急性下肢深靜脈血栓形成的治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療病因1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態病因

1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發現，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚，并由于細胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質均可誘發血栓的形成。因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。靜脈壁損傷在生理條件下，靜脈內皮細胞層提供最佳抗血栓表面。在內皮細胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。內皮細胞表面還含有一種具有強烈抗凝作用的蛋白質C的存在。靜脈壁損傷靜脈內皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而抑制血小板凝集，內皮細胞本身也能合成一些抗凝物質如前列腺素等，而前列腺素具有強烈的抗血小板聚集和擴張血管的作用。血液高凝狀態血液高凝狀態的發生包括先天性和后天性兩種，過去一百多年來，人們的研究重點主要是后天性因素。幾十年來，先天性凝血疾病的發生已逐漸被人們所認識。后天性高凝狀態組織和細胞的損傷——見于休克、創傷、手術、組織壞死和輸血反應等藥物所致——見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用，肝素治療病人有5%產生肝素血小板抗體疾病所致——見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態血栓抑制劑的缺乏：血纖維蛋白原異常：纖維蛋白溶解異常：DVT的臨床表現和分型

周圍型中央型混合型股青腫

周圍型血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發疼痛。中央型血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。股青腫當血栓繼續滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統全部處于阻塞狀態，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。表現為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動脈搏動消失，全身中毒反應明顯，體溫多超過39℃，常出現肢體壞疽。檢查和診斷

臨床醫師根據急性下肢DVT的臨床表現，均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影血管彩色多普勒靜脈造影

在診斷急性下肢DVT方面準確性最高，是診斷金標準；但卻是一種創傷性檢查，有一定的并發癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會導致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實靜脈造影確能誘發深靜脈血栓形成。血管彩色多普勒

是一種無創傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測定深靜脈系統血流速度的變化。1991年Grosser做了一個有關彩色多普勒超聲和靜脈造影對急性下肢DVT診斷價值的研究，發現兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達到96%。目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法。治療

急性下肢DVT的治療

抗凝治療溶栓治療手術治療介入放射治療

抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）華法令（Warfrin）

普通肝素（UFH）1916年由Maclean發現。1936年作為抗凝劑首次用于人類。是一種多糖鏈混合物，分子量在5，000—30，000D之間，經化學或酶促解聚后，可分解為分子量在

4，000—6，500D之間的化合物，即低分子肝素。UFH通過激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而發揮抗凝作用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT-Ⅲ競爭性結合UFH，從而減弱其抗凝活性，導致UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH）半衰期較短，約1小時用藥過量可致自發性出血，表現為黏膜出血（血尿、消化道出血）、關節積血和傷口出血等，故用藥期間應監測出、凝血時間（BT、CT）或部分凝血活酶時間（PTT），若CT>30分鐘或PTT>100秒均表明用藥過量。出血嚴重時可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常1mg魚精蛋白能中和100單位UFH。普通肝素的用法5%G·S500ml+肝素10，000IU靜滴維持24小時N·S100ml+肝素5，000IU靜滴，1小時內滴完，每天2次使用肝素是應維持凝血時間在正常值的2倍左右持續用藥7—10天

低分子肝素（LMWH）1980年由Holmen首先報道。分子量4，000—6，500D

能特異性地與抗凝血酶Ⅲ結合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發揮出色的抗凝活性。半衰期較長，為UFH的2—4倍。皮下注射，可根據體重調整劑量，不需要實驗室監測，即使在門診治療也非常安全。出血危險性小低分子肝素的用法每10公斤體重予0．1ml腹壁皮下注射（每0．1ml相當于？？AXaIU）

持續用藥7—10天華法令（Warfrin）為香豆素類口服抗凝藥其抗凝活性通過阻斷維生素K環氧化物轉變為氫醌形式，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羥化作用產生障礙，導致產生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前體，從而抑制血液凝固。華法令的用法華法令口服后12—24小時出現抗凝血作用，其半衰期長，約為40—50小時，因此若由肝素改口服華法令時必須在停用肝素前24小時給予，以保持抗凝的連續性。開始時可予3mg，每天2次。2天后根據凝血酶原時間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性應為正常值的25—40%。對于急性下肢DVT，口服抗凝藥應維持3—6個月，以防止復發。

