病歷與診斷方法編寫病歷的基本要求1.內容要真實2.格式要規范3.描述要精煉,用詞要恰當4.填寫要全面,字跡要清晰病歷的種類,格式與內容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄會診記錄.轉出、轉入記錄.術前小結與術后記錄.手術記錄.出院記錄.死亡記錄

病歷書寫應遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。病歷書寫應遵循以下基本要求：（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。病歷書寫應遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，并做到清楚易認。病歷書寫應遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。病歷書寫應遵循以下基本要求：（9）實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書書寫應應遵循循以下下基本本要求求：（10）書書寫住住院病病歷的的上級級醫師師在全全面了了解病病情的的基礎礎上，，對住住院病病歷認認真修修改、、簽字字以示示負責責后，，可不不必再再寫入入院記記錄，，但必必須認認真書書寫首首次病病程錄錄。住住院醫醫師書書寫的的入院院記錄錄由主主治醫醫師或或主治治醫師師以上上者修修改。。上級級醫師師修改改住院院病歷歷或入入院記記錄最最遲在在病人人入后后72小時時內完完成。。診斷步步驟和和臨床床思維維診斷是臨臨床醫生生的基本本實踐活活動，就就是把調調查的材材料（無無論是問問診、體體檢、還還是實驗驗室及各各種輔助助檢查取取得的資資料）經經過分析析綜合、、推理判判斷，得得出符合合邏輯的的結論。。診斷步驟驟和臨床床思維沒有正確確的診斷斷，就沒沒有正確確的治療療。那種問病病發藥、、頭痛醫醫頭、腳腳痛醫腳腳的庸醫醫作風不不可仿效效要求豐富富的醫學學知識，，熟練的的臨床技技能及正正確的思思維方法法。正確確掌握這這些方法法，可以以防止誤誤診、漏漏診、提提高診斷斷水平。。診斷步驟驟和臨床床思維診斷步驟驟和臨床床思維1.收集集資料（（datacollection）病史采集集體格檢查查化驗及輔輔助檢查查診斷步驟驟和臨床床思維2.分析析綜合資資料（dataprocessing））假設（hypothesis）印象（impression）----初初步診斷斷（primarydiagnosis））診斷步驟驟和臨床床思維3.驗證證或修正正診斷（（diagnosiscorrecting））診斷步驟驟和臨床床思維部署任何何檢查時時還應考考慮一下下問題：：1.哪種種項目最最合適？？正常范范圍如何何？2.檢查查的敏感感性、特特異性、、準確性性如何？？3.各種種疾病中中檢查結結果的頻頻率分布布？4.確定定診斷的的概率是是多少？？5.檢查查對患者者的利弊弊及安全全性如何何？6.成本本效果（（Cost-effectiveness）分析析。TESTPREPARATIONPatientPreparationafastingstate（（禁食））：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.ETC：：contaminate、、Lysisofcells（（lactatedehydrogenaseandpotassium））、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).AccuracyPrecisionInterferingFactorsSensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.診斷步驟驟和臨床床思維screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTests臨床思維維的原則則:1.實事事求是原原則努力尋找找主要診診斷根據據怎樣否定定某一疾疾病怎樣肯定定某一疾疾病2.簡化化思維程程序原則則3.“一一元化””原則4.用發發病率觀觀點選擇擇診斷的的原則5.按發發病機制制和治療療需要選選擇診斷斷的原則則臨床上常常見誤診診的原因因.病史資資料不完完整,不不確切.觀察不不細致或或檢驗結結果誤差差.先入為為主,主主觀臆斷斷.