'。

我市基本醫療保險的市級統籌、門診統籌、城鄉一體化及大病保險等特色，凸顯了廈門基本醫療保險制度建設的優勢亮點,市級統籌實現了全市所有人群的醫保全覆蓋，基金管理一體化，醫保待遇均衡化；門診住院統籌使參保人小病無憂，大病不愁，全面兼顧了基本醫療保障的需求；城鄉一體化統籌打破了城鄉二元結構界限，消除了城鄉醫保板塊間的壁壘，實現了城鄉居民"同城同權同待遇'；大病醫療保險為避免參保人重癥致貧、重癥返貧提供了有效的防范。

1、不斷健全醫保制度，實現了所有人群的全覆蓋。從制度和機制上為在廈門居住生活、工作和學習的每個境內外公民進入基本醫療保險范圍提供保障，全市醫保參保人數從1997年醫保改革啟始的20余萬人發展到目前的286萬余人。伴隨參保人數劇增，醫保事務日漸繁多，所需醫保服務量大增，醫保服務和監管工作人手不足等問題越來越嚴重。

2、基本醫療保障水平不斷提高。(1)醫療費用報銷比例不斷提高.(2)支付封頂線不斷提高：2022醫保年度職工醫保綜合保障水平從26萬元提高到50萬元、城鄉居民醫保達到45萬元。(3)逐步降低醫療費起付標準：城鄉居民醫保門診起付標準從1000元降為700元；在職職工門診起付標準從2100.96元降為1500元，退休人員門診起付標準從1050.48元降為600元。(4)在全國首創"基層醫療機構門診就醫統籌基金報銷500元政策'(5)在全省率先建立了醫療保險健康綜合子賬戶，從原先只"保個人'向"保家庭'的綜合保障功能延伸。

隨著醫保支付比例和最高限額不斷提高，個人自付比例不斷減少，一些別有用心的人通過醫保基金獲利的空間也在增大。

3、不斷提升醫保服務的便捷性。為了充分提高醫保服務的可及性，建成了城鄉兼顧、縱橫交錯、方便參保人就近就診的基本醫療保險服務網絡。納入醫保定點服務的醫保定點服務機構，從1997年的29家，發展到現在的178家,其中包括14家三級醫院、18家二級醫院、144家一級及以下醫療機構、定點零售藥店554家；從只有公立醫院，到目前有89家民營醫療機構納入到醫保定點網絡中來。2022年9月，海滄、同安等島外四個區的45家鄉村衛生所納入醫保網絡接入，邊遠農村居民參保人也實現了在家門口即可享受醫保服務。所有參保人可以在任意的時間內，自由選擇全市任何級別的定點機構看病就醫。

醫保網點的數量的劇增，帶來的不僅僅是參保人的方便，同時帶來醫保監管工作時效性和可及性的壓力。一方面，提供醫保服務的單位數量的增加和布局的廣泛，意味著需要監管的對象的增加和工作量的增加；另一方面，醫保網點的密集和不限點、不限時、不限次的刷卡使用，也給違規者流竄作案提供了機會。

4、醫保信息化服務建設理念不斷創新。建設統一、高標準的醫保信息系統，實現參保人員一卡通即時結算基本醫療保險費和大病保險即時賠付，參保人員不再需要先行墊付醫療費用，看病結算更加便捷。實行即時結算的付費方式以來，一些利益熏心的定點服務機構利用這一便利作為牟利空間，集中收卡、串刷套刷侵蝕醫保基金。

5、各司其職、各負其責的醫保基金運行模式安全有效。我市醫療保險基金運作模式為地稅部門申報征繳、人社部門使用管理、財政部門監督管理。三個部門各司其職、各負其責，同心協力做好基金安全運行環節中的各項工作。目前的模式由于三方分開運作，缺乏一個集中整合、全面及時監控基金運行情況的管理體系。

二、我市醫保監管工作情況評估

在醫療保障水平越來越高的同時，醫保基金的安全問題也日益凸顯。個人自付比例小、報銷比例高、報銷金額大，給了許多心術不正的人從中牟利的巨大空間；醫保網點密集、使用社會保障卡即時結算毋需墊付費用的方式，本意是提供方便快捷的醫保服務，但卻給了利益熏心的人大肆違規套取醫保基金的機會。近年來在查處醫保違規案件的過程中，發現醫保基金受到了侵蝕，基金安全受到了嚴重的威脅。

