疾病的診斷與治療COPD一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、輔助檢查（影像學、肺功能）五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級（4級）七、COPD的治療(穩定期、急性加重期)COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈進行性發展COPD主要累及肺臟可引起全身(或稱肺外)的器官損害中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的定義及病因*本定義不應該使用慢性支氣管炎和肺氣腫的術語,

并且排除支氣管哮喘（氣流完全可逆）慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續二年。并不一定伴有氣流受限。肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化。慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇肺氣腫的定義為病理解剖術語1.陸再英,鐘南山.內科學(第七版).人民衛生出版社,2008:49-56.慢支炎、肺氣腫的定義2.中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.支氣管哮喘（簡稱哮喘）：是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥與氣道高反應性有關，常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復的喘息、氣急、胸悶以及咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。1.陸再英,鐘南山.內科學(第七版).人民衛生出版社,2008:49-56.支氣管哮喘的定義2.中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.慢支

無氣流受限COPD肺氣腫慢支氣流受限不能完全可逆肺氣腫

診斷為COPD

肺氣腫2.林艷華.

COPD與支氣管哮喘合并COPD在肺通氣功能、支氣管擴張試驗、氣道阻力的臨床觀察.醫學信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.氣流受限COPDCOPD與慢支、肺氣腫、哮喘的關系3COPD與慢支、肺氣腫二者的關系慢支不可逆的氣流受限無氣流受限

不可逆的氣流受限可逆：哮喘氣流受限不可逆：COPD哮喘

不可逆氣流阻塞

可診斷為支氣管哮喘合并COPD肺氣腫2.林艷華.

COPD與支氣管哮喘合并COPD在肺通氣功能、支氣管擴張試驗、氣道阻力的臨床觀察.醫學信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.氣流受限COPDCOPD與慢支、肺氣腫、哮喘三者的關系慢支無氣流受限哮喘可逆的氣流受限不可逆的氣流受限肺功能檢查

COPD10%

哮喘

既往：喘息性支氣管炎現在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的關系中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的病因空氣污染吸煙職業性粉塵及化學物質感染社會經濟地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏氧化應激（超氧陰離子、次氯酸、NO）炎癥機制（中性粒細胞、巨噬細胞）氣溫變化、營養不良、自主神經失調COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美國1965–1998年的死亡率改變冠心病卒中其他腦血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年齡調整的死亡率00.51.01.52.02.53.019902020MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2020:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年估計到2020年COPD將成為第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心臟病心血管疾病下呼吸道感染痢疾圍產期疾病COPD

結核病缺血性心臟病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故結核病一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、實驗室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級七、COPD的治療COPD的發病機制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)肺部炎癥宿主因素和放大機制COPD病理蛋白酶氧化應激抗蛋白酶抗氧化吸煙生物燃料和顆粒物發病機制-炎癥COPD中的炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞

B淋巴細胞嗜酸粒細胞上皮細胞參與COPD的炎癥介質趨化因子：LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞IL-8:

吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎癥反應生長因子：轉化生長因子-:

誘導小氣道纖維化

BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.COPD氣道受限的病理機制COPD正常肺泡接觸

保持氣道張開黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接觸破壞（肺氣腫）粘膜和支氣管周

炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.1998

可逆因素支氣管內炎癥細胞的聚集、

粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌收縮運動時肺動態充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素氣道纖維化、狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關閉BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬細胞中性粒細胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）細胞因子(IL-8)炎癥介質(LTB4)CD8+

淋巴細胞蛋白酶有害物質刺激迷走神經乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣COPD的發病機制迷走神經通路炎癥通路正常人肺氣腫正常人COPDCOPD的病理發展過程粘液高分泌纖毛功能失調慢性咳、痰氣流受限氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓COPD、氣胸、肺心病一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、實驗室檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級七、COPD的治療慢性咳嗽：通常為首發癥狀初期：咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著少數：咳嗽不伴咳痰；雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現，后逐漸

