..補佳樂、克齡蒙、口服避孕藥等是婦科臨床上非常常見的性激素藥物。它們在臨床上具有廣泛的應用。本資料將主要講補佳樂、克齡蒙在臨床上"錦上添花"的作用和口服避孕藥在臨床上的具體作用,并解答口服避孕藥在使用中讓人擔心的問題。通過這節的學習,將了解這些藥具體都有什么作用,它們的用法和用量如何,應當注意什么。一、補佳樂、克齡蒙在婦科領域的臨床應用補佳樂、克齡蒙在婦科領域的臨床應用可用"錦上添花"來形容,即它能使事情變得和諧。它經常用于青春期功能性子宮出血和宮腔粘連、內膜損傷。〔一補佳樂治療功血功血的臨床表現是子宮不規則出血。出血的特點是月經周期紊亂,經期長短不一,經量不定,甚至大量出血。它產生的原因是神經內分泌失調所引起的異常子宮出血,可以同時合并局部或全身的器質性病變。補佳樂用于治療功血有兩個環節。一個環節是止血,它的作用機制是修復內膜,迅速止血,并且大劑量可改善凝血功能。另一個環節是調整周期,它的作用機制是與孕激素聯合使用,模擬正常生理月經周期。補佳樂止血的特點是能迅速修復內膜,快速止血,促進子宮內膜生長發育。補佳樂治療功血具體用法有三種。第一種方法是單雌激素止血,配伍孕激素撤退出血法。這種方法適用于雌激素水平低下,年齡較小、內膜較薄的青春期功血。具體的用法是補佳樂4到6毫克,每8小時一次,同時補鐵來糾正貧血。當然,劑量是可以根據出血量的多少來進行一些調整的,如果出血量少一些的話,劑量可以低一些。第二種方法是單用雌激素止血。右圖是補佳樂用于止血的用法。補佳樂4-6mg,每8小時1次,止血后3天減量1/3,以后每隔3天減量1/3直至維持量1-2mg,用藥至止血后20天左右,且血色素增加90g/L以上時加用孕激素。止血之后采用雌孕激素序貫法來調整月經周期。這種方法適用于內源性雌激素水平較低、孕激素缺乏患者。調經的方法如下圖所示,在月經第5天開始,使用補佳樂1-2mgtid,持續21天。在這21天中的后10天使用安宮黃體酮〔MPA10mgqd,兩者同時于第26天開始停藥7天,停藥第8天開始第二周期的治療。第三種方法是雌孕激素共同應用止血法。這種方法適用于雌激素水平不低但是波動,且孕激素缺乏的患者,或年齡較大的青春期功血、部分育齡期功血的情況。它的止血機制是大劑量孕激素使子宮內膜整體轉化為分泌期,并且加用的雌激素有助于提高內膜雌孕激素受體敏感性,利于整體脫落,增強凝血功能,減少出血。這種方法的治療時間是3-6個月,初始是為了止血,以后則是為調整月經周期。其使用方法為：婦康片初始劑量為8片每日三次,止血三天后改為8片每日兩次,以后每三天減量兩片直到維持在4片每日兩次；補佳樂的用法2mg每日一次。用法用量參見下圖。補佳樂用于治療功血有哪些環節？它用于治療功血具體有幾種用法,分別使用于什么情況？〔二補佳樂治療宮腔粘連下面這兩圖是宮腔鏡下看到的宮腔的肌性粘連和疏松粘連。下面這三張圖是子宮縱隔。超聲所見的內膜兩團,在宮腔鏡下看到是兩個宮腔。對于宮腔粘連中的疏松粘連,可以鈍性分離治療；對于肌性粘連和子宮縱隔,則可用宮腔鏡電切的方法。為了避免術后發生再次粘連,術后可放置避孕環,需輔以激素治療,以減少粘連促進子宮內膜的修復。放置宮內節育器同時使用大劑量雌激素,促進內膜增殖修復,防止再次粘連。它具體的做法是：補佳樂3mg每日3次,服用3個月；在服用補佳樂的后5天肌注黃體酮20mg每日一次,第3次撤退性出血后干凈3-5天取環。補佳樂治療宮腔粘連的特點是可以促進子宮內膜生長修復,防止宮腔粘連。〔三補佳樂減少人流術后內膜損傷如果多次人流,人流不全清宮、藥流不全清宮,都可以造成內膜損傷。