（一）醫保監管工作的主要措施

從醫保事業發展伊始，我市就非常重視醫保基金的安全監管工作，并采取以下措施來保障基金安全。

1、制定醫保法規和管理性文件

1999年制定的《廈門市城鎮職工醫療保險暫行規定》是我市最早的醫保規范性文件。目前我市醫保制度主要由《社會保險法》、《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府108號令）等法律法規，以及《定點醫療機構醫保服務協議》、《關于醫療保險違規行為行政處罰自由裁量權執行標準》（廈勞社【2022】284號）等規范性法律文件組成，對醫療機構和零售藥店的醫保定點資格準入管理、醫保費用結算、參保人醫保待遇、社會保障卡使用等方面都有相應規定，構建了醫保工作正常開展運行的制度基礎。

2、醫保行政監督管理

(1)實行"網上申報、專家評審、社會監督'的定點準入制度，保證評審過程的透明性和結果的公正性，確保了準入的醫保定點服務機構的水平和質量。

(2)聯動開展明察暗訪。市人社局紀檢監察部門聯合市糾風辦、市社保中心、市勞動監察支隊等部門不定期對醫保定點機構進行暗明察訪，發現醫保違規行為立即查處，最大程度震懾不法醫保機構及參保人員，保障基金安全。

(3)建立會計師事務所專項審計醫保服務定點機構醫保費用的長效機制。每年末公開招標專業會計師事務所，借助專業審計力量有效監督定點機構對醫保基金的使用。

（4）不斷完善年度考核機制。每社保年度末對全市醫保定點機構進行年度考核，考核指標統一、操作過程透明、評分標準量化、考核結果公開并與醫療費結算支付相掛鉤。有效地促進了定點機構自覺加強內部管理，規范自身服務行為。

3、醫保協議管理

（1）建立醫保網上現場預警稽核工作機制。利用我市社保信息系統建設優勢，以醫保刷卡數據庫為基礎、醫保業務工作系統為平臺，開發專用的醫保定點機構醫保費用預警稽核軟件，對定點服務機構的醫保服務行為進行網上監管，對全市醫保醫療費用的宏觀運行態勢進行監控，預警異常現象；同時開展常態化的現場巡查，對疑點明顯的醫保定點服務機構進行和現場稽核和聯合稽查，及時查處醫保服務違規行為。由于我市定點機構數量多、醫保違規行為復雜，排查分析專業要求高，而目前的人手不足，現有人員身兼多職，專業監管工作的連續性和專注性難以保證，制約了預警和稽核查處工作的有效開展。

（2）實行醫保定點機構服務人員實名信用制管理。將監管工作著眼點由定點機構向定點機構向其科室及其醫保服務人員延伸，在全市各定點機構開展科室、人員實名申報及醫保服務人員，尤其是醫生、收費人員的實名信用記分制管理，把提供醫保服務的關鍵人員的信用與其行為掛鉤，進行有效約束。

實名信用記分制的實施一方面需要完善全市的醫保服務人員信息數據庫，另一方面也有賴于監管部門的日常巡查工作。只有兩者相結合，實名信用記分制工作才能起到真正的監管效果。但目前監管工作人員的缺乏，日常巡查工作無法定期開展，使得實名信用制管理的實施面臨不小的困難。

（二）目前我市醫保監管工作存在的問題和不足

目前，雖然我市醫保監管體系建設基本保證了醫保基金安全的需要，但面對醫保違規行為日益復雜化、專業化、集團化升級，已顯現出體系自身和運行機制的問題和不足。

1、無專業化專職監管隊伍、與醫保規模相比監管力量嚴重不足

與近年來迅速發展的醫保事業相比，醫保工作人員數量嚴重不足，工作中常常忙頭不顧腳，造成了不利的影響。雖然很多監管措施在全國來看也是非常先進的，但由于人手嚴重不足，先進的措施也難以取得好的監管效果。同時，我市至今仍沒有形成一支專職醫保監管隊伍，難以適應目前醫保違規行為的復雜化趨勢。并且極其缺乏具有醫療知識背景的專業監管人員，無法應對越來越專業復雜化的醫保違規行為。