加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短

COPD的癥狀中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀

部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關全身性癥狀：

體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等合并感染時可咳血痰或咯血COPD的癥狀中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD患病過程應有以下特征：吸煙史：多有長期較大量吸煙史職業性或環境有害物質接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史家族史：COPD有家族聚集傾向發病年齡及好發季節：多于中年以后發病，癥狀好發于秋冬寒冷季節，常有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發慢性肺原性心臟病和右心衰竭COPD的臨床表現—病史特征中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD早期體征可不明顯。隨疾病進展，常有以下體征：視診及觸診：桶胸呼吸淺快，重癥可見胸腹矛盾運動縮唇呼吸，呼吸困難加重時常采取前傾坐位低氧血癥者，可出現黏膜及皮膚紫紺伴右心衰竭者，可見下肢水腫、肝臟增大伴呼吸衰竭者，可見惡心、腹脹、食欲不振、嗜睡、譫妄、球結膜水腫、心律失常等肺心病的并發癥。COPD的臨床表現—體征中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.叩診：心濁音界縮小，肺肝界下移，叩診呈過清音聽診：

呼吸音減低，呼氣相延長平靜時，可聞干性啰音，雙肺底也可聞及濕啰音心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮肺心病時可聞及心律失常，以紊亂性房性心動過速，如房早、房撲、房顫多見COPD的臨床表現—體征中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD陸再英,鐘南山.內科學(第七版).人民衛生出版社.2008:54.COPD的并發癥慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發性氣胸肺心病的并發癥肺性腦病酸堿失衡、電解質紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內出血一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級七、COPD的治療判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義

氣流受限程度的判斷：FEV1占預計值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標，

變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項目(>80%)

FEV1/FVC：

是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限

吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限肺功能檢查中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的肺功能的重要指標FVC：用力肺活量

FEV1.0：第1秒鐘用力呼氣容積（又稱1秒量）。FEV1.0/

FVC:（FEV1.0%，又稱1秒率）第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值。FEV1.0%：來考核通氣功能損害的程度、鑒別阻塞與限制性通氣功能障礙，FEV1.0%參照值為80%。

陳灝珠.實用內科學.第12版.人民衛生出版社.2005:1632-1633.30第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量（FVC）比值（FEV1.0%，又稱1秒率）FEV1.0%：參照值為80%FEV1.0%<70%：不可逆氣流受限正常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線1.GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2.陳灝珠.實用內科學.第12版.人民衛生出版社.2005:1632-1633.FEV1.0/FVC：1秒率

COPD：<70%FEV1占預計值的百分比：80、50、30%COPD影像學檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發癥及與其他疾病(如肺間質纖維化,

肺結核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：

HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果主要X線征：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發肺動脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等旁間隔氣腫全小葉肺氣腫COPD的血氣檢查FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血氣分析表現為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥

加重,出現高碳酸血癥

呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)>50mmHg其他實驗室檢查

其他實驗室檢查：低氧血癥時，

即PaO2<55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，

紅細胞壓積>55％可診斷為紅細胞增多癥。并發感染時痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養可檢出各種病原

菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克

雷伯桿菌等中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級七、COPD的治療診斷COPD時，首先應全面采集病史包括癥狀、既往史和系統回顧、接觸史癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短既往史和系統回顧應注意：出生時低體重、童年時期有無哮喘變態反應性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如結核病史；COPD和呼吸系統疾病家族史；COPD急性加重和住院治療病史；有相同危險因素(吸煙)的其他疾病，如心臟、外周血管和神經系統疾病；不能解釋的體重下降；其他非特異性癥狀，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史(以包年計算)及職業、環境有害物質接觸史等COPD的診斷——全面采集病史進行評估中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.COPD的診斷方法暴露于危險因子煙草職業室內/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據

應根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限COPD的診斷中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.慢性支氣管炎的鑒別上氣道咳嗽綜合癥、感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）肺結核支氣管肺癌肺間質纖維化支氣管擴張其他不明原因的慢性咳嗽的疾病不明原因慢性咳嗽的病因鼻后滴漏綜合癥（PNDS）胃—食道反流性咳嗽（GERC）咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）口服血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）β—受體阻滯劑氣管內膜結核、氣管內異物外耳道異物、鼻竇炎心因性咳嗽上氣道咳嗽綜合癥（UACS）

鼻后滴流綜合征（PNDs）的診斷白天咳嗽，發作性、持續性鼻后滴流感，咽后壁黏液附著感咽喉壁有粘液附著、鵝卵石樣觀有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎病史抗炎治療效果差第一代抗組胺劑和減充血劑經驗性治療有效咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷慢性咳嗽>8周，明顯夜間或清晨刺激性咳嗽，遇冷、劇烈運動、嗅及異味加重支氣管激發試驗（+）、支氣管舒張試驗（+）、PEF日變異率>20%。支氣管舒張試驗（+）：FEV1增加>15%、或絕對值增加>200ML。支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效抗生素治療無效排除其他慢性咳嗽疾病嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）的診斷刺激性干咳、或少許黏痰為唯一癥狀肺通氣功能正常無氣道高反應性誘導痰嗜酸性粒細胞≥3%糖皮質激素治療有效胃食道反流性咳嗽（GER）的診斷慢性咳嗽，以白天為主24小時食管PH值檢測Demeester積分≥12.70、

