抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用合理水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》的要求，結(jié)合本院抗菌藥物管理制度及近兩年各科室的抗菌藥物使用情況，制訂本細(xì)則，請各科室遵照執(zhí)行。加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。二甲醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。具體品種見（附表1）；二、抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則：1、根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。抗菌藥物分級管理藥物品目錄（見附表1）2、特殊使用級抗菌藥物不在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，須經(jīng)我院抗菌藥物管理小組指定的專業(yè)技術(shù)人員庫成員（不能科內(nèi)會診）會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，方可使用，并會診記錄記入病歷中。3、醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或科主任，經(jīng)考核合格后可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)考核合格后可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)考核合格后可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)名單見（附表2）4、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征。越級使用抗菌藥物不超過24小時。5、獎懲辦法：（1）、醫(yī)務(wù)科、藥劑科組織人員對抗菌藥物分級管理制度進(jìn)行督查。（2）、醫(yī)師越級使用抗菌藥物（超過一天），醫(yī)務(wù)科將對該醫(yī)生進(jìn)行約談；再次發(fā)現(xiàn)予以全院通報(bào)；三次以上，醫(yī)務(wù)科將停止該醫(yī)師處方權(quán)，限期整改后再上崗。三、I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。1、預(yù)防用藥原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)、精細(xì)的無菌操作和手術(shù)技巧，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。對于擇期手術(shù)患者，一般術(shù)前住院日<3天。（1）.清潔手術(shù)(I類切口):手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物。但I(xiàn)類切口手術(shù)在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加;②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④有感染高危因素如高齡(≥70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者、長期使用免疫抑制劑、長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、獲得性免疫缺陷疾病等)、營養(yǎng)不良等患者。（2）清潔-污染手術(shù)(II類切口):手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)一般需預(yù)防用抗菌藥物。（3）.污染手術(shù)(I類切口):已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（4）.污穢-感染手術(shù)(IV類切口):在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。四、抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。

2.選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安

全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡葡球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。

4.有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，故第-代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢唑林;有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，故第二代頭孢菌素應(yīng)首選頭孢呋辛。不應(yīng)選用青霉素類作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。因?yàn)槌四兔盖嗝顾?如:苯唑西林、氯唑西林等)外，其它青霉素(如:哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等廣譜青霉素)會因?yàn)槠咸亚蚓a(chǎn)生的青霉素酶而水解，從而產(chǎn)生耐藥。

也不應(yīng)選用包括加酶抑制劑的B內(nèi)酰胺類抗菌藥物(如:頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等)在內(nèi)的廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。不能選用碳青霉烯類(如:亞胺培南/西司他丁、美羅培南等)、惡唑烷酮類(如:利奈唑胺)、甘氨酰環(huán)素類(如:替加環(huán)素)抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

5.當(dāng)一種頭孢菌素皮試陽性后，可選用另一種頭孢菌素進(jìn)行皮試，若仍為陽性者，可選用克林霉素(針對革蘭陽性菌)、氨曲南(針對革蘭陰性菌)、氨基糖苷類(針對革蘭陰性菌)。注意部分患者皮試陽性可能由消毒劑皮膚消毒所致，應(yīng)與藥物引起的皮試陽性相區(qū)別;若懷疑為消毒劑所致的陽性，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對照試驗(yàn)。6.對于有高危因素的I類切口手術(shù)，僅在有證據(jù)證明本科室MRSA流行時，才能選用萬古霉素、去甲萬古霉素。7.選用氨基糖苷類藥物的注意事項(xiàng):(1)氨基糖苷類的任何品種均具有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用。一且出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。(2)腎功能減退患者應(yīng)用氨基糖苷類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度調(diào)整給藥方案(如:減量給藥)，實(shí)現(xiàn)個體化給藥。(3)新生兒應(yīng)盡量避免使用本類藥物。嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)慎用該類藥物。8.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，氟喹若酮類作為預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。9.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，參見《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》或《xx省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇》。10.無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療，參見《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》或《xx省圍手術(shù)期無需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)和介入治療》。五、獎懲辦法。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以下，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時。其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)分解。（見附表5）六、提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。檢驗(yàn)