2、存在"調查取證難'的問題、末端監管弱化不足

由于追求不當利益的定點機構同參保人合謀串通，醫保違規行為具有隱匿的復雜性，而現有的醫保監管手段缺乏強制力，始終存在"調查取證難'的問題，醫保服務末端監控弱化不足，影響了對醫保服務行為進行實時監管的工作開展。

三、考察地監管工作經驗鑒析

他山之石、可以攻玉。為了吸取其他城市醫保監管的先進工作經驗，提升我市醫保監管工作水平和能力，課題調研組赴上海和蘇州兩地進行了為期5天的考察，對兩地醫保監管工作進行了調研。通過梳理調研材料，總結考察學習的經驗，課題組認為有以下幾個方面的做法值得我們借鑒學習。

1、創新思想理念

上海與蘇州兩地都樹立了"大社保'理念和風險防范意識，提出"制度加科技'模式，建立多部門聯動和責任機制，著力打造抓兩頭（收、支）與抓中間（存、流）并舉的"立體化、全過程、無縫隙'的基金監管體系。

2、建設完善的醫保監管制度

上海市于2022年5月1日起以政府規章形式發布實施《上海市基本醫療保險監督管理辦法》及《實施細則》，此舉在醫保監管制度建設方面有了新突破，填補了我國在這一領域的法規空白，醫保監管法律體系得到了進一步的發展和完善。蘇州市對定點醫院、定點門診醫療機構、定點零售藥店分類型制定管理辦法，針對性更強，對監管工作的指導作用更大。

完善的醫保監管制度，是醫保監管工作的基礎，有了這個基礎，醫保監管工作才可做到有章可循，對醫保違規行為起到預防和震懾作用。

3、制定科學的醫保規劃

上海市有人口2000萬，市區面積2648.6平方公里，各級定點醫療機構和定點零售藥店分別為526家和490家（全市藥店計3000余家）。上海專門請復旦大學的規劃設計院進行全市醫保定點規劃設計，統籌分布全市定點醫藥機構，對一個區域范圍內的定點醫藥機構數量有具體的規定，杜絕了醫保機構藥店"扎堆'的現象；對設置定點醫藥機構的條件做了明確的規定，堅持寧缺勿濫、優勝劣汰、有序發展。

科學的規劃布局，即是醫保事業健康發展的必要條件，也是根絕定點單位惡性竟爭，違規膨脹的約束器。科學的規劃和合理布局，可以使定點單位有充分正當作為的空間，減少其因生存發展需求獲取非法利益的惡性沖動，進而提升醫保基金的安全性。

4、建立專業化專職醫保監管機構

上海市人社局涉及醫保業務的處室主要為醫保支付處和定點醫療監管處（負責全市的醫保監管工作）。同時人社局下設醫保事務管理中心承擔經辦服務和結算支付管理；醫保監督檢查所受局定點醫藥機構監管處委托（非授權），負責承擔基本醫療保險監督檢查的具體實施工作，是專門設立的醫保監管專業化專職機構。

專業化專職化監管隊伍的建立，是醫保監管工作順利開展的有力保證。專業化專職隊伍可以極大增強醫保監管尤其是專業性方面的力量，打擊醫保違規行為特別是針對復雜的專業性強的違規行為更有力度，從而有效的保障了醫保基金的安全。

5、制度與科技相結合建設基金監管體系

2022年以來，上海市吸取"社保案'的教訓，積極探索運用"制度加科技'的預防腐敗新機制，結合工作實際，建立了社會保險基金網上實時監管系統，實現將人社局涉及管理的11項社保基金和4項相關公共資金全部納入網上實時監管系統的工作目標，確保社保基金的運行安全。至2022年底，納入"監管系統'的社保基金和相關公共性資金專戶81個，年均基金收入2150億元、支出1730億元、累計基金結余1840億元。

社保基金網上實時監管系統的建立，實現了將所有關于社保基金的收、支、存賬戶信息納于一個平臺內的目標，對基金的運行狀態進行無死角、即時、真實的反映，流動的每一分錢都暴露在監管的陽光下，極大的保障了基金的安全。

6、建設末端監控系統、防范違規行為的發生

蘇州在全市的所有定點醫保藥店安裝了實時攝像頭監控系統。自安裝了這套監控系統之后，蘇州市當年的藥店醫保費用就下降了4000萬元，取得了立竿見影的的成效，而該套系統安裝費用投入總計僅80萬元，醫保監管收益極其可觀。