診斷內膜損傷有兩種途徑,一是經宮腔鏡手術發現內膜缺損,第二是自然周期卵泡成熟時內膜厚度小于8mm。大劑量雌激素可促進內膜增生修復,刺激內膜生長。所以可以借助較大劑量的雌激素促進內膜的修復,減少將來因為內膜的因素而不孕或者是閉經,或者月經稀少的風險。它的具體做法是：補佳樂3mg每日3次,服用15、30天,最長可達3個月；在服用補佳樂的后5天肌注黃體酮20mg每日一次。建議使用陰道B超進行治療監測。〔四補佳樂用于稽留流產補佳樂在稽留流產中有兩方面應用,分別用于術前和術后。在稽留流產中,在刮宮術前用雌激素可以提高手術的安全性和有效性,因為用雌激素可以轉化這些肌化的組織,使它便于手術。它的具體做法是：刮宮術前服用補佳樂5mg,每日3次,服用3-5天。另外,流產術后予以雌孕激素序貫治療可以有助于子宮內膜的生長修復,至少連續3周期。它的具體做法是：補佳樂1-2mg,每日一次,共21天；MPA每日一次,共21天；之后共同停藥7日；從停藥第8日開始下一周期,至少連用3個周期。〔五補佳樂其他方面治療應用1.產后回奶產婦在下列情況下不宜哺乳,因此需要回奶的治療：A、患有較重的心臟病、腎臟病、糖尿病等慢性病的產婦,不宜哺乳。因為患此類疾病的產婦通常需長期服藥治療。而有些藥物是可以通過體內代謝進入乳汁的。嬰兒若進食這樣的乳汁后,極易出現對藥物的不良反應而損害健康。B、患有活動性肺結核、傳染性肝炎等傳染病的產婦不宜哺乳。這樣的產婦若哺乳,會將疾病傳染給嬰兒。C、患有惡性腫瘤或體質過于虛弱的產婦不宜哺乳。這樣的產婦若哺乳,會增加其身體的負擔,不利于戰勝疾病和恢復健康。D、患有精神病的產婦不宜哺乳。這樣的產婦若精神病發作可傷害嬰兒。E、在哺乳期間,若產婦患上乳腺炎時,應暫停哺乳。因為患乳腺炎時,乳汁中會含有大量的細菌,嬰兒進食后,輕則會引起身體某部位的細菌感染,重則會使嬰兒得敗血癥產后呈高泌乳素水平、低雌激素,乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負反饋抑制垂體分泌乳素,起到回奶的作用。補佳樂治療產后回奶的特點是起效迅速,胃腸反應小。它的具體用法是：補佳樂3mgtidpo×5－7d。2.絕經＞1年后取環絕經＞1年未行HRT治療的患者,子宮、宮頸萎縮明顯,頸管狹窄,頸口緊閉,彈性差,難以擴張,此時進行宮腔操作極易導致宮體、宮頸損傷。雌激素補充可使陰道粘膜上皮增生,組織變軟,彈性增大,宮頸粘液分泌物增多,宮口變軟,易于擴張,減少手術損傷。取環前可用補佳樂3mg,每日1次,連續使用7天。3.改善宮頸粘液對宮頸粘液粘稠、量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量,并改善其性狀,以利于精子穿透,提高受孕率。其用法是：從月經第10天開始,使用補佳樂1-2mg,每日一次,共服用7-10天。4.小劑量雌激素促排卵少量雌激素有調整下丘腦－垂體－卵巢功能的作用,特別是LH的分泌。它的用法是從月經第5天開始服用補佳樂0.5mg,每日一次,共服用20天。〔六補佳樂"錦上添花"小結補佳樂在臨床治療中主要有以下幾點應用。〔1功能性子宮出血的止血和調整月經；〔2修復術后內膜,減少粘連；〔3快速改善術前狀況,利于手術,如稽留流產、經后取環；〔4產后回奶；〔5促進生育,可以改善宮頸粘液,利于排卵。補佳樂在婦科臨床上有哪些"錦上添花"的應用？二、口服避孕藥的臨床應用〔一治療痛經、子宮腺肌病和子宮內膜異位癥痛經分為原發性痛經和繼發性痛經。