或咳嗽與癥狀相關概率（SAP）≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療有效（抑酸劑、質子泵抑制劑、胃腸動力藥）——最重要標準，4-6周明顯有效

COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現癥狀可同時并發過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史部分氣道高反應氣道高反應氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分可逆糖皮質激素療效差糖皮質激素療效好支氣管擴張劑反應差支氣管擴張劑反應好COPD和哮喘的本質區別哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD有害物質COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性性粒細胞可逆氣流受限不完全可逆哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質不同充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音;胸片示心臟擴大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發病;胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區高發閉塞性細支氣管炎發病年齡較輕,不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征COPD和其他疾病的鑒別診斷一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級七、COPD的治療COPD病情分級原則COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級。氣流受限是診斷COPD的主要指標，也反映了病理改變的嚴重度FEV1下降與氣流受限有很好的相關性，FEV1變化是嚴重度分級的主要依據結合臨床癥狀及合并癥的程度BBMI營養狀況BMI體重指數

＝體重(kg)/身高(m)2BMI<21kg/m2的COPD患者死亡率增加O氣流阻塞肺功能分級FEV1D呼吸困難癥狀MMRCE運動耐力6分鐘步行距離6MWT四項綜合指標建立一個多因素分級系統（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預后的標準多因素分級系統(BODE)中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

(吸入支氣管舒張劑后)COPD臨床嚴重程度的肺功能分級級別必備條件：FEV1/FVC70%+同時符合下列條件

程度描述I期（輕度）FEV1

≥80%預計值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。II期（中度）50%FEV180%預計值伴有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫院就診。III期（重度）30%FEV150%預計值氣短加劇，并且反復出現急性加重，影響患者的生活質量。IV期（極重度）FEV130%預計值或FEV1<50%預計值，或伴有慢性呼吸衰竭此時，患者的生活質量明顯下降，如果出現急性加重則可能有生命危險。MMRC呼吸困難評分評分呼吸困難嚴重程度0僅在費力運動時出現呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時出現氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100米左右或數分鐘后需要停下來喘氣4因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現呼吸困難中華結核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScaleBODE評分細則

評分指標BODE評分的分值（各項累加，0-10分）0123BMI（B）>21≤21FEV1%（O）≥6550-6436-49≤35MMRC（D）0-12346MWT（E）≥350（米）250-349（米）150-249（米）≤149（米）中華結核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17廣泛應用于評價COPD患者的病情嚴重程度、藥物治療的療效、非藥物治療的療效(如肺康復治療、手術)和急性發作的影響等還可用于預測死亡風險，而與年齡、FEV，及體重指數無關常用的生活質量評估方法有圣喬治呼吸問卷(SGRQ)和治療結果研究(SF-36)等COPD嚴重程度分級——生活質量評估中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.St·George‘s呼吸疾病問卷(SGRQ)是目前國際上應用較廣泛的生命質量(QOL)測評量表，曾先后在英國、芬蘭、意大利、荷蘭、美國和泰國等地廣泛使用SGRQ圣喬治呼吸問卷圣?喬治醫院呼吸問題調查問卷(SGRQ)ST.George’s胸肺科問卷這份問卷是希望可以幫助你理解你呼吸狀況的問題。姓名：姓別：年齡：日期：住院號：第一部份1)在過去一年中，我咳嗽的次數平均在一個星期內：□有很多天□有數天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時才會咳嗽□完全沒有咳嗽2)在過去一年中，我有痰的次數平均在一個星期內：□有很多天□有數天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時才會有痰□完全沒有痰3)在過去一年中，我感覺氣促的次數平均在一個星期內：□有很多天□有數天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時才會有氣促□完全沒有氣促JonesPW,QuirkFH,BaveystockCM.TheStGeorgesRespiratoryQuestionnaire,RespiratoryMedicine1991;85(SupplB):25–314)在過去一年中，我呼吸時有喘嗚聲(HeHe聲)的次數平均在一個星期內：□有很多天□有數天□間中有□只是在氣管感染(如：感冒)時才會有□完全沒有5)在過去一年中，你的胸肺毛病發作過多少次是令你覺得嚴重或很不舒服的：□多于三次□三次□二次□一次完全沒有這個情況6)你覺得最嚴重的那一次胸肺毛病發作持續了多久：(如你沒有嚴重的病發，請跳去第七題)□多于一星期□三至七天□一至二天□少于一天7)在過去的一年內，平均每星期有多少天你的氣管是好的(或只有少許毛病)？□沒有一天是好的□有一至二天是好的□有三至四天是好的□差不多每天都是好的□每天都好8)如果你有喘鳴的現象(HeHe聲)，是否在早上較差？□否□是第二部份1)你如何形容你的胸肺問題？□是我最嚴重的問題□對我構成很多問題□對我構成一些問題□對我來說不是一個問題如果你有過受薪的工作，請選擇以下一項：□令我要停止工作或提早退休□影響我的工作或令我要轉工□對我的工作毫無影響□我從沒試過出外工作