實時監控系統的安裝，可以對定點單位發生的醫保服務行為進行即時的監控，提高了監管的時效性，震懾了違規的不法分子；同時也提供了查處醫保違規行為的有力證據，有效解決了"調查取證難'的問題。

7、利用精細化管控系統控制醫療費用

蘇州市立醫院的醫療費用精細管控系統用多個詳細的數據庫和對應的管理模塊來對醫生個人的醫保服務行為進行全程監控，防止濫收費和重復收費現象，有效地控制了醫療費用。

鼓勵和支持定點醫療機構安裝使用醫療費用精細管控系統，可以使定點醫療機構從被動監管的角色轉變為主動監管，增加其控制醫保費用的積極性；同時，還可以管好醫生手中"處方一支筆'，杜絕重復檢查、重復治療、重復開藥，避免不必要的浪費，防止醫保基金的流失。

四、完善醫保監管體系、創新監管舉措

通過對我市醫保監管現狀的分析，結合上海蘇州兩地的考察學習情況，課題組認為，要應對日漸復雜醫保違規行為，保障我市醫保基金的安全，就必須對目前醫保監管體系中存在的不足進行完善和加強，大膽借鑒別的城市的先進工作經驗，創新醫保監管舉措。"善己有、學人長、探新路、求提升'，更好地提升監管能力，適應新的工作環境要求，應對醫保管理形式的新變化。

1、完善法律法規政策、打造醫保監管的制度支撐

鑒于目前國家無《社會保險法》相關配套執行條例的現狀，結合我市現在也只有針對城鎮職工的《廈門市城鎮職工醫療保險規定》，因此，建議借鑒上海、蘇州兩地的做法，盡快制定出臺《醫保基金監督管理辦法》、《醫保稽核工作規程》、《關于醫保違法違規行為處理的若干意見》、《醫保定點零售藥店管理辦法》、《醫保定點醫療機構管理辦法》等醫保監管工作規范性法律文件，明確規定醫保監管部門職責、定點醫療機構和藥店提供醫保服務的基本要求、界定醫保違規行為的類別和法律責任以及處罰措施等，為醫保監督管理提供有力的政策法規支撐。

同時，鑒于我市已經基本實現全民醫保，但由于立法的滯后性，我市現有法規和規章并未對醫保定點服務機構為城鄉居民和學生提供基本醫保服務進行立法規范，導致當前對這一領域違規行為的處理處于無法可依狀態，因此應盡早修訂《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》，使之與《社會保險法》相配套，實現我市醫保管理行為法制化與規范化。此外，還應充分利用我市特區立法優勢，根據我市現有醫保監管存在的法律空白，及時修訂《廈門經濟特區勞動管理規定》，在《規定》中增加有關我市醫保管理規定與違反法規的責任追究設定。

2、完善內部控制制度、強化紀檢監察監管

上海自從社保基金案發生后，強化了對社保基金的安全監管，利用"制度+科技'的模式，有效保障社保基金系統平穩運行，在這個模式中，紀檢監察的全程監管是非常重要的。正因為有了紀檢監察的監管，基金監管的各個部門才能各司其職、遵紀守法、強化聯動，取得成效。

因此，建議我市著重完善內部控制制度，強化對醫保基金的監管，制定《醫保基金網上實時監管系統運行管理暫行辦法》和《社保基金網上實時綜合監管系統運行管理暫行辦法》，從不同的監督層面和不同的監管職責賦予不同的監管權限。在上級監管方面，市委、市人大、市政府以及國家人社部等層面可通過接入系統了解社保基金和相關公共資金總體收支結余狀況，在專門監督方面，如市紀委、監察局、審計局等部門可以根據監督需要，設置相應的查看內容，適時、詳細地了解基金管理信息，實施對基金監管部門的監督，凸顯"監督的監督'的職能等，不斷加大監察機關的監督力度，對國家有關部門及其工作人員履行醫保基金監督管理職責依法實施監察。