對于原發性的痛經,輕度時采用期待治療；中、重度痛經,尤其伴有月經過多者,應口服避孕藥,它可以減少痛經、控制月經量,改善生活質量。繼發性痛經常由子宮腺肌病和子宮內膜異位癥導致。子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質,在激素影響下發生出血、肌纖維結締組織增生,形成彌漫性或局限性病變,這就是子宮腺肌病。它的主要癥狀是痛經和月經過多；它的發病率為8.8%～31%。子宮腺肌病的診斷從三方面進行。第一,查病史,看其有無繼發性、進行性加重的痛經和月經過多的病史。第二,查體征,看其是否子宮球形增大、質韌。第三,輔助檢查,子宮腺肌病通過超聲檢查,常見于后壁,也可見于前壁的病灶,呈彌漫性,并具有高回聲、界限模糊、內有血流信號的結節的特征和內膜前移或后移的特征。同時伴有CA125的增高,通常子宮腺肌病是會讓CA125大于35單位每升。下圖是腺肌瘤超聲。從圖可見子宮宮腔的內膜腺的后壁有一個腺肌瘤是一個高回聲的,內部有血流信號。圖中界限似乎是清楚的,實際上它和內膜融合的非常得好。下圖是腺肌癥超聲。子宮內膜是彎曲前移的,它的后壁有這種高的回聲顆粒樣,粗顆粒樣的回聲,病人痛經明顯。下圖是一個大體標本。從圖中可以看出在肌壁間有許多紫藍色的結節,這種結節當然會是病人痛經。治療腺肌病和內膜異位癥可供選擇的藥物主要有：〔1口服避孕藥〔如達英-35、優思明、媽富隆,它們可以長期使用,價格低廉,并且能有效緩解痛經、月經過多、經期延長。〔2高效孕激素。它口服副作用較明顯,而曼月樂則是非常適宜的選擇。〔3雄激素衍生物。〔4GnRH-a。〔5其他新藥,如芳香化酶抑制劑、環氧合酶—2抑制劑,療效正在驗證中。口服避孕藥治療腺肌病和內膜異位癥的原理是,它可以抑制排卵,使異位子宮內膜蛻膜化、萎縮和吸收。它的具體用法是月經第5天開始用藥,每天1~2片,必要時連服3個月后改為周期服用。它可以長期周期性使用。它的療效很好,若不中斷用藥,癥狀緩解率、減少癥狀或病灶復發率可達90％以上。既緩解了癥狀,又減少了復發,所以口服避孕藥是的一個非常好選擇。口服避孕藥、曼月樂應用于子宮腺肌病、子宮內膜異位癥的治療有很多好處。從近期益處看,它們可以緩解癥狀,如痛經、月經過多、經期延長等,能穩定或縮小病灶；從遠期益處看,它們可以減少癥狀或病灶復發,減少手術風險,降低醫療支出；從附加益處看,它們可以避免意外妊娠,減少盆腔炎,減少貧血,提高生活質量。下圖是一個前壁的腺肌瘤。它有一個比較大的病灶,如果這個病灶持續存在的話,用一些外在的藥物或一些局部的藥物,都難以達到這些部位去緩解癥狀和縮小病灶。所以可以采用手術和藥物相結合的方法,配伍使用相得益彰。這個腺肌瘤,在子宮前壁,理論上來說,它是很難剔除的,但實際上,我們做了不少成功的例子。對于這個病例,我們往腺肌瘤里邊注射垂體后葉素,讓它局部呢就是收縮,減少出血。然后,盡量地剔除。從這個圖像上也能看到這種紫藍色的結節。剔除完結節以后,我們再給她縫上,看子宮的形態恢復到接近正常的狀況。最后我們再放一個防粘連的紗布貼在上面。這樣,病人術后再用藥效果會好得很多。腺肌病、內異癥術后管理術后的管理是非常重要的。因為子宮腺肌病和子宮內膜異位癥是性激素依賴性疾病,很容易復發。復發后會導致痛經、包塊復出和生育能力顯著下降,這樣就需要再次手術,加重社會經濟負擔,嚴重影響生活質量。所以術后長期管理,非常重要。在腺肌病、內膜異位癥術后,應當根據手術中對疾病嚴重程度的判斷而定藥物治療。