急外護理查房查房目的：通過本次查房了解34床的現狀，更好的做好優質護理查房時間：2015-09-10查房地點：急診外科參加人員：白衣天使2++護理查房病例引入輔助檢查PIO相關知識29

3早期：專業救護隊伍（120）

我院救治：急外救治過程外院救治：省二院4一般情況姓名：張翰宇性別：男床號：34床年齡：18歲住院號：02609104入院原因：車禍傷9小時入院入院日期：2015年8月26日診斷：嚴重多發傷5病史現病史：上午九點左右乘車時與一轎車相撞，被從副駕車座位甩出并車身壓住，具體受傷制不詳，送往二院，家屬為進一步診斷轉至我院，門診完善相關檢查后擬“多發傷”，

既往史：無家族史：無過敏史：無6

AIS-ISS計分法至今尚無一個對創傷嚴重程度做出非?？捎^準確評價的公認的分級標準，因為任何一個分級標準都不能全面準確的反應創傷刺激的復雜性。目前在國際上被大家認可和接受的是AIS-ISS計分法，創傷嚴重程度的計分值必須AIS-ISS計分大于或等于167B超

CT

肝脾+雙腎+腹腔彩超診斷意見：腹盆腔積液脾臟回聲不均建議進一步檢查入院檢查（8.26）顱腦CT平掃+胸部CT平掃+上腹部CT平掃+下腹部CT掃診斷：腦實質未見明顯出血及挫傷征象肝脾邊緣積液及脾臟混雜密度影，考慮挫傷左腎盂擴張、左腎筋膜增厚，考慮挫傷胰尾增粗，挫傷待排腰椎右側橫突骨折，建議三維進一步檢查8

1腹壁閉合性損傷，創傷性脾破裂4級腎挫傷3級，胰腺損傷2級，左側腎上腺挫傷脾破裂，胸部外傷2輕度顱腦損傷3T12-L4右側橫突骨折4肺挫傷5全身多處軟組織損傷入院診斷9

體溫:37℃脈搏:97次/分呼吸:23次/分血壓：116/63mmHg血氧：98%頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，光敏，患者神志清楚，精神尚可腹部平，全腹部壓痛反跳痛陽性，腸鳴音稍弱；二便正常，四肢活動正常雙下肺可聞及少量濕羅音，胸廓無畸形，擠壓征陰性，入院體檢（8.26）10COURSEOFDISEASE（病程）042015-9-217:42胸外科會診，床旁行左側胸腔閉式引流術，取左側第五肋間腋中線左1.5cm切口，局麻后分離至胸腔，置入28號胸引管，見黃褐色胸液引流，水柱波動良好，無氣泡，術后監測生命體征，予DXM10mgiv

02后，患者在局麻下行脾動脈栓塞術+加肝臟左腎造影術于1:00安返病房，右側腹股溝紗布加壓包扎，氧氣3L/min吸入，醫囑于輸血漿500mi，輸畢未見不良反應052015-9-716:00家屬陪同外出B超下定位穿刺，左上腹胰體尾引流管，引出暗血性液體032015-8-271:20患者在局麻下行左下腹穿刺置管術（9.10拔出），并予胃腸減壓（9.7下午予拔出），均引流通暢，妥善固定，生長抑素加以應用01

34床張翰宇，因車禍9小時，于2015-8-2617:45由外院轉入急診外科（攜帶尿管，9.10拔出，后又插入），入室后，于相關處理11輔助檢查123456血常規檢查生化檢查胸腹水檢查血淀粉酶心電圖、大便常規、引流液普通培養+藥敏影像學檢查：顱腦、胸部、上腹部、下腹部CT平掃12

