局部解剖學（腹部）解剖學系列CAI課件解剖學系列CAI課件解剖學系列CAI課件解剖教研室李新華

目錄

概述

腹前外側壁

結腸上區

結腸下區

腹膜后間隙

概述

境界

上界：胸廓下口;

下界：恥聯上緣、恥骨結節、腹股溝、髂嵴

側界：腋后線分區

九分法四分法

表面解剖1.骨性標志2.軟組織標志臍腹白線半月線腹股溝3.體表投影幽門：頸V切跡→恥聯上緣連線中點向右旁開2cm

膽囊底：Murphys點闌尾：McBurney點Lanz點

腹前外側壁

層次

（一）皮膚較薄（2~4mm）移動性大（腹股溝：小）皮N分布的節段性：劍突平面—T7

臍—T10

髂前上棘—T12

腹股溝lig上方—L1（二）淺筋膜

較厚，臍下淺層：脂肪層Camper筋膜深層：膜性層Scarpa筋膜，連淺會陰筋膜圖

淺A

腹壁淺A：韌帶中點下方2.5cm處淺出，垂直上行旋髂淺A

淺V：胸腹壁V、腹壁淺V

淺淋巴管

（三）肌層1、腹直肌上寬下窄（3:1）

（錐狀肌：腹直肌下份前面與鞘前壁之間）腹直肌鞘腹白線2、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌

（四）腹橫筋膜腹直肌筋膜參與腹股溝管后壁的組成腹股溝管深環窩間韌帶精素內筋膜

（五）腹膜外筋膜（六）壁腹膜髂腹下N淺環上方3-4cm淺出髂腹股溝N（精索上方）生殖股N生殖支（內側）第7-11胸N前支（七）神經、血管（七）神經、血管腹壁下A

a、lig上方1cm發自髂外Ab、投影:lig中點稍內--臍旋髂深A

局部結構腹直肌鞘弓狀線

(半環線)腹白線

局部結構腹股溝管淺環位置、形態形成：外下部--外側腳內上部--內側腳外上--腳間纖維后----反轉lig

通過結構腹股溝lig

局部結構腹股溝lig

內側端→（后下、外側）腔隙lig，→

（外側）恥骨梳lig腹股溝鐮（聯合腱型66%，結合肌型14%，混合15%，腹橫肌腱膜5%）腹股溝三角（Hesselbach三角）腹壁下A、腹直肌外側緣、腹股溝lig圍成。淺面：～鐮、淺環

腹股溝管概念內容兩口4壁：前--腹外斜肌腱膜、腹內斜肌上--腹內斜肌、腹橫肌、弓狀下緣后--腹橫筋膜、腹股溝鐮下--腹股溝lig附：股鞘、股管股鞘—腹橫筋膜、髂筋膜向股部延伸形成的盲囊狀筋膜鞘,包裹股血管上段,～lig闊筋膜深面。3—4cm漏斗狀3格（腔）外側腔：股A、生殖股N股支中間腔：股V內側腔：——股管股管：短錐形盲管，2cm內容：脂肪、腹股溝深淋巴結1—2個境界：前壁—與闊筋膜融合；后壁—與恥骨肌筋膜愈合；外側壁—借筋膜隔鄰股V；內側壁—股鞘上口—股環前界：～lig后界：恥骨梳lig內側界：腔隙lig外側界：纖維臨床應用解剖

㈠常用手術切口縱切口正中切口

皮膚→淺筋膜→腹白線→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜旁正中切口皮膚→淺筋膜→腹直肌鞘前層→腹直肌（拉開）→腹直肌鞘后層→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜斜切口麥氏切口

皮膚→淺筋膜→腹外斜肌→腹內斜肌→腹橫肌（分開）→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜㈡腹股溝疝解剖學因素腹外斜肌腱膜、皮下環，無肌肉，裂隙鑒別

斜疝

直疝脫出部位腹股溝管深環腹股溝三角與腹壁下A的關系A的外側A的內側疝脫出方向外上方→內下方向前

經腹股溝管經腹股溝管后壁手術注意事項股血管腹壁下A髂腹下N、髂腹股溝N手術入路

腹股溝韌帶內側半上方一橫指處作斜切口。斜疝：皮膚→淺筋膜→腹外斜肌腱膜→提睪肌→精索內筋膜→腹膜外筋膜→直疝：皮膚→淺筋膜→腹外斜肌腱膜→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→疝囊壁腹膜、腹膜腔

