規(guī)范使用阿司匹林

心腦血管事件

是全球首要死亡原因2002

年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

歲60

歲以上78.3

萬(wàn)133.2

萬(wàn)468.9

萬(wàn)582.5

萬(wàn)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),/en/心腦血管事件

是中國(guó)首要死亡原因

2002

年中國(guó)

因心臟病死亡人數(shù)為

70.3

萬(wàn)人

因卒中死亡人數(shù)為

165.3

萬(wàn)人全球第

2全球第

1WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),/en/觸目精心的數(shù)字每15秒就有一位中國(guó)人被心腦血管病奪去生命每30秒就有一位中國(guó)人因此失去工作能力統(tǒng)計(jì)中國(guó)CV死亡率200/10萬(wàn),發(fā)病率100/10萬(wàn)ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達(dá)莫cAMP抗血小板藥物作用機(jī)制GPIIb/IIIa受體阻滯劑動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作Physicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險(xiǎn)以及胃腸道不良事件發(fā)生率NEnglJMed1989,321:129-35Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低26%(p=0.008)心肌梗死危險(xiǎn)降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險(xiǎn)降低30%(p=0.05)小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件上醫(yī)醫(yī)未病之病

—

重在預(yù)防美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，采用包括阿司匹林在內(nèi)的措施改善高危因素：一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet,2003逆轉(zhuǎn)心腦疾病上升趨勢(shì)重在預(yù)防美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，高危因素的改善可使一級(jí)預(yù)防是減少全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵全球發(fā)病率缺血性心臟病８５％７５％卒中Majidezzati.Lancet;2003.心腦血管病的預(yù)防策略WHO指南指出:心腦血管病的預(yù)防應(yīng)以所有人群和高危人群相結(jié)合的策略簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法，包括聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致殘率

確切的療效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

6對(duì)心肌梗死患者的絕對(duì)效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危險(xiǎn)性30%15%12%<0.00010.00060.02AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-8655%22%22%<0.0001<0.0001<0.0001既往心梗病史急性心梗危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性選擇最佳劑量：阿司匹林100mg(75-150mg)小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)<75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天嚴(yán)重血管事件降低（％）AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86拜阿司匹靈在100mg時(shí)抑制血小板聚集作用最明顯100mg拜阿司匹靈\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）拜阿司匹林100mg:療效最大，副作用最小AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86嚴(yán)重的血管性突發(fā)事件（%)<=100mgN=5320101-199mgN=3109>=200mgN=41101.902.803.700.001.002.003.004.00結(jié)局與基線相比冠心病事件5年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1%3%5%避免冠心病事件3(1–4)8(4–12)14(6–20)出血性腦卒中1(0–2)1(0–2)1(0–2)胃腸道出血3(2–4)3(2–4)3(2–4)USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:157–60.AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents阿司匹林長(zhǎng)期治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心梗總卒中缺血性卒中出血性卒中獲益風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)ACC/AHA指南的建議

阿司匹林(75-325mg/d)應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用于所有沒(méi)有禁忌癥的急性和慢性缺血性心臟病的患者，無(wú)論其有無(wú)明顯癥狀即使無(wú)癥狀，阿司匹林和-受體阻滯劑也推薦用于既往有心肌梗死病史的患者Circulation.2003Jan7;107(1):149-58多項(xiàng)指南建議阿司匹林用于卒中防治

對(duì)于不能接受溶栓治療的缺血性卒中患者，建議早期進(jìn)行阿司匹林治療160－325mg/d

(ACCP7)發(fā)生卒中≤24小時(shí)給予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南)

(美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)的急性缺血性卒中治療指南)

低劑量和中劑量的阿司匹林(50-325mg)應(yīng)作為首選藥物以降低卒中復(fù)發(fā)

(歐洲卒中促進(jìn)會(huì)）

阿司匹林是冠心病二級(jí)預(yù)防最重要的藥物或標(biāo)準(zhǔn)治療之一，尚無(wú)其他抗血小板藥物總體優(yōu)于阿司匹林推薦阿司匹林用于獲益/風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況推薦阿司匹林75-100mg/日長(zhǎng)期治療以預(yù)防高危患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件1999AHA急性心梗指南2004年ACCP7《抗血小板藥物》中國(guó)急性心梗治療指南2004年ACC/AHA《ST抬高心梗治療指南》

多項(xiàng)國(guó)際指南建議心腦血管疾病的高危患者阿司匹林美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組。AnnInternMed2002;136:157–60.美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)。DiabetesCare2002;2:S78–9.PearsonTA,etal.Circulation2002;106:388–91.Chest2004;126:179s-187s歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心血管病學(xué)會(huì)眾多權(quán)威指南推薦阿司匹林100mg長(zhǎng)期用于心腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP7ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.