藥物治療可以是近期的,可以用GnRHa、高效孕激素、雄激素衍生物、口服避孕藥等；也可以是遠期的,可采用口服避孕藥,如達英-35、優思明、媽富隆,也可用曼月樂。對于程度不重,生育愿望急切的病人或處于圍絕經期的病人,可采用期待治療的方法。對于生育之前患有子宮腺肌病、內膜異位癥的患者,其生育之后病灶依然存在,復發風險很高。她們一般還年輕,距離絕經還很久遠。所以,建議她們生育之后用曼月樂,可每5年更換,直到卵巢功能下降；也可用口服避孕藥,如達英-35、優思明和媽富隆,一直用到50歲,以減少復發。另外,要警惕進行性加重的原發性痛經。對于這種患者,要考慮到子宮腺肌病、內膜異位癥可能性,需要做彩超,必要時要做核磁〔MRI檢查；在非經期查CA125這樣也能夠捕捉到腺肌病和內膜異位癥的蛛絲馬跡。這種病人應當服用口服避孕藥,如達英-35、優思明,按周期使用,還要注意痛經癥狀及體征的變化。在核磁影像學當中,如何觀察到腺肌病呢？右圖是一個正常的子宮的矢狀位的一個圖像。子宮內膜是E高信號,結合帶是子宮內膜和子宮肌層之間的區域,是低信號。肌層是個等低信號。彌漫型的子宮腺肌癥在核磁表現如上面兩張圖。子宮球形增大,結合帶顯著增厚。低回聲的地方顯著比前一張片子要厚。上面兩圖是局灶型子宮腺肌癥的核磁影像。如a圖所示,子宮后壁結合帶局灶性增厚,分泌期可見多發局灶性高信號灶〔如b圖所示。來看一個病例。一名女大學生,22歲,無性生活史,有原發性的痛經,但是她漸進性的加重已經3年了,伴經量增多,血液素8克,貧血。我建議她做了一個經腹的彩超,發現子宮后壁明顯增厚,反射增強呈粗顆粒狀,血流豐富。CA125為44IU/L,以及區內的增高。我診斷為子宮腺肌病。我開的處方是口服避孕藥,1片Qd,按周期口服。1年后隨訪,彩超顯示子宮后壁厚度接近前壁,反射略增強,血流較前明顯減少,趨向正常；CA12525IU/L；Hb110g/l。對于這個病例,我們可以想象一下,作為一個原發性痛經漸進性加重的一個病例,她還沒有結婚。如果我們視而不見聽之任之的話,腺肌病越來越厲害,是不是有可能將來她結婚的時候,難以懷孕？或者痛經非常得明顯,治療起來很棘手？所以重視這樣的一個案例,給予她盡早的一個治療,減少疾病的進展,對于她的生活質量和對于她的將來都是有幫助的。什么是子宮腺肌病？子宮腺肌病如何診斷？治療子宮腺肌病有哪些藥物？〔二口服避孕藥調整月經周期用口服避孕藥調整月經周期,建議未雨綢繆,至少提前三個月。因為口服避孕藥的副作用常見于初始用藥1~3月。會出現惡心、嘔吐、頭暈、乳漲、白帶增多等癥狀,這些多因雌激素引起,常見于初始1~2周,大多數可自行緩解；另外會出現乏力、嗜睡、體重增加等癥狀,這與孕激素有關,大多數可自行緩解。特別提醒,用口服避孕藥調整月經周期應當與原有月經周期合拍。有些要參加中考或高考女學生要求調整月經周期,應當至少提前3個月。比如六七月份考試,那這種工作可以從二三月份就開始。〔三口服避孕藥用于治療PCOS用口服避孕藥來治療多囊卵巢時,若無生育要求,可持續服用,以減少功血、子宮內膜增生和內膜癌的風險。多發卵巢癌的病人的月經有時候是稀發的,或者來月經的時候量會很大,這樣子宮內膜增殖的可能性和功血的風險比正常的人要明顯的增加。長期以往,子宮內膜癌的風險也會增加。如果用口服避孕藥去調控周期,讓子宮內膜有周期性的剝脫,那就對于她遠期的生活質量有好處。若有生育要求,可服用3~6月后停藥,監測排卵,指導受孕。服藥中,如果發生異常陰道出血,通常是點滴出血或突破性出血,如果是前半周期,那就是與雌激素不足有關,而后半周期則是與孕激素不足有關。所以應當加倍劑量。