3、開展符合本市實際情況的醫保定點規劃工作、完善定點準入制度、建立合理退出機制

我市島內外一體化、城市化建設的趨勢要求醫保定點規劃工作更加具有科學性和前瞻性。因此，建議借鑒和學習上海蘇州的經驗方法，聘請具有規劃工作資質的部門，對我市目前醫保市場進行評估，根據城市發展情況對未來數年內的醫保事業發展做一個全面科學的規劃，達到總量匹配、布局合理的發展目標，避免因"扎堆'而引起的惡性競爭，保證醫保事業朝更加良性的方向發展。

同時，我市已形成規范的定點機構準入制度，利用專家評審等方式，嚴格把控定點進口，將不合格的機構拒之門外，取得了較好的成效，進入醫保定點名單的單位基本都能提供合格的醫保服務，滿足廣大參保人的醫保需求。但是，定點機構準入制度也存在不足。如"終身制'問題，醫療機構、藥店一旦獲得定點資格，除非發生嚴重的醫保違規行為，否則定點資格就很可能永不消除。長遠來看，這種情況不利于定點單位的發展。因此，應當在現有的準入制度基礎上，建立定點機構的正常淘汰機制，如可以采用"三年一審、有進有出、專家評分、末位淘汰'的方式，使全市定點機構總量保持一個動態平衡，凈化醫保環境。

4、成立專職專業化隊伍、形成醫保監管的強有力執行力量

目前，我市醫保違規行為逐漸呈現出專業化、集團化、規模化的趨勢，違規金額越來越大，違規手段日漸高明，查處難度大大增加；同時，醫療服務的特殊性給醫保部門帶來技術上的障礙，我市醫保管理與執法監督人員嚴重不足。因此，完善社會保險基金監管機制，維護基金的安全已經刻不容緩。而加強監管機構建設，打造一支業務精、能力強的監管隊伍是保證醫保監管的前提條件，否則監管工作只能忙于應付，難以適應現狀。

為切實加強基金監管工作力量，加大對醫保違規行為的查處和打擊力度，確保基金安全，借鑒上海、蘇州的成功經驗，建議將我市的所有醫保基金監管隊伍進行資源整合和壯大，增加醫保監管工作人員的數量，并設立專職醫保監管機構，同時制定專業化人才引進方案，加強監管隊伍的專業化能力。多管齊下，建設更加有力的醫保監管隊伍。

5、建設醫療費用精細化管控系統、變被動監管為主動協同監管

定點醫療機構是醫療服務行為的發生地，擁有處方權的醫生在醫療行為中起著主導性的作用，他們直接決定了醫療行為的合理性及醫療費用的高低。在過去的醫保基金監管行為中，我市主要以監管隊伍的監管行為為主，而忽視了醫生具有的與生俱來的監管功能。如果能與定點醫療機構達成共識，建設合理的醫療費用精細化管控系統，充分調動醫生的積極性，變被動監管為主動監管，那么醫保基金的監管工作將達到事半功倍的成效。

建議由市糾風辦協調市衛生與計劃生育委員會，在我市醫療機構中大力推廣醫療費用精細化管控系統，在計算機軟件、操作執行流程方面給予指導，切實推進主動自覺監管工作，管好醫生的"一支筆'（處方權），達到有效控制和降低醫療費用的目的。

6、推進末端監控系統建設、建立調查取證的一條有效途徑

目前，我市在對定點醫療機構、定點零售藥店的末端監控方面比較落后，對醫保服務行為的實時監管較為弱化不足，需推進建設。(1)由軟件部門負責開發藥店管理系統軟件，完善藥品進銷存上傳及進貨發票認證等功能，對藥店經營行為實時存檔；(2)參考借鑒蘇州同行的做法，在定點藥店安裝遠程攝像頭，攝錄藥店經營行為，影像資料駐店保存2年；并部署專線網絡，在監管部門設立監控室，連線藥店攝像頭，對藥店進行實時監控，發現的違規違法行為，社保部門將分別給予督促限期改正、考核扣分等處理，并根據情況報社會保險行政部門予以處罰，直至取消定點資格。