（一）腹膜、腹膜腔（二）臟器分類（三）腹膜形成的結構

1、韌帶鐮狀lig冠狀~三角~肝胃~

肝十二指腸~胃結腸~胃脾~脾腎~

膈脾~膈結腸~十二指腸懸~2、網膜、網膜孔、網膜囊3、系膜：腸系膜、橫結腸~、乙狀結腸~闌尾~4、腹膜隱窩十二指腸上、下~回盲上、下~盲腸后~

乙狀結腸間~肝腎~5、陷凹6、膜前外側壁下壁的腹膜皺襞、淺窩（四）腹膜腔分區膈下間隙膈與橫結腸、系膜間P107肝上間隙：左、右～肝下間隙(肝圓、鐮狀lig)：左肝下間隙：左肝下前、后間隙

右肝下間隙（肝腎隱窩）右結腸旁溝肝腎隱窩←┈>右髂窩、盆腔P121左結腸旁溝┈>左髂窩、盆腔右腸系膜竇（右結腸下間隙）封閉P116左腸系膜竇（左結腸下間隙）┈>盆腔膈下間隙

文結腸上區膈與橫結腸及系膜之間（食管腹段、胃、肝、肝外膽道、脾十二指腸、胰）1、分部四部幽門縮窄的環形淺溝（有幽門前V）：分界標志（實用：～括約肌）2、位置、毗鄰前壁--左：膈右：肝下方：游離區（胃裸區）后壁--隔網膜囊：膈、脾、胰、左腎、腎上腺、橫結腸及系膜→胃床3、韌帶肝胃韌帶肝十二指腸～，胃脾～，胃胰～，胃膈～，胃結腸～，幽門胰～圖（一）胃文文4、血管動脈：①胃左A②胃右A（幽門A）③胃網膜左A④胃網膜右A⑤胃短A（胃底A）⑥胃后A（←脾A）⑦左膈下A返支（胃底支）靜脈：與同名A伴行→肝門V系6、神經交感N：（來自T6—10）腹腔N節、叢副交感N：迷走N前干-肝支-胃前支角切跡處：1-3終支—

胃竇前N/“鴉爪”支迷走N后干-腹腔支-胃后支2～4終支—

胃竇后N/“鴉爪”支圖圖5、淋巴管、淋巴結注入腹腔淋巴結①胃左、右淋巴②胃網膜左、右淋巴結③賁門淋巴結④幽門上、下淋巴結、⑤脾淋巴結⑥其它：臨近器官；左鎖骨上淋巴結臨床應用解剖胃胃小彎側（A密集）潰瘍時，易合并出血。十二指腸上部后壁潰瘍時，易大出血（胃十二指腸A）。在幽門部切開胃結腸韌帶（與橫結腸系膜相貼）時，防止損傷中結腸A。胃食管吻合時，應盡量保留血運（胃底外側區-胃短A，內側區-胃左A，中間區較差）。高選擇性胃迷走N切斷術（HSV）：只切斷角切跡以上的胃壁支，保留“鴉爪”支。文（二）十二指腸位置、形態各部的位置、毗鄰

上部：上—肝、肝十二指腸lig下—胰頭前—膽囊后—胃十二指腸A、膽總管、門V降部：內側—胰頭外側—升結腸前—橫結腸后—右腎蒂水平部：上—胰后—右輸尿管、下腔V、腹主A前—腸系膜上A、V升部：～上襞：～空腸曲的左側～懸韌帶：空腸起點標志內部結構動脈：胰十二指腸上A（來自胃十二指腸A）：前、后支胰十二指腸下A（來自腸系膜上A）：前、后支十二指腸十二指腸上部切除時，勿損傷肝門V、膽總管、胃十二指腸A。右半結腸（前）或右腎（后）切除時，勿傷十二指腸降部。臨床應用解剖（三）肝位置與毗鄰上--膈左葉下面--胃前壁右葉下面前部---結腸右曲后下--食管中部--十二指腸上曲后部--右腎上腺、腎韌帶鐮狀lig冠狀lig三角lig肝門肝門（第一肝門）：橫溝肝蒂：出入肝門的結構，外有ct包繞

（前：肝左、右管，中：肝左、右A，后：門V左右支）第二肝門：肝膈面下腔V溝上緣處，有肝左、中、右V注入下腔V第三肝門：腔V溝下段處，副肝右V、尾狀葉小V（肝短V）

注入下腔V圖圖文文肝段肝靜脈：肝左V、肝右V、肝中V第二肝門☆☆第三肝門☆☆肝門分葉、分段

外形：4葉

Glisson系統（ct鞘包裹門V、肝A、肝管支構成，以門V為中心—肝門脈系）、肝V系統

Couinaud肝段劃分法

3個葉間裂（肝中裂、左右葉間裂）、2個段間裂（左右）2個半肝、5葉、8段

肝的庫氏分段●●●●●●●●尾狀葉左外葉上段左外葉下段左內葉右前葉下段右后葉下段右后葉上段右前葉上段動脈：肝固有A靜脈：肝門V（70～80%血量）肝V

淋巴淺組→部分注入縱隔后淋巴深組→（同上）神經（四）肝外膽道1、膽囊位置、分部膽囊頸上部突出——哈特蔓囊（Hartmann囊）：結石毗鄰：上--肝下后--十二指腸上部、橫結腸左--幽門右--結腸右曲前--腹壁動脈——膽囊A：位于膽囊三角（肝總管、膽囊管、肝臟面圍成）