如果出血是到接近月經期了,那所幸就把藥停下來,讓她來月經就好。〔四服藥與妊娠如果漏服口服避孕藥而意外妊娠,出生嬰兒畸形并的概率并沒有增加,但按照我國計劃生育的國策,建議其終止妊娠。如果打算近期妊娠,則停止服用避孕藥,并特別提醒應該補充葉酸,因為口服避孕藥可能抑制血清葉酸水平。在哺乳期是禁用服用口服避孕藥的,因為這種藥物可以通過乳汁作用到孩子。若不哺乳,產褥期過后體檢正常者可開始服用。〔五口服避孕藥與糖代謝口服避孕藥對代謝的影響,主要與孕激素成分和劑量有關,這在1963年就有過報道。口服避孕藥與糖代謝的相關關系依次減少：左炔諾酮、異炔諾酮、炔諾酮,異炔諾酮、炔諾酮對糖代謝的影響與用藥時間、配伍的雌激素劑量有關。去氧孕烯和孕二烯酮是新型的口服避孕藥里含有的孕激素成份,它6個月和12個月的數據對糖代謝是沒有不良影響的。有糖尿病家族史,糖尿病傾向者,應慎用口服避孕藥,尤其是含左炔諾酮等的配方。〔六口服避孕藥與高血壓口服避孕藥時使大多數婦女的血壓輕度增高,但是并沒有臨床的重要性。用藥5年發生的機率是4%到5%,對照是2%。口服避孕藥并非是女性高血壓的獨立危險因素。而年齡、肥胖和家族史是高血壓獨立的危險因素。如果合并高血壓,首先應該選擇降壓治療,提倡選擇第三代的口服避孕藥,如媽富隆。〔七口服避孕藥與心血管疾病口服避孕藥和心血管疾病,靜脈血栓是我們比較擔心的問題。但實際上,口服避孕藥引起靜脈血栓的發生率極低,尤其是育齡婦女。無論是何種口服避孕藥都會增加靜脈血栓栓塞的風險,但是第二代和第三代的口服避孕藥要更安全一些。如果有靜脈血栓栓塞家族史的人建議避免選用口服避孕藥。第三代的口服避孕藥對心肌梗死是有保護的作用的。年齡大,伴家族史,堅持吸煙等心血管疾病高位因素者,建議避免選用口服避孕藥。用藥年齡低限是40歲,高限是50歲,50歲以后通常不建議再選用口服避孕藥了。吸煙也是一個我們建議她停止口服避孕藥的一個指征。口服避孕藥不會增加出血性卒中的風險,沒有高危因素的話,基本不用顧慮。〔八副反應及其應對口服避孕藥有一些副作用。第一,個別的婦女用了口服避孕藥以后,食欲亢進、體重增加。這些都是老的一代的口服避孕藥的一些副作用,因為老的口服避孕藥當中,它的孕激素有雄激素的活性,而雄激素可以刺激這種食欲,增加體重。新一代的口服避孕藥已經沒有這方面的副作用。第二,口服避孕藥可導致色素增加,有時候可見蝴蝶斑。這種副作用常見于雌激素含量較高的口服避孕藥,即老的口服避孕藥。從口服避孕藥的歷史看,它的雌激素的量越來越少。原來是150微克,現在已經最低的變到20微克一片了。所以它的雌激素的含量是越來越少,那它的副作用其實也是越來越少。新一代的口服避孕藥幾乎沒有色素增加的這種副作用。當然,那種雌激素引起來的色素沉著跟紫外線的照射是密切相關的,日曬可以加重這種蝴蝶斑。避免日光浴或者直接日曬,可以減少這種色素增加的風險。〔九服藥中經量減少的應對前面講到,口服避孕藥中的孕激素可以使子宮內膜萎縮,從而起到止血等作用。但是部分正常人服用口服避孕藥后,可能會導致月經量少或閉經的情況。這通常是子宮內膜過度抑制所致。若停藥7天還是沒有撤退性出血的,而尿妊娠試驗呈陰性的,則可繼續口服。若連續2月無撤退行出血的,則應該停藥。說明它的子宮內膜對口服避孕藥格外地敏感。對于月經量減少,應分為兩個方面看待,一個是正常人,一個是用于治療疾病。極罕見的情況是停藥超過6個月仍然閉經,稱為"避孕藥后閉經"。這些人可能是下丘腦—垂體卵巢軸受到了過多的抑制,自己沒法調整過來。高危人群是是原來它的下丘腦—垂體卵巢軸功能就不全