醫學知知識不足足,缺乏乏臨床經經驗警惕見病病不見人人的弊端端臨床診斷斷的種類類、內容容和格式式臨床診斷斷（clinicaldiagnosis）是是在詳細細的了解解和觀察察病情的的基礎上上推斷出出來的，，診斷結結論的名名稱可以以說是解解剖學與與病理密密切結合合的結果果。如心心肌梗塞塞，大葉葉性肺炎炎，十二二指腸球球部潰瘍瘍，腎小小球腎炎炎，胰頭頭癌等。。臨床診斷斷的種類類由于診診斷依據據的不同同可以歸歸納為:病因診斷斷內因：免免疫，遺遺傳，代代謝等外因：外外傷，感感染，中中毒，理理化，環環境因素素等二.病理理解剖診診斷二二尖瓣狹狹窄,肝肝硬化三.病理理生理診診斷心心功能能不全病因診斷斷能明確確提出致致病的主主要因素素和闡明明本質的的疾病名名稱如：風濕濕性心臟臟病，結結核性腦腦膜炎，，先天性性丙種球球蛋白缺缺乏癥，，血友病病等。病因診斷斷說明疾疾病的本本質，對對疾病的的發展，，轉歸，，預防和和治療有有指導意意義，因因而是最最重要的的臨床診診斷。2．病理理解剖診診斷對對病病變部位位，性質質，組織織結構或或細胞水水平的病病變均能能提出明明確的結結論，如如二尖瓣瓣狹窄，，肝硬化化，胸膜膜炎，腎腎小球腎腎炎等3．病理理生理診診斷表表明明疾病引引起的機機體功能能改變，，如心功功能不全全，肝，，腎功能能障礙等等。根據診斷斷方式和和步驟的的不同又又可區分分為：1．直接接診斷2．鑒別別診斷3．確定定診斷患者男，，19歲歲。主因因腹痛，，腹瀉，，膿血便便4天，，糞常規規異常，，以“急急性細菌菌性痢疾疾”收住住院，入入院當天天出現左左下肢麻麻木，以以膝關節節以下為為著，行行走后加加重，入入院后第第2天出出現右下下肢麻木木及雙手手支撐后后麻木感感，休息息可以緩緩解。無無發熱，，咽痛，，頭痛，，頭暈等等癥狀。。體檢：：雙上肢肢手套樣樣感覺障障礙，雙雙下肢短短襪型感感覺障礙礙，雙膝膝腱反射射減弱。。病變區區無壓痛痛，肌力力正常。。腦脊液生生化及常常規檢查查正常。。腰椎片片正常。。糞常規規：白細細胞>15個/高倍視視野，紅紅細胞3～5個個/高倍倍視野。。血常規規：白細細胞5.8×109/L，中中性0.63。。糞培養養可見福福氏痢疾疾桿菌生生長。入院后診診為“急急性細菌菌性痢疾疾，多發發性神經經炎”，，給予氟氟哌酸及及維生素素B1及及B12等藥物物治療，，住院5天后腹腹痛、腹腹瀉停止止，糞常常規恢復復正常，，但神經經系統癥癥狀無好好轉。加加用潑尼尼松、地地巴唑治治療，2個月后后癥狀消消失。討論患患者入院院前曾服服用黃連連素0.3g，每日日2次，，未用呋呋喃類、、磺胺類類及其他他特殊藥藥物。既既往體健健，無遺遺傳病史史及結締締組織病病史。患患者多發發性神經經炎發病病前有明明確的痢痢疾感染染史。故故我們認認為患者者并發多多發性神神經炎可可能與福福氏痢疾疾桿菌分分泌的毒毒素和周周圍神經經有特殊殊親和力力有關。。本病例例較少見見，應引引起臨床床醫師注注意。9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業貧。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。13:57:2113:57:2113:571/1/20231:57:21PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2313:57:2113:57Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。13:57:2113:57:2113:57Sunday,January1,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。1月-231月-2313:57:2113:57:21January1,202314、他鄉鄉生白白發，，舊國國見青青山。。。01一一月月20231:57:21下下午13:57:211月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月231:57下午午1月-2313:57January1,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/113:57:2113:57:2101January202317、做前，能夠夠環視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。1:57:21下午1:57下下午13:57:211月-239、沒有失敗敗，只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