冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CAHD）

-指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）

導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，

統稱冠狀動脈性心臟病（CHD）。

-簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）。定義CAHD是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。多發生于40歲以后人群。男性發病早于女性。患病率：WHO資料顯示，2010年我國冠心病患病率52‰，冠心病死亡人數已列世界第二位。流行病學概況2006年中國慢性病報告腦血管疾病死亡人數：1,394,971冠狀動脈疾病死亡人數：514,749CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339中國慢性病報告（2006）中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻未來我國冠心病患病率年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030年（萬人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍數11.52.43.7摘自WHO全球健康報告主要危險因素高血壓年齡、性別血脂異常（最因素要）糖尿病和糖耐量異常吸煙次要危險因素

肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、

膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素

A型性格血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發現的危險因素

血管內皮無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

1979，WHO分型標準臨床分型近年分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈病（CAD）或稱慢性缺血綜合征（CIS）兩大類。臨床分型急性冠狀動脈綜合征ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛>12小時胸痛≤12小時直接PTCA或溶栓治療抗栓治療冠脈造影選擇性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB>正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍NSTEMIUA一般治療、肝素GPIIb/IIIa拮抗劑一般抗栓抗缺血治療1周之內冠脈造影，合適者行PCI或CABG

一、心絞痛（一）穩定型心絞痛（二）不穩定型心絞痛二、心肌梗死本課程重點介紹一、心絞痛（一）穩定型心絞痛（stableanginapectoris）穩定型心絞痛亦稱穩定型勞力性心絞痛。

在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。男性多于女性，多數病人年齡在40歲以上。stableanginapectoris概述常見誘因

勞累情緒激動飽食受寒急性循環衰竭最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛發作心肌血氧供應暫時減少為什么？病因與發病機制冠脈供血不足心肌耗氧增加心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣

心肌血氧供需矛盾此病是在冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈狹窄、痙攣和使心肌負荷增加的誘因雙重作用下1.部位：胸骨后或心前區放射至頸、肩、

左臂尺側等2.性質：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等3.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、

吸煙、休克等4.持續時間：持續數分鐘，休息或含化硝酸

甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）臨床表現以發作性胸痛為主要臨床表現，典型疼痛特點癥狀

體征發作時：面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高,心尖部第四或第三心音奔馬律

臨床表現請總結心絞痛的典型疼痛特點？實驗室及其他檢查心電圖X線檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影

其他檢查靜息心電圖發作時心電圖運動負荷試驗24小時動態心電圖1.靜息時半數病人正常，可有陳舊性心肌梗死的改變2.發作時心肌缺血性ST段壓低（≥0.1mV），T波倒置3.運動負荷試驗及24小時動態心電圖提高缺血性的檢出率實驗室及其他檢查

心電圖

是發現心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息正常，排除冠心病？99m锝-甲氧異丁異腈單光子發射計算機斷層成像99mTc-MIBISPECT實驗室及其他檢查

放射性核素灌注成像示灌注缺損提示心肌供血不足或血供消失，對心肌缺血診斷較有價值選擇性冠脈造影：具有確診價值—“金標準”實驗室及其他檢查

根據典型的疼痛發作特點和體征，結合危險因素，一般可作出診斷發作不典型者，可考慮負荷試驗金標準：選擇性冠脈造影診斷要點治療原則

避免誘發因素改善冠脈血供和降低心肌氧耗，緩解疼痛治療動脈粥樣硬化預防心肌梗死和猝死改善生存，提高生活質量治療要點1.發作時的治療

（1）休息發作時立即休息（2）藥物治療硝酸酯制劑治療要點硝酸甘油舌下含化，1～2分鐘內顯效，作用持續約30分鐘；一般連用不超過3次，每次相隔5分鐘。硝酸異山梨酯舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。鎮靜劑煩躁不安、劇烈疼痛者，可同時使用嗎啡。2.緩解期的治療

（1）藥物治療阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調血脂藥物ACEI硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑代謝性藥物中醫中藥治療治療要點（2）非藥物治療

運動鍛煉療法

血管重建治療

增強型體外反搏（EECP）

治療要點建議穩定型心絞痛病人每日有氧運動30分鐘，每周運動不少于5天對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術的難治性慢性穩定型心絞痛可試用。一般每天1小時，12天為1療程

（二）不穩定型心絞痛（unstableanginapectoris,UA）

不穩定型心絞痛（UA）

典型穩定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統稱。

UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的關系？病理生理和臨床表現近似，但嚴重程度不同。沒有心肌壞死生化標志物出現，為UA；若有，則為NSTEMI。概述發病機制病理機制核心：不穩定斑塊斑塊內出血表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現裂隙刺激冠狀動脈痙攣不穩定型心絞痛點擊查看不穩定型心絞痛的胸痛部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1.1個月內疼痛發作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2.1個月之內新發生的較輕負荷所誘發的心絞痛。3.休息狀態下發作心絞痛或較輕微活動即可誘發，發作時表現有ST段抬高的變異型心絞痛。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發的心絞痛稱為繼發性不穩定型心絞痛。臨床表現32綜合臨床表現、心電圖特點及心肌壞死標志物，排除穩定型心絞痛，可建立診斷。UA危險分層診斷