2)最近你進行以下那些活動時，是否令你感到氣促：(請答是或否)是否坐著或躺臥的時候

□□洗澡或更換衣服

□□在家中行走

□□在街上散步

□□

行樓梯

□□行山

□□做運動

□□

3)你最近這幾天咳嗽及氣促的情況是：(請答是或

是否咳嗽令我覺得痛楚

□□咳嗽令我覺得疲倦

□□當我說話時便覺得氣促

□□當我彎腰時便覺得氣促

□□咳嗽及氣促會影響我的睡眠

□□我很容易覺得疲倦(如洗澡、做簡單的家務后)□□4)最近你的胸肺問題是否令你有以下的感覺：是否我咳嗽或氣促令我在公共場合覺得尷尬

□□我的病對我的家人、朋友或鄰居造成便

□□當我氣促時我便會有驚惶失措的感覺

□□我不能控制我的病

□□我的病是不會有所改善

□□我的病令我覺得我一無是處

□□運動對我來說是不安全的

□□我無論做任何事情都會覺得力不從心

□□5)以下有一些關于藥物的問題，如果你沒有使用任何藥物，請跳往第六題是否藥物對我的幫助不大

□□我在公共場所用藥物時感到尷尬

□□我用的藥物對我有不良的副作用

□□我用的藥物對我日常生活影響很大

□□

6)你的呼吸狀況是否影響你進行以下的活動。是否我需要用很長的時間梳洗或更換衣服

□□我不能夠自己洗澡，或我需要用很長的時間才能做到

□□我行動比其它人慢，或我需要在步行其間休息

□□我需要用很長的時間做家務，或我需要在其間休息

□□如果我要上一層樓梯，我要慢慢上或者停下休息

□□如果我要趕路，我需要停下來休息或減慢速度

□□我的呼吸情況令我做一些輕巧的運動有困難如：

□□行山、晨運、拿東西上樓梯、跳舞、打太極或打保齡等我的呼吸情況令我做一些運動有困難如：拿一些重的對象、□□慢跑或走快一些(約每小時五公里)、打網球或游泳我的呼吸情況令我做一些運動有困難如：重的體力勞動

、□□跑步、騎單車、快速游泳或參加運動比賽

7)你的呼吸情況是否經常影響你以下的日常生活。(請答是或否。請注意：你選擇是的話，是由你的呼吸問題引起。)是否我不能夠做運動或游戲

□□我不能夠出外參加一些文娛活動

□□我不能夠出外買東西

□□我不能夠做家務

□□我不能夠自己行離睡床或坐椅太遠

□□8)有什么其它事情是因為你的胸肺毛病而令你不能做到的。(這些只是作為參考，例如：晨運、行山、做家務、性交、看電影或參與主日崇拜、在惡劣天氣下出外或進入有煙味的房間、探親友和小孩子玩耍等。)

9)請你從以下選擇一項你認為最適合形容現在你的胸肺毛病對你的影響：□它不能阻止我做喜歡做的事情□它間中令我不能夠做我喜歡做的事情□它經常令我不能夠做我喜歡做的事情□它令我完全不能夠做我喜歡做的事情

COPD病程可分為急性加重期與穩定期COPD急性加重期（AECOPD）

患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD的常規用藥者患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現COPD穩定期

患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微

COPD病程分期中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.一、COPD的定義、病因、概況二、發病機制和病理生理三、臨床表現四、輔助檢查五、診斷和鑒別診斷六、COPD的病情分級七、COPD的治療COPD治療管理目標GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)緩解癥狀預防疾病進展改善運動耐量改善健康狀況

