意識障礙的觀察與評估

葉秋蘭學習內容意識、意識障礙的概念意識障礙的病因、分類、臨床表現意識障礙的評估：

GCS評估量表的使用瞳孔的評定和臨床意義學習目標了解生理衰退對老年人神經功能的影響熟悉影響老年人意識瞳孔的相關因素掌握意識瞳孔的評定和臨床意義

意識的概念意識意識覺醒意識內容包括對時間、空間、人物的判斷力包括知覺、記憶、思維、推理、判斷、情感正常意識的維持意識障礙概念

當顱腦及全身的嚴重疾病損傷了大腦皮質及上行性網狀激活系統，對自身和周圍環境的感知發生障礙，則出現各種不同程度或不同類型的覺醒狀態及意識內容的異常，臨床上將其通稱為意識障礙。發病機制葡萄糖供給不足腦細胞代謝紊亂腦缺血網狀結構功能損害和腦活動功能減退意識障礙酶代謝異常腦缺氧

全身性疾病顱腦疾病感染性非感染性各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲感染等。①占位性病變：如腦腫瘤、顱內血腫、囊腫等。③顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等。②腦血管疾病：如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。④癲癇。傷寒、中毒型細菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥等。非感染性感染性②內分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、酮癥酸中毒昏迷、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病③中毒：有機磷、安眠藥、乙醇、一氧化碳④物理性損傷：中暑、觸電、淹溺、高山病、凍傷①心血管疾病：阿-斯綜合征，重度休克等。病因【病因】1．顱腦疾病（1）感染性：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲感染等。（2）非感染性：①占位性病變：如腦腫瘤、顱內血腫、囊腫等。②腦血管疾病：如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。③顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等。④癲癇。病因2．全身性疾病（1）感染性：見于全身的各種嚴重感染性疾病，如傷寒、中毒型細菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥等。（2）非感染性：①心血管疾病：阿-斯綜合征，重度休克等。②內分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、粘液性水腫、腎上腺皮質功能亢進或減退、糖尿病昏迷（酮癥酸中毒昏迷及高滲性昏迷）、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病以及嚴重水、電解質及酸堿平衡紊亂等。③中毒：有機磷、安眠藥、乙醇、毒蕈、魚膽、一氧化碳、海洛因等中毒。④物理性損傷：中暑、觸電、淹溺、高山病、凍傷等。意識障礙的分類特殊類型的意識障礙1．去皮質綜合征“意識內容”喪失，言語刺激無任何意識反應。無意識地睜眼、閉眼、眼球無目的地運動。各種生理反射存在，有不自主哭叫。特殊姿勢去皮質強直（上肢屈曲、下肢伸直）2．無動性緘默癥表現緘默不語，四肢不能運動，不典型去腦強直姿勢（上下肢均伸直），但病人可有無目的睜眼或眼球運動。3．持續性植物狀態4.腦死亡覺醒障礙的臨床表現

1．嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，患者處于病理的睡眠狀態，表現為持續性的睡眠。輕刺激如推動或呼喚患者，可被喚醒，醒后定向力基本完整，能配合檢查，回答簡單的問題或做一些簡單的活動。刺激停止后，又迅速入睡。

2．昏睡（stupor）患者近乎不省人事，處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強刺激下（如壓迫眶上神經）可被喚醒，但不能回答問題或答非所問，而且很快又再入睡。覺醒障礙的臨床表現3．昏迷（coma）意識水平嚴重下降，是一種睡眠樣狀態，患者對刺激無意識反應，任何強大的刺激都不能被喚醒。按程度不同可分為：（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，強刺激也不能喚醒，但對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等都存在。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。（3）深昏迷：意識全部喪失。對疼痛等各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球活動均消失，可出現病理反射。

以意識內容改變為主的意識障礙的臨床表現

意識模糊：程度在嗜睡睡之間，表現為對周圍環境漠不關心，表情淡漠，答話簡短遲鈍，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。注意力不集中，錯覺為突出表現，幻覺少見。譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞活動失調狀態，可表現為定向力喪失，言語雜亂，常有豐富的錯覺、幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起緊張，興奮不安，恐懼、外逃甚至有沖動攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續數小時和數天。分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發動作鍵反射光反射生命體征嗜睡明顯呼喚有存在存在穩定昏睡遲鈍大聲呼喚有存在存在穩定淺昏迷有反應不能喚醒可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有不能喚醒很少遲鈍遲鈍輕度變化深昏迷無反應不能喚醒無消失消失顯著變化意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評（Glasgowcomascale）此表由三部分組成睜眼反應：主要是對醒覺狀態的觀察言語反應：主要是對意識內容的觀察運動反應：是對大腦皮質和腦干功能的觀察通過所得分數總和判斷意識障礙程度，分數越低病情越重。GCS總分范圍為3～15分，14～15分為正常，8～13分表示患者已有程度不等的意識障礙，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。

GCS評估量表：

項目

表現分數

說明睜眼反應“E”自動睜眼4靠近患者，患者有目的、自發性地能自主睜眼（檢查者不應說話，也不應接觸患者）（與睜眼昏迷者的區別？）呼叫睜眼31、正常音量“請問您叫什么名字？”2、如無反應，提高音量后再次呼喚（也不應接觸患者）刺痛睜眼21、輕拍或搖晃患者肩膀2、仍無反應，壓眶能睜眼。（強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。）無反應1上述方法均不能使患者睜眼