到目前為止，全球25個(gè)國(guó)家已批準(zhǔn)ASA應(yīng)用于心血管病一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)象(無(wú)心腦血管疾病)肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)高齡預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10

年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為

10％

的人群，每預(yù)防

1

例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000

英鎊）3.512.618.360.161.4中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心不同高危患者阿司匹林使用率均低阿司匹林使用率（％）既往有心梗病史者既往有卒中者既往有缺血性心臟病因心梗住院者美國(guó)加拿大6755495401734516885

低危患者中年人（45-64）女性糖尿病患者未得到心臟病專家診治

使用阿司匹林的患者特點(diǎn)高危患者老年人（45-64）男性得到心臟病專家診治使用率高使用率低阿司匹林應(yīng)用不足原因分析對(duì)應(yīng)用阿司匹林的益處認(rèn)識(shí)不足醫(yī)生對(duì)指南的實(shí)踐不足對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性和急迫性認(rèn)識(shí)不足風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡不易掌握阿司匹林劑量應(yīng)用不足中國(guó)仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）

宣傳阿司匹林療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)化阿司匹林規(guī)范使用的介紹進(jìn)一步推廣指南的普及強(qiáng)化患者教育

阿司匹林應(yīng)用不足策略應(yīng)對(duì)

推動(dòng)阿司匹林廣泛使用，從我做起“一天一片阿司匹林，可以提高美國(guó)人民的素質(zhì)……”美國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)瑪格麗特?赫克勒美國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)手持一瓶阿司匹林對(duì)新聞媒體說(shuō)近20多年來(lái)，美國(guó)心梗入院患者阿司匹林使用增加前十年<20%>90%心梗入院患者百分比ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.阿司匹林——防治心腦血管事件的基石推薦阿司匹林用于獲益/風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況。推薦阿司匹林75-100mg/日長(zhǎng)期治療以預(yù)防高危患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件。在需要即刻抗栓療效的臨床情況下，需要給予160mg的負(fù)荷量。小結(jié)建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況，包括缺血性心臟病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防現(xiàn)有證據(jù)支持阿司匹林75-100mg/日長(zhǎng)期治療以預(yù)防高危患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件阿司匹林價(jià)格低，使用方便，療效確切，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大宣傳，在有適應(yīng)證的人群中盡快提高應(yīng)用率血壓過(guò)高是否適合用阿司匹林？血壓>180/100mmHg時(shí)不能應(yīng)用阿司匹林。血壓控制穩(wěn)定后方可應(yīng)用阿司匹林，否則出血風(fēng)險(xiǎn)高。我國(guó)專家共識(shí)建議血壓控制在<150/90mmHg后應(yīng)用阿司匹林。既往有腦出血的冠心病患者可否應(yīng)用阿司匹林腸溶緩釋片，是否會(huì)增加腦再出血的風(fēng)險(xiǎn)？答:是的，如果需要，一般出血半年后應(yīng)用。華法林和阿司匹林如何搭配應(yīng)用？同時(shí)具有抗凝治療和抗血小板治療指征時(shí)，可能需要長(zhǎng)期聯(lián)合用藥，例如深靜脈血栓、肺栓塞、高危房顫患者、心室附壁血栓，因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和/或氯吡格雷。沒(méi)有明確證據(jù)支持聯(lián)合用藥的療效和安全性，但是聯(lián)合用藥必然增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，應(yīng)采用抗血小板藥物的最低有效劑量，例如阿司匹林75-100mg/d，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)華法林劑量使INR維持有效范圍的低限2.0。既往有胃潰瘍的患者，能否口服阿司匹林，需要加用質(zhì)子泵抑制劑么？活動(dòng)性消化性潰瘍或其他原因引起的消化道出血禁用阿司匹林。心血管疾病應(yīng)用阿司匹林過(guò)程中并發(fā)消化道出血，應(yīng)停用，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦，如不耐受阿司匹林，換用氯吡格雷；如不能停用，加用胃黏膜保護(hù)劑或/和H2受體拮抗劑。如果僅僅既往有潰瘍病史，如果需要還應(yīng)該用阿司匹林。阿司匹林在老年患者：大于70歲的人，不主張用嗎？

阿司匹林可用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防。年齡在45-79歲男性和55-79歲女性，當(dāng)潛在降