BIOODROUTIONEXAMINATION（血常規）13

BIOCHEMICALTEST（生化檢查）14

胸腹水常規15

16

BLOODONPOWDERENZYME（血定粉酶）17心電圖檢查大便常規檢查引流液檢查AUXILIARYEXAMINATION18

2015-8.29胸部CT19

2015-9-2胸部CT20

加入造影劑后21SUMMARY（2015.9-10）ALOREMBLOREMCLOREMD幻LOREM

醫囑予：一護，禁食水，24小時記尿量（24h淡黃色尿4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰體尾（350ml）絕對臥床休息治療上：消炎，護胃，化痰，補液，生長抑素4.2ml/h持續泵入中目前患者生命體征（9.1015:00）平穩，呼吸在34次/分，體溫37.7°c，P、BP、Spo2正常，22NURSINGPHYSICALEXAMINATION（9.10）生命體征頭面頸評估胸部評估腹部評估四肢評估231潛在并發癥：血栓、胰瘺、再出血、感染2舒適的改變：與管道限制、疼痛高熱有關3營養失調：與長期禁食及高代謝有關4皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關5自理能力下降：與活動受限及知識缺乏有關6焦慮：與環境陌生及擔心疾病預后有關護理診斷24

潛在并發癥：血栓、胰瘺、再出血、感染

P1:I:O:密切觀察患者生命體征觀察患者的呼吸、實驗室檢查及胸片情況，防止肺栓塞觀察患者的神志、意識等，防止腦栓塞的發生觀察患者下肢活動及末梢血運情況，預防下肢栓塞等觀察左上腹胰體尾引流管引流情況，顏色，形狀，量，做好記錄，如有異常，及時匯報值班醫觀察各引流管引流情況，關注血紅蛋白情況指導患者有效咳嗽，防止肺部感染觀察尿管的引流情況，會陰擦洗BID觀察切口周圍皮膚，保持干燥清潔，更換敷料時注意無菌操作護理目標：及時發現潛在并發癥，并對癥處理護理評價：無血栓、胰瘺、再出血發生，考慮感染發生25

舒適度改變：與管道限制、疼痛、體溫偏高有關

P2:I:O:護理目標：患者維持舒適狀態護理評價：不舒適較前好轉妥善固定各管道，并給予舒適臥位，可右側臥位腹部疼痛為主，現疼痛較前好轉，（9.1015:00疼痛值為2分，入院時3分，入院期間最高4分）醫囑于芒硝外服外敷Qd,指導病協助患者；患者主訴疼痛時，做好生命體征及腹部體征的觀察，遵醫囑用藥現患者體溫偏高，9.1015:0037.7度，做好對癥處理（9.4，7:00體溫38.5，醫生知，協助患者溫水擦浴，更換床單及衣服，后較前好轉）26

P3:I:O:護理目標：患者營養狀況良好護理評價：患者目前總蛋白低，較前好營養失調：與長期禁食及高代謝有關定期評估患者營養狀況：血漿蛋白，血糖，血電解質等（由于患者長期臥床，無法稱體重）腸外營養：目前以卡文1440ml+維生素B60.2g+維生素C2g+KCL20ml（9.3預約消化內科置鼻長管，考慮現情況暫緩）高熱時，予以積極對癥處理，減少自身代謝27

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皮服完整性受損的危險：與長期臥床有關

P4:I:O:現Braden評分16分（入院時16分）保持床單位的清潔，保持皮膚的干燥清潔指導患者適當床上活動，做好各班皮膚完整性交接加強營養，卡文iv.gtt；（預約消化內科，胃鏡下插管）護理目標：保持皮膚完整護理評價：后背擦傷，貼膜保護中29

P5:I:O:護理目標：患者日常生活得到滿足護理評價：患者日常生活得到滿足自理能力下降：與活動受限及知識缺乏有關目前（9.10）日常生活評估評分35分（入院時20分）協助口腔護理BID，會陰擦洗BID指導并協助患者日常生活護理講解適當活動的重要性30

恐懼：與環境陌生及疾病預后有關

P6:I:O:護理目標：患者焦慮減輕護理評價：焦慮仍存在，較前好轉心理護理：加強巡視病房的次數，多與患者交流，向其介紹相似案例，樹立自信