C如因眼腫、骨折等不能睜眼，應以“C”（closed）表示。項目表現

分數

說明言語反應

“V”回答正確5問三個問題：1、請問您叫什么名字？2、您現在在哪里？3、現在是哪年哪月？語言含糊4上述3個問題可應答，但有答非所問的情形，定向能力障礙，有答錯情況。語言錯亂3完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。只能發音2患者對于言語或疼痛刺激，只能發出無意義叫聲無反應1不能發聲

T因氣管插管或切開而無法正常發聲，以“T”（tube）表示。

D平素有言語障礙史，以“D”（dysphasic）表示。

項目

表現

分數

說明運動反應

“M”（非偏癱側）遵囑動作6讓患者“握拳”、“伸舌”，至少完成兩個動作（不建議讓患者同一動作執行兩次）刺痛定位5給予疼痛刺激，患者能移動肢體嘗試去除刺激源。疼痛刺激以壓眶上神經為金標準。逃避疼痛4對疼痛刺激有躲避反應，肢體會回縮。刺痛肢體彎曲3去皮質強直：雙前臂屈曲和內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足跖屈刺痛肢體伸直2去大腦強直：四肢強直性伸直，軀干呈角弓反張，肌張力增高無反應1

四肢癱瘓或接受肌松劑治療的患者不能評價其運動反應案例分析馮xx，女，86歲，ID：1511840，主訴：被發現右側肢體無力，伴言語不能2天。患者2天前被家人發現摔倒在地，右眼角撞至淤青，出現右側肢體無力，右側上下肢抬舉不能，同時伴言語不能。擬“腦梗塞”收住院查體：呼之反應遲鈍，間有自主睜眼，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，雙眼向左凝視，鼻唇溝右變淺，左側肢體有自主活動，右側肢體刺痛無反應，肌張力減弱請問：該患者的意識狀態如何評估？注意事項一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經系統有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。注意事項二2癲癇顱腦疾患的病人往往伴發癲癇發作,特別是癲癇持續狀態時在發作的間歇期仍然呈昏迷狀態,應注意與原發病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發作情況,包括發作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫囑才能了解。注意事項三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現低血壓,嚴重時也可出現意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發癥的影響在病情發展的過程中,有些病人可出現血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經系統異常體征的支持,易于鑒別。注意事項四以下情況不宜進行ＧＣＳ評分手術病人麻醉作用尚未消失。3歲以下小孩不能合作。語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執行。而由于非器質性病變引起的精神癥狀則屬于精神障礙范疇，如焦慮、抑郁經醫生判定已處于植物生存狀態者。處于以上狀態時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行ＧＣＳ評估。局限性睜眼反應、言語反應、運動反應單項評分不同的患者總分可能相等，但不一定意味著意識障礙程度相同，我們必須認識到，量表評定結果不能替代對患者神經系統癥狀和體征的細致觀察，患者意識障礙時會出現身體反應，也就是臨床表現。4.4異常瞳孔的表現與臨床意義

---瞳孔大小異常<2mm瞳孔縮小，>5mm瞳孔開大兩側瞳孔不等大稱瞳孔不均等雙側瞳孔縮小：腦橋出血、腦室出血壓迫腦干；嗎啡、氯丙嗪、鎮靜安眠藥中毒雙側瞳孔大而且眼球固定：腦干損傷或臨終雙側瞳孔散大瞳孔散大對光反射：存在見于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等，使用阿托品、麻黃堿患側瞳孔進行性散大，對光反射消失對側肢體癱瘓：腦受壓或腦疝，另一種是外傷、手術或白內障等局部病變。雙側瞳孔時大時小：中腦損傷4.4異常瞳孔的表現與臨床意義

---瞳孔對光反射異常遲鈍顱內壓升高、腦疝先兆、腦干損傷或臨終消失動眼神經麻痹：如顱內動脈瘤。表現：上瞼下垂，眼球向外下斜，瞳孔散大，對光反射消失動眼神經麻痹4.4異常瞳孔的表現與臨床意義

---瞳孔形狀異常不規則：眼外傷橢圓形：顱內壓（ICP)升高，短暫，脫水治療后恢復圓形王書悌，王毅.橢圓形瞳孔的臨床表現與高顱壓的關系，國際神經病學神經外科分冊，19894.4異常瞳孔的表現與臨床意義

---眼球運動異常側方凝視麻痹：腦出血和腦梗塞（腦橋、皮質額中回后部）、癲癇動眼神經麻痹：顱內動脈瘤、顱底腫瘤側視麻痹4.1瞳孔檢查方法大小：縮小、散大一手拇指、食指撥開患者上下眼瞼，另一手持瞳孔測量尺，患者瞳孔與測量尺上黑圓點數值對比，讀出瞳孔大小形狀：圓形、不規則、橢圓形對光反射：靈敏、遲鈍、消失分直接、間接光反射兩種囑患者注視遠方，將電筒光源移向一側瞳孔中央并迅速移開，觀察反應是否活躍、對稱、收縮瞳孔感光后迅速縮小為對光反射靈敏；如縮小緩慢則為對光反射遲鈍；如沒有縮小則為對光反射消失未被直接照射的另一側瞳孔同時也縮小稱間接對光反射靈敏意識障礙其它身體反應臨床表現里提到的言語、肢體活動、疼痛刺激、吞咽反射、角膜反射反應。還應觀察T、P、R、BP,有無排便、排尿失禁,尿潴留，有無口腔炎、角膜炎、壓瘡等。我們專科的觀察內容