護理個案查房簡要病史主訴：右上腹部疼痛五小時入院診斷：腹痛待查既往史：膽囊切除術、門脈高壓癥分流術體格檢查：全身皮膚鞏膜黃染，上腹部見長約15cm陳舊性手術疤痕，右上腹壓痛實驗室檢查：5-28血常規WBC10.2×10?9/L,N65.3%4-16本院B超：肝內膽管多發結石伴擴張實驗室檢查正常門脈壓：13~24cmH2O門脈高壓癥

是指各種原因引起門脈系統壓力增高后，在臨床上具有脾臟腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等這些癥狀的疾病。門脈高壓癥的主要臨床表現脾臟腫大和脾功能亢進食道胃底靜脈曲張破裂-嘔血或黑便50%腹水30%其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等手術方式主要分兩大類

分流術（包括全分流和選擇性分流）

斷流術護理診斷：2014-05-2820:00疼痛與膽道梗阻、感染有關

護理目標：患者疼痛得到有效控制，未影響休息與睡眠。

護理措施（1）向病人解釋引起疼痛的原因和有效應對措施。

（2）提供舒適的病房環境，指導患者取舒適臥位。

（3）遵醫囑禁食禁飲，指導患者深呼吸放松。

（4）對于劇烈疼痛的患者，可遵醫囑予消炎利膽，解痙止痛藥。

護理評價：2014-06-0717:00患者疼痛得到有效控制。護理診斷：2014-05-2910:30體溫過高與膽道梗阻、感染有關

護理目標：患者體溫正常

護理措施:（1）遵醫囑給予藥物或物理降溫。

（2）觀察體溫變化，及時更換汗濕衣被，增進患者的舒適度。

（3）遵醫囑予消炎解痙藥應用。

護理評價：2014-05-3019:00患者體溫正常。護理診斷：2014-05-2820:00焦慮與擔心疾病治療效果有關

護理目標：患者能積極配合治療、護理，對疾病樹立良好的信心。

護理措施:（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁

（2）提供安靜舒適的環境，避免刺激

（3）指導病人掌握消除焦慮的方法等

護理評價：2014-06-0108:00患者能積極配合治療、護理，對戰勝疾病樹立良好的信心。護理診斷：2014-05-2820:00知識缺乏缺乏疾病、康復、預防的相關知識

護理目標：病人及家屬對疾病的治療、護理、預后有一定程度的了解。

護理措施:1、向病人解釋所有檢查的目的、重要性，取得理解和配合。

2、安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，對病人提出的問題及時給予反饋。

護理評價：2014-06-1208:00病人及家屬對疾病的治療、護理有一定程度的了解。護理診斷：2014-05-2820:00皮膚完整性受損與全身皮膚黃染、瘙癢有關。

護理目標：患者住院期間皮膚完整。

護理措施:1、讓患者臥床休息，保持病室安靜，避免不良刺激，向患者解釋有關黃疸的知識及注意事項，鼓勵患者樹立信心。

2、給予清淡、易消化、富含維生素的飲食；蛋白質攝入量視肝功能情況而定；禁煙忌酒；膽道阻塞患者遵醫囑肌注脂溶性維生素。

3、指導患者保持皮膚的清潔，避免使用熱水、肥皂擦洗、防止搔抓，遵醫囑局部使用止癢劑。

4、對嚴重肝臟疾病引起的黃疸，有肝性腦病潛在危險的患者應囑其養成定時排便的習慣，防止因便秘造成毒素的產生和吸收增加而使病情加重。

護理評價：2014-06-1208:00患者住院期間皮膚完整。護理診斷：2014-05-2820:00潛在并發癥急性梗阻性膽管炎、肝性腦病

護理目標：患者住院期間沒有發生并發癥。

護理措施:1、密切觀察病情變化，傾聽患者主訴，如有異常及時匯報醫生。

2、監測患者血常規，血、尿淀粉酶、生化常規，如有異常及時匯報醫生遵醫囑用藥。

護理評價：2014-06-1208:00患者住院期間沒有發生并發癥。1.肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征。2.其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發病機制；6.根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，分四期：Ⅰ期（前驅期）輕度性格改變和行為異常；Ⅱ期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為異常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神錯亂；Ⅳ（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。7.護理的重點是去除和避免誘發因素。去除和避免誘發因素：避免使用麻醉、止痛、安眠鎮靜藥等；避免快速利尿和大量放