診斷要點組別診斷依據臨床表現心電圖特征低危組新發的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，達CCSⅢ級或Ⅳ級發作時ST段下移≤1mm，持續時間＜20分鐘，胸痛間期心電圖正常或無變化中危組就診前一個月內（但48小時內未發）發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續時間＜20分鐘T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危組就診前48小時內反復發作，靜息心絞痛，持續時間＞20分鐘伴一過性ST段改變（＞0.05mV），新出現束支傳導阻滯或持續性室速331.一般處理臥床休息與飲食

24小時心電監護給氧2.緩解疼痛硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、嗎啡（必要時）3.抗凝（栓）4.其他治療要點他汀類藥物（三）心絞痛的護理1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關。（1）休息與活動（2）心理護理（3）給氧（4）疼痛觀察（5）用藥護理（6）減少或避免誘因常用護理診斷/問題與措施2．活動無耐力與心肌氧的供需失調有關（1）評估活動受限程度（2）制定活動計劃（3）觀察與處理活動中不良反應

常用護理診斷/問題及措施1.潛在并發癥：心肌梗死。2.知識缺乏：缺乏控制誘發因素及預防心絞痛發作的知識。其他護理診斷/問題1.疾病知識指導改變生活方式避免誘因

2.用藥指導3.病情監測指導

如何指導心絞痛病人改變生活方式？健康指導myocardialinfarction，MI二、心肌梗死

心肌梗死（MI）是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌細胞死亡。

急性心肌梗死（AMI）臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭。屬ACS的嚴重類型。

定義

MI的基本病因：

冠狀動脈粥樣硬化

偶有冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、

痙攣和冠狀動脈口阻塞病因與發病機制晨起6～12時交感活動飽餐,高脂飲食,血黏度活動,激動等心肌需氧休克.脫水.出血、外科手術、嚴重心律失常心排血量冠狀動脈灌注急性心肌梗死發病機制冠脈粥樣硬化管腔狹窄超過75%不穩定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞血供急劇減少或中斷

持續痙攣誘因20～30分鐘以上

1.先兆

發病前數天有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。臨床表現臨床表現1.先兆2.癥狀（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：多24小時內出現，RonT室顫先兆，室顫為院前主要死因（5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭臨床表現臨床表現1.先兆2.癥狀3.體征（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降臨床表現臨床表現1.先兆2.癥狀3.體征4.并發癥（1）乳頭肌功能失調或斷裂（2）心臟破裂：少見（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見于左心室（5）心肌梗死后綜合征臨床表現臨床表現心電圖超聲心動圖放射性核素檢查實驗室檢查實驗室及其他檢查

血液檢查血清心肌壞死標志物

心電圖

（1）特征性改變

ST段抬高性MI心電圖表現特點非ST段抬高性MI心電圖表現特點（2）動態性改變（3）定位診斷

ST段抬高性MI心電圖表現特點1.面向梗死區的導聯出現寬而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線T波逐漸倒置2.背向梗死區的導聯R波增高，ST段壓低和T波直立并增高

非ST段抬高性MI心電圖表現特點無病理性Q波ST段壓低無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化超急性期改變數小時內，可無異常或兩肢不對稱高大T波。急性期改變數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波形成單相曲線；2天內出現Q波，同時R波減低。Q波在3～4天內穩定不變，以后多永久存在。亞急性期改變T波逐漸平坦或倒置。慢性期改變T波呈V形倒置，兩肢對稱。T波倒置可永久存在，也可在數年內逐漸恢復。

（2）動態性改變（3）定位診斷

V1、V2、V3導聯示前間壁MIV3～V5導聯示局限前壁MIV1～V5導聯示廣泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF導聯示下壁MIⅠ、aVL導聯示高側壁MI

V7～V8導聯示正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF導聯伴右胸導聯（尤其是V4R）ST段抬高，可作為下壁MI并發右室梗死的參考指標點擊查看心電圖圖示急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*陳舊下壁心肌梗死*急性前間壁心肌梗死*急性廣泛前壁心肌梗死*伴左前分支阻滯超聲心動圖二維和M型超聲心動圖有助于了解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。實驗室檢查

（1）血液檢查（2）血清心肌壞死標志物：

心肌肌鈣蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）-診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標肌酸激酶同工酶（CK-MB）-適于早期（＜4小時）AMI診斷和判定溶栓肌紅蛋白