華法令用藥過量的處理用藥過量可發生出血副反應，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等若有出血或PT超過正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時，應立即停藥。嚴重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml緩慢靜注，或口服VitK４8—20mg，用藥后6小時PT可恢復至安全水平。溶栓治療

溶栓治療

深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統激活的共同結果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。傳統的溶栓治療主要是針對凝血過程的最終產物——纖維蛋白。溶栓治療

目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯合應用，以加速深靜脈血栓的溶解。溶栓制劑雖然經過幾十年的發展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），但在臨床上應用最多最廣泛的還是尿激酶。

尿激酶（UK）由人腎小管上皮細胞分泌產生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無抗原性。低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。尿激酶（UK）與低分子尿激酶相比，高分子UK對底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應發生較少；另外它的穩定性好，能在體內保持更高的血藥濃度和作用更長的時間。尿激酶的用法首劑20萬IUUK加5%G·S200ml靜滴，1小時內滴完，然后將40萬—60萬IUUK加如5%G·S500ml中靜滴，維持24小時。對于周圍型病人，可用20萬—40萬IUUK加5%G·S500ml中靜滴，維持24小時。或20萬IUUK加5%G·S200ml靜滴，每天2次。使用尿激酶的注意事項用藥期間注意監測纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反應發生，應予停藥，出血嚴重者可給予6-氨基己酸對抗纖溶酶的作用。前列腺素E1（PGE1）

前列腺素（PG）是一組含有一個五碳環和二個側鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。PGE1是一種強烈的血管擴張劑和血小板聚集抑制劑，當它和溶栓藥物聯合應用時，可加速后者的溶栓作用。前列腺素E1（PGE1）

1986年Sharma首次將SK和PGE1聯合應用治療急性心肌梗塞，發現聯用SK和PGE1的冠脈復通率明顯提高，所需SK劑量僅為原來的1/4。1989年Uaughan發現將t-PA與PGE1聯合應用能加速兔靜脈血栓的溶解。1996年我們的研究發現，將PGE1和UK聯合應用治療急性下肢深靜脈血栓形成，PGE1能夠加速UK的溶栓作用，且UK的劑量僅為原來的1/2。PGE1的用法及副作用用法：患肢足背靜脈穿刺，踝部上止血帶，將PGE1100ug加入N·S20ml中緩慢靜注，然后將UK10—20萬IU加NS20ml緩慢靜注，每天2次。PGE1的副作用：肢體脹痛，發熱，發紅及搔癢的感覺，無需特殊處理。手術治療手術治療1957年Mahorner首次報道取栓術治療下肢深靜脈血栓形成。1963年Fogarty氣囊導管問世，使急性下肢DVT手術取栓成功率明顯提高。1968年Mavor報道一組病例在發病后14天內用Fogarty導管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder報道46例髂股靜脈血栓形成取栓術后隨訪10年，其中40%無任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。手術取栓時機Edwards認為取栓術僅適用于發病后72—96小時內Haller報道發病10天內取栓術有效率為76．5%，發病14—21天有效率不足10%。Deweese根據血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術只適用于發病7天以內。手術取栓方法

（一）先于健側腹股溝做一小切口，經大隱靜脈的分支插入7號Fogarty導管至下腔靜脈。取患肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。手術取栓方法（二）將插入下腔靜脈的Fogarty導管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經患側股總靜脈前壁切口向近端插入7號Fogarty導管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內血栓，回血滿意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側Fogarty導管。手術取栓方法（三）肢體遠側內靜脈血栓，可用手掌由小腿開始循序向大腿用力擠壓，或用驅血帶擠壓法驅出血栓。取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素靜注。手術取栓方法（四）取栓后可向遠側肢體靜脈內注入UK10萬IU，以溶解殘留血栓。取栓后仍應靜脈抗凝5—7天，以后改口服抗凝藥。取栓后仍須用小劑量UK溶解殘留血栓或可能繼發的新鮮血栓。介入放射治療

介入放射治療（一）通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內溶栓治療1991年Okarent報道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內插管溶栓取得成功。1994年Semba報道27條肢體經頸內靜脈插管溶栓，有效率達92%。1997年Bjarnason報道77例87條患肢經對側股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術成功率。Semba指出，導管內溶栓配合血管內支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性