預防和治療并發癥預防和治療急性加重降低死亡率管理治療COPD的四項原則評估、監測COPD減少危險因素治療穩定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)評估、監測COPD任何伴有呼吸困難，慢性咳嗽或者咳痰，和/或伴有危險因素暴露病史的患者，都需要考慮臨床COPD的診斷需要進行肺功能檢查以確診。支氣管舒張劑使用后FEV1/FVC<0.70可以確定存在不完全可逆的氣流受限合并癥在COPD患者中常見，應當重視GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)煙草暴露職業粉塵和化學物質暴露室內外空氣污染物減少危險因素

在大多數人中，戒煙是降低發展成COPD風險和阻止疾病進展的唯一最有效且最經濟的干預方法（A類證據）GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)管理治療COPD的四項原則評估、監測COPD減少危險因素治療穩定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)穩定期COPD管理的關鍵以改善癥狀和生活質量為目標，進行個體化的管理健康教育在COPD患者戒煙過程中非常重要（A類證據），同樣在改善應對疾病的技巧和能力，以及健康狀態也非常重要大部分研究顯示現有的COPD藥物治療不能改變疾病的標志--長期的肺功能下降（A類證據）。因此，藥物治療主要用于減少癥狀和/或并發癥GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)穩定期COPD藥物治療支氣管舒張劑是COPD癥狀管理的核心(A類證據）

主要的支氣管舒張劑是?2

受體激動劑，抗膽堿能拮抗劑，和甲基黃嘌呤類，聯合或者單獨使用長效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑更為有效和方便對于有癥狀的COPD病人，且FEV1<50%預計值及反復加重（III級和IV級），給與常規吸入激素進行治療，可以減少疾病加重的頻率和提高健康狀況對COPD患者不推薦長期口服激素GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類根據藥物的作用及患者的治療反應選用用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不如長效制劑不同作用機制與作用時間的藥物聯合可增強支氣管舒張作用、減少不良反應。中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.常用的支氣管舒張劑β2受體激動劑短效定量霧化吸入劑：特布他林（博利康尼）、沙丁胺醇（萬托林）等長效定量吸入劑：福莫特羅（信必可）抗膽堿藥：可阻斷M膽堿受體異丙托溴銨氣霧劑：溴化異丙托品（愛全樂）

長效抗膽堿藥：噻托溴銨（思力華）茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣緩釋型或控釋型茶堿：（安塞瑪）每天1次或2次口服可達穩定的血漿濃度，對COPD有一定效果中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.β2受體激動劑的作用機制松弛支氣管平滑肌抑制肥大細胞釋放炎癥介質降低血管通透性β2受體激動劑改善呼吸系統疾病的主要癥狀選擇性激活支氣管平滑肌β2受體楊世杰.《藥理學》.人民衛生出版社2005:396-397.博利康尼：藥物特點對β2受體具高度選擇性1心臟不良反應小1體內不易被COMT等酶滅活2藥物性能穩定2COMT：兒茶酚羥基甲基化轉移酶1.趙海燕等.抗哮喘藥物β2受體激動劑的研究進展.中國藥物化學雜志2004;14(3):187-192.2.余健民等.β2-受體激動劑的新進展和臨床評價.藥品評價2005;2(5):327-334.博利康尼：藥代動力學特征博利康尼處方說明書.特布他林(博利康尼)口服生物利用度15±6%起效時間約30分鐘有效血藥濃度3μg/ml血漿蛋白結合率25%達到最大效應時間2-4小時作用持續時間4-7小時表觀分布容積(Vd)1.4±0.4L/kg博利康尼：產品信息【通用名】硫酸特布他林片【商品名】博利康尼【英文名】TerbutalineSulphateTablets【規格】2.5mg×20片【零售價】10.3元/盒博利康尼處方說明書.博利康尼：適應癥和用法用量適應癥支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病用法用量口服。給藥劑量應個體化。

成人：開始1-2周，一次1.25mg(半片)，一日2-3次；以后可加至一次2.5mg(一片)，一日3次。博利康尼處方說明書.(詳見產品說明書)特布他林vs沙丁胺醇：