卡洛特Calot三角膽囊管：2～3cmФ3mm

近頸處有螺旋襞——海斯特（Heister）瓣：膽汁\積液

匯合形成：角型、平行型、螺旋型圖2、肝管、肝總管和膽總管肝管、肝總管膽總管：7—8cm，Ф6—8mm分段：①十二指腸上段②十二指腸后段

③胰腺段④十二指腸壁段膽囊手術時，勿傷或結扎肝右A。迷走肝左A多發自胃左A，在胃、賁門、食管下端手術時應注意；迷走肝右A多發自腸系膜上A，經胰頭/膽總管后方，在胰頭手術及肝門腔V吻合術時應注意。左或右半肝切除時，應在肝正中裂左側或右側1-1.5cm處切開，保存肝中間V。術中尋找膽總管時，應縱行剖開肝十二指腸韌帶右緣，勿傷

肝固有A、肝門V。臨床應用解剖（五）胰位置毗鄰前—網膜囊、胃后—下腔V，膽總管、門V、腹主A右—十二指腸左—脾門分部胰管血管

脾A胰支，胰十二指腸上、下A胰支胰的毗鄰文（六）脾位置毗鄰膈面—膈；臟面—脾門：胰尾前上：胃后下：左腎上腺，腎下：結腸左曲韌帶胃脾～、脾腎～、膈脾～、脾結腸～、脾胰～血管脾A（脾腎lig內）脾門處：胃短A、胃網膜左A，2～3終支脾V：A后下副脾文脾切除術脾蒂（脾胃韌帶、脾腎韌帶及其內的脾A、脾V）處理：結扎切斷時勿傷胰尾（脾胰韌帶）。結扎脾A：減少出血，脾變小變軟，便于操作。勿傷毗鄰臟器、血管①脾胃韌帶內有胃短A，脾切除時勿撕裂A、損傷胃。②脾膈韌帶內的脾后V叢與腹后壁V叢吻合，韌帶內有膈下

A的食管支等；脾膈間粘連嚴重。③脾結腸韌帶（左曲）較短。④脾腎韌帶。臨床應用解剖（七）肝門靜脈組成Ⅰ型：腸系膜下V入脾VⅡ型：3支

Ⅲ型：腸系膜下V入腸系膜上V

匯合處：胰后方（胰頸最多）毗鄰經十二指腸上部后方，入肝十二指腸lig（右前：膽總管左前：肝固有A）隔網膜孔與下腔V相對屬支脾V、腸系膜上V、腸系膜下V、胃左V（膽囊V、胃右V、附臍V）門、腔V的交通①食管V叢②直腸V叢③臍周V網④Retzius靜脈特點①2套Cap②缺V瓣臨床應用解剖肝門V高壓癥在分流術中，注意V出血。在網膜孔處，門、腔V呈前后位的緊鄰關系，可作端側吻合（交叉）、側側吻合（平行時，較少）。脾、腎V分流術（平行、重疊、交叉）。結腸下區位置

L2左→右髂窩處空腸：左上部，上2/5回腸：右下部，下3/5系膜三角：腸系膜緣處有小部分腸壁裸露，此腸壁與腸系膜形成的三角形空隙（小腸吻合術時，應縫閉）

（一）空腸、回腸空腸的起端和回腸的末端位置較固定Treitg韌帶：標志腸系膜血管

動脈：腸系膜上A之空、回腸A（12--18支）-對腸系膜緣腸壁血運較差，腸切除吻合術時應作扇形切除；-回腸末血供較差靜脈：匯入腸系膜上V臨床應用解剖小腸切除吻合術注意縫閉系膜三角，促愈合，防腸瘺；還應縫合兩側腸系膜的切緣。對腸系膜緣腸壁血運較差，應多切除一些對腸系膜緣腸壁。