同時，建設末端監控系統，尤其是安裝攝像頭，可以采集醫保違規行為的圖像資料，是調查取證的一條有效途徑。

7、建立統一的社保信息平臺、推進基金監督信息化建設

充分利用現代科技手段，加強社會保障基金的信息化管理，是當今世界各國的普遍選擇。加快建立全市統一的社會保障信息平臺，是當前社會保障基金監管工作的重點和核心。通過社會保障信息平臺可以定期收集、核對基金監管數據，對社會保障基金的征收和利用進行全程的監督與管理，并對基金監管的運行狀況進行實時合理的分析與評價，及時發現問題，并且積極地預防、化解潛在的危機。因此，應以"金保工程'建設為契機，建立和完善科學的社會保障信息化管理體系，對社會保障基金的發放、稽核、賬戶管理以及各項數據進行信息化管理，建立一個擁有科學監管方式、覆蓋面廣、分析方法先進的信息化網絡管理平臺，逐步實現社保信息系統與相關部門信息系統的共享，實現縱向貫通、橫向互聯，加強對資金流向的實時監控，從根本上改變社會保障傳統管理方式和管理手段，有效杜絕重復支出社保基金、非法套取社保基金等現象，保證社保基金使用的合理性和有效性。

第4篇:2022醫保基金監管工作

辭去了2022年，即將迎來2022年，在黨支部的正確領導下，在領導及同志們的關懷幫助與支持下，本人在本職工作中取得了一定的進步，對單位作出了一定的貢獻，現對我的年終總結如下匯報：我以"服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作'為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領導安排的各項工作任務，自身的政治素養、業務水平和綜合能力等都有了很大提高。現將一年來的思想和工作情況匯報如下：思想上，我堅持把加強學習作為提高自身素質的關鍵措施。積極參加政治學習，關心國家大事，認真學習"三個代表'的重要思想，自覺遵守各項法律法規及各項規章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業務知識和法律法規的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎。

工作上，認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實、苦干上，較好地完成了各項工作任務。在工作中，以制度、紀律規范自己的一切言行，嚴格遵守各項規章制度，尊重領導，團結同志，謙虛謹慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進工作;堅持做到為參保患者提供優質服務，維護參保人員的切身利益.為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，在領導的帶領下，我們利用"五一'前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫療保險的參保對象、繳費辦法、醫療待遇、困難群體參保的優惠政策等進行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發揚成績，克服不足，進一步強化學習意識，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，為樹立醫保機構的新形象努力。

第5篇:2022醫保基金監管工作

2022年我院在市衛生局的正確領導下，在醫院全體職工共同努力下，按照市衛生局年初衛生工作會議精神和醫院年度規劃，扎實地開展工作，一年來，醫院在醫療安全、醫療質量管理、護理工作、藥事管理等方面取得一定進步，現總結匯報如下：

一、綜合管理。

1、嚴格依法、規范執業，建立健全醫院各項規章管理制度；各級各類人員崗位職責和診療護理常規、規范及技術操作規程并組織實施；各科建立門診日志，發現傳染病患者或疑似患者按規定上報。

2、明確全院年度工作目標，分解任務，落實責任，落實考核體系。院領導班子結構與分工明確，職責清楚。

3、醫護人員執業注冊率達100%，無非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。

4、加強繼續醫學教育，醫院制定了人才培訓計劃、措施。衛技人員繼續醫學教育IC卡管理覆蓋率達100%。建立健全了醫技人員技術檔案。目前已有xx人（xx、xx）取得全科醫師規范化培訓合格證，還有xx人（xx）在培訓中。今年xx人xx）已完成在市人民醫院務實進修中醫。

5、對醫療設備實行科學管理。建立了醫療設備采購、登記、保養、維修與更新制度，醫療設備運行性能良好。

6、建立健全了醫療廢物管理制度及應急預案，工作人員職責明確。醫療廢物分類、收集、運送、暫存、處理及工作人員的防護符合規定。

7、嚴格執行醫療服務收費標準，實行醫療服務價格公示制度，及時解答患者的費用查詢，實行住院病人費用一日清單制。

8、制定了突發重大醫療救護、突發公共衛生事件防護、自然災害救治等重大突發事件應急預案，認真完成衛生行政部門指令性任務。

二、醫療管理。

（一）醫療質量。

1、建立健全了醫療質量管理組織，制定了日常醫療質量監管制度，完善醫療質量管理方案，落實質量持續改進措施。特別是堅持落實醫療核心制度。堅持定期進行醫療質量、醫療安全檢查，及時消除醫療安全隱患，減少醫療爭議，杜絕醫療事故發生。今年xx月xx月人份未發生一起醫療事故。