震顫發生人數較少CochraneGM,etal.Theroleoforalbronchodilatortherapyasshownbyacomparisonbetweensalbutamolandterbutaline.CurrMedResOpin1973;1(9):517-23.可逆性氣道阻塞患者，N=12雙盲、交叉研究，治療期為3天博利康尼日治療費用低博利康尼片沙丁胺醇緩釋膠囊茶堿緩釋片復方甲氧那明膠囊類別1-3β2受體激動劑β2受體激動劑茶堿鹽酸甲氧那明+那可丁+氨茶堿+馬來酸氯苯那敏價格(元)310.320.6/3435.758每日用量1-32.5mgtid8mgbid400mgqd2粒tid日治療費用(元)1-31.54.12/3.43.575.81.博利康尼處方說明書.2.阿斯美處方說明書.3.MIMS中國藥品手冊2011年.總結

博利康尼：平喘止咳，順暢呼吸有效緩解咳嗽，改善喘息癥狀1-3強效擴張支氣管，顯著改善肺功能4性價比更高51.博利康尼處方說明書.2.楊世杰.《藥理學》.人民衛生出版社2005:396-397.3.沈繼奮等.沙丁胺醇與特布他林治療支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病的療效比較.藥物流行病學雜志1996;5(1):11-12.4.CochraneGM,etal.Theroleoforalbronchodilatortherapyasshownbyacomparisonbetweensalbutamolandterbutaline.CurrMedResOpin1973;1(9):517-23.5.MIMS中國藥品手冊2011年.糖皮質激素COPD穩定期長期應用糖皮質激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢長期規律的吸入糖皮質激素：較適用于FEV1<50％預計值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀以及反復加重的COPD患者這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質量聯合吸入糖皮質激素和β2受體激動劑（舒利迭、信必可），比各自單用效果好對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.穩定期COPD藥物治療—其他藥物抗氧化劑：乙酰半胱氨酸（富路施）黏液溶解劑:羧甲司坦（化痰片）、氨溴索、細辛腦流感疫苗：止咳藥等：阿斯美、中藥制劑GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)COPD分級治療

IV:極重

III:重度

II:中度

I:輕度

FEV1/FVC<0.70FEV1

>80%預計值FEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%

預計值FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%

預計值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%預計值或

FEV1<50%預計

值加慢性呼吸衰竭加用一種或多種長效支氣管舒張劑常規治療（需要時）；增加康復治療如果反復的急性加重加用吸入糖皮質激素

積極減少接觸危險因素;流感疫苗加用短效支氣管舒張劑（需要時）如果有慢性呼吸衰竭增加長期氧療;

考慮外科手術GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)穩定期COPD管理—非藥物治療康復：改善活動耐力，乏力和呼吸困難癥狀。氧療：長期氧療（>15小時/天）適用于伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率。GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)管理COPD的四項原則評估、監測COPD減少危險因素治療穩定期COPD教育藥物非藥物治療急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)COPD急性加重期(AECOPD)的治療AECOPD的定義是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變COPD基礎的常規用藥者通常指在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現

慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統感染（病毒、細菌、非典型病原體、真菌等）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等）排痰障礙合并心功不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸等不適當吸氧、鎮靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等

AECOPD嚴重度評估COPD病情嚴重度取決于肺功損害程度,全身效應和合并癥AECOPD的評估病史和體征病史：FEV1的嚴重程度病情加重或新癥狀出現的時間既往加重次數（急性加重/住院）合并癥目前穩定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩定右心衰竭征象反應遲鈍Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)AECOPD的治療嚴重程度分級：目前尚無一致意見ATS/ERS新指南治療參考建議：I級：門診治療II級：住院治療III級：急性呼吸衰竭－ICU治療（呼吸機）急性發作期的門診治療適用于:輕中度COPD患者急性加重期支氣管擴張劑:適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug糖皮質激素:全身使用糖皮質激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復基礎FEV1<50%預計值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天抗生素具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素根據不同的肺功能狀態,兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當地細菌流行趨勢,選用抗生素控制性氧療

氧療的目標：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%

注意:滿意的氧合、避免CO2儲留的發生（氧流量2-4L/分）吸氧濃度%：21%+4X氧流量（L/分）給氧方式:鼻導管,Venturi,面罩,機械通氣支氣管擴張劑短效β2受體激動劑通常是AECOPD的首選治療(A級證據)若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）β2受體激動劑和抗膽堿能藥物由于作用機制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯合應用可獲得更大的支氣管舒張作用1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中華結核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17霧化吸入更適合AECOPD患者無須技術配合，只要具有主動呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應用吸入肺部的藥量高，藥物存留時間長，口腔沉積少可以混合用藥李園春。空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應用及護理。當代護士·學術版。2007;11:38-39霧化吸入療法的優點

藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小糖皮質激素治療全身糖皮質激素:口服或者靜脈