（二）盲腸、闌尾1、盲腸

位于右髂窩回盲瓣2、闌尾形態：5--7cmφ0.5cm蚓突位置：右髂窩內，附于盲腸后內側壁（回盲口后下2.5cm）

a、回腸前位：體征明顯，蘭氏點

b、盆位：可見閉孔內肌征陽性c、盲腸后位

d、回腸后位：腰大肌征陽性e、盲腸下位：（髂窩位）致髂窩膿腫,腹前壁體征不顯

異位--f、高位闌尾（肝下位～）g、腹膜外位（腰部～）：盲腸與髂肌間

h、左下腹位闌尾I、低位闌尾：入小骨盆，膀胱、直腸刺激征體表投影

麥氏點蘭氏點(Lanz點)：左、右髂前上棘連線中、右1/3交界處右下腹部的局限性壓痛點--更有診斷價值血管動脈：回結腸A之分支或本干臨床應用解剖回盲部回盲腸相交成90°，盲腸管徑為回腸3倍，易發生小兒腸套疊。距回盲口30-100㎝處，2﹪成人有長2-5㎝的囊狀突出--Meckel憩室，可發炎，癥狀似闌尾炎。回腸末段為回結腸A、回腸A營養，但吻合不多，在右半結腸切除術時，需切除回腸末段10-20㎝。

（三）結腸形態特征

結腸帶

結腸袋

腸脂垂分部升結腸橫結腸內位器官，其系膜（無BV、胰手術入路）連胰脾結腸lig與脾緊貼降結腸乙狀結腸血管動脈：腸系膜上A（右半），腸系膜下A（左半）

邊緣A→直A→長、短支淋巴4群淋巴結：①結腸壁上～②結腸旁～③中間～（腸A周圍）④腸系膜上、下～）神經結腸處理腸脂垂時勿牽拉，以免損傷結腸邊緣A長支。橫結腸系膜寬闊，提供了進網膜囊探查胰、胃后壁的重要手術途徑。橫結腸系膜連胰，脾結腸韌帶貼脾，故結腸左曲位置較高且深，此處的腫瘤易疏忽。左半結腸切除時易損傷脾、胰。臨床應用解剖

腹膜后間隙范圍腹后壁腹膜與腹內筋膜之間，膈→骶岬、骨盆上口處交通上--經腰肋三角連通后縱隔下--通盆腔腹膜后間隙內容腎、腎上腺、胰、十二指腸大部、輸尿管腹部、腹主A、下腔V、腰交感干、腹腔叢

（一）腎位置

脊柱兩側，

T11.12～L2.3之間

脊肋角（腎角）腎的投影：后正中線外側2.5cm、7.5～8.5cm作垂直線，

經T11、L3棘突作水平線毗鄰：上--腎上腺內下--腎盂、輸尿管

內側--左：腹主A，右：下腔V

前--左：胃脾，胰體、尾，空腸、結腸左曲右：肝右葉，十二指腸降部，結腸右曲

后--膈，第12肋、肋下N、BV，腰大肌及前方的生殖股N，腰方肌及前方的髂腹下N、髂腹股溝N，腹橫肌

形態、結構腎門腎蒂前后：V、A、腎盂上下：A、V、腎盂腎竇

變異：馬蹄腎多囊腎單腎異位腎雙腎盂、輸尿管圖

血管與腎段腎A前干→上、上前、下前、下段A

后干→后段A

副腎A（上極A、下極A…）腎V左腎V較長，有左腎上腺V、左睪丸V匯入

腎段（5個）段A之間無吻合副腎A（上極A、下極A…）

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血管與腎段

血管與腎段腎A腎V左腎V較長、粗，有左腎上腺V、左睪丸V匯入圖

腎筋膜（Gerota筋膜）脂肪囊（腎床）:腎囊封閉術纖維囊（腎包膜）

被膜腎位置與血管臨床應用解剖

腎副腎A（43﹪）上極A、下極A、腎門前/后A。右腎切除術時，應注意保護下腔V。右腎手術時，注意保護十二指腸降部；左腎手術時，勿傷胰體、胰尾。腎移植供體以左側為宜（左腎V單支恒定，血管較長）。右髂窩為受區。關鍵是血管吻合與髂血管…腎移植

（二）輸尿管腹部輸尿管分部毗鄰左：前方為～空腸曲、左結腸BV、左睪丸BV、乙狀結腸系膜右：（上段）十二指腸降部、右結腸、回結腸BV、腸系膜根、右睪丸BV。（下段）外側鄰盲腸、闌尾圖血供

來自腎A、睪丸A、腹主A、髂A（多在內側進入）臨床應用解剖

輸尿管輸尿管端端吻合術時，吻合口應保持一定斜口，增大吻合面。右側輸尿管鄰回盲部，右髂窩膿腫、回盲部后位闌尾炎，可影響輸尿管在直腸或子宮切除術分離或切斷乙狀結腸系膜時，注意勿傷左側輸尿管。

（三）腎上腺位置腹膜后,腎柱兩側,腎上端，T11高度形態左--半月形右--三角形動脈腎上腺上A（來自膈下A）