2、定期進行醫療質量、醫療安全、臨床醫師"三基'技能培訓，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。今年進行了基藥培訓、2022病案質量評審標準培訓、心肺復蘇培訓、埃博拉出血熱防控知識學習等。

3、完善醫療質量管理，堅持業務院長每天查房，對醫療護理質量進行不定期抽查。

4、積極開展臨床合理應用抗生素專項整治活動，門診處方抗菌藥物使用率下降至xx%，住院病人抗菌藥物使用率下降至xx%，均取得明顯改觀。全院藥占比已下降至xx%。

5、實行手術分級管理制度，超范圍手術報告、審批制度，堅決做到現審批后手術，嚴格執行會診手術、疑難手術、超范圍手術術前討論制度。

6、掌握輸血適應證，科學合理用血，落實臨床用血告知制度并簽定輸血同意書。臨床用血申請單填寫規范、執行輸血前檢驗和查對制度。

7、貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等制度。為提高病歷書寫內涵質量。通過學習培訓，病歷質量比往年有所提高，自查未發現丙級病歷。建立了病案管理制度，住院病歷及時歸檔并有專人管理病案室。

8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定期檢查、保養、維修，隨時處于應急狀態。完善首診負責制和會診制度，院內急會診確保5分鐘到場。

9、認真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強學習培訓，對H7N9人感染禽流感相關知識培訓，及時開設發熱門診。

10、院感防控落實到位，一次性醫療用品索證齊全。醫療廢棄物暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續完善。

11、20xx年xx月xx月份，醫院本部完成門診人次xx萬人次，比去年同期增長xx%。出院xx人次，比去年xx%，手術xx人次，比去年增長xx%。床位使用率xx%，平均住院日xx天。完成業務總收入xx萬元，比去年同期增長xx%，完成醫療收入xx萬元，比去年同期增長xx%，門診均次費用xx元，比去年下降xx%。

門診均次藥費xx元，比去年下降xx%。住院均次費用xx元，比去年增長xx%，住院均次藥費xx元，比去年增長xx%。xx月xx月份藥占比xx%，比去年下降xx%。門診處方合格率xx%。

（二）藥事管理。

1、成立了醫院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工作會議。

2、新規劃藥房、藥庫按上級行政主管部門要求建設。

3、開展藥品不良反應監測與報告，共報告藥品不良反應xx例。

4、加強臨床用藥管理。對醫務人員進行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，嚴格執行特殊藥品管理制度和藥品不良反應，及時報告和處置藥品不良反應。做到合理檢查、合理用藥、規范收費、杜絕濫用藥、濫檢查等現象的發生。

5、全部配備使用基本藥物并實行藥品零差價銷售，按照基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基本藥物。

（三）護理管理。

1、業務院長分管護理工作，護士長具體負責全院護理人員的管理，職責明確。

2、成立了護理質量管理小組，對護理質量進行質控，每季度對護理質量進行檢查、評價，提出整改措施，并及時將信息在護士會議上反饋。

3、學習護理工作核心制度，認真落實護理分級管理和優質護理工作，加強護理實踐工作中查對制度的落實。全年護理工作未發生差錯事故。

4、護士大專以上學歷比例為100%，有全院護士培訓計劃，每月組織業務學習一次。

5、建立醫院感染管理組織，制定醫院感染管理方案，由專門兼職人員負責院感工作，并取得相應資格證書。定期開展醫院感染管理質量檢查工作，監管到位。加強醫療廢物管理工作，醫療廢物存放點雙人雙鎖管理，對重點部門、重點環節（如：注射室、輸液室、供應室、手術室、人流室、口腔科等）按醫院感染管理要求嚴格管理。

三、本年度醫醫療工作存在的主要缺陷。

1、醫療文件書寫質量有待進一步提高。主要表現在病史的采集、鑒別診斷以及陽性檢查項目的討論和分析上。

2、抗菌藥物的應用，嚴格掌握抗菌藥物指征上不嚴，存在濫用情況。門診使用抗菌藥物比率較上級標準仍有差距。

3、門診病歷書寫不規范，物別是現病史書寫過分簡單。

4、分級護理和重點科室和管理與上級要求仍有差距。

四、2022年度工作思路。

1、加強各類質量管理制度的學習，特別是醫療核心制度的學習。提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

2、對抗菌藥物使用和管理進一步加大考核力度和三合理考核