MI診斷標準，必須至少具備下列標準中的2條：

-

缺血性胸痛的臨床病史

-心電圖的動態演變

-血清心肌壞死標志物濃度的動態改變

對老年病人，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，應考慮本病的可能。診斷要點1.一般治療

休息：未行灌注前，絕對臥床休息吸氧心電監測給予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌

治療要點3.再灌注心肌

（1）PCI（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（2）溶栓療法（thrombolytictherapy）

1）適應證2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的MI病人年齡＞75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。ST段抬高的MI發病時間已達12～24小時，如進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。2）禁忌證出血性腦卒中史，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；近期（2～4周）活動性內臟出血（月經除外）、外科大手術、創傷史，包括腦外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（＞10分鐘）的心肺復蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺；未控制的重度高血壓或有慢性重度高血壓病史；疑有主動脈夾層；出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。3）溶栓藥物

非特異性纖溶酶原激活劑-鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑-重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）其他特異性纖溶酶原激活劑改良的組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）治療要點4.心律失常

利多卡因，胺碘酮，鎂劑，阿托品；電除顫，同步流電復律，臨時心臟起搏器升壓藥、血管擴張劑、補充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理。有條件者考慮主動脈內球囊反搏術輔助循環5.控制休克6.心力衰竭7.其他治療嗎啡（或哌替啶）和利尿劑，血管擴張劑，24小時內不宜用洋地黃制劑，右心室梗死者慎用利尿劑抗凝療法；β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑應用；極化液療法

護理評估本次發病特點與目前病情患病及治療經過危險因素評估心理-社會情況身體評估一般狀態生命體征心臟聽診實驗室及其他檢查病史心電圖血液檢查1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。3.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4.潛在并發癥：猝死。5.潛在并發癥：心力衰竭。常用護理診斷/問題

護理措施1．疼痛：胸痛休息飲食給氧心理護理止痛治療的護理溶栓治療的護理1）詢問病人是否有溶栓禁忌證2）溶栓前先檢查血常規、出凝血時間和血型2）迅速建立靜脈通路，遵醫囑應用溶栓藥物2）注意觀察有無不良反應4）溶栓療效觀察①過敏反應表現為寒戰、發熱、皮疹；②低血壓（收縮壓<90mmHg）;③出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血等，一旦出血，緊急處理。

間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2小時內基本消失②心電圖ST段于2小時內回降＞50%③2小時內出現再灌注性心律失常④cTnI或cTnT峰值提前至發病后12小時內，血清CK-MB峰值提前出現（14小時以內）上述4項中，②和④最重要。

溶栓治療護理護理措施2．活動無耐力1）評估進行康復訓練的適應證

2）解釋合理運動的重要性

3）制訂個體化運動處方4）活動時的監測運動頻率、時間和強度可遵循“一三五七”：“一”是每天至少運動1次；“三”是每次要運動30分鐘以上；“五”是每星期最少運動5次；“七”是每次運動達到（心率=170﹣年齡）的中等強度。出現下列情況時應減緩運動進程或停止運動：①胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；②心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分鐘或血壓變化超過20mmHg；③心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分鐘或血壓變化超過30mmHg。

其他護理診斷/問題

1．恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關。2．潛在并發癥：心源性休克。健康指導

1．疾病知識指導（飲食調節、戒煙）2．心理指導3．康復指導4．用藥指導與病情監測5．照顧者指導冠心病二級預防ABCDE原則

冠心病二級預防ABCDE原則AAspirin（阿司匹林或聯合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginaltherapy抗心絞痛治療，如硝酸酯類制劑B-blocker受體阻滯劑預防心律失常，減輕心臟負荷等Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EExercise鼓勵有計劃的、適當的運動鍛煉Education病人及其家屬教育，普及有關冠心病的知識冠心病二級預防ABCDE原則預后

預后與梗死范圍的大小、側支循環建立情況以及治療是否及時、恰當有關。住院90分鐘內實施介入治療，病死率可降至4%。病人死亡多發生在第1周內，數小時內發生嚴重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高。點擊進入總結纖維帽中層管腔管腔脂核脂核不穩定易損斑塊穩定性斑塊心絞痛與心肌梗死的病理生理關系穩定性心絞痛慢性冠脈病破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)心絞痛和心肌梗死大多為冠狀動脈粥樣硬化所引起，為冠脈硬化發展的不同階段。心絞痛是心肌急劇的、短暫的缺血、缺氧所引起發作性的胸痛或胸部不適，呈放射性，舌下含服硝酸甘油可緩解。AMI是粥樣硬化斑塊破潰，冠脈血栓引起的心肌嚴重而持久的缺血壞死。持久、劇烈的胸