關節置換的圍手術期精細化管理第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日關節置換（尤其是全膝置換）是疼痛反應最強烈的手術之一疼痛所帶來的風險：病人不愿功能訓練，手術效果無法體現肢體乏動，造成靜脈血栓形成增加應激反應，導致機體代謝加快、影響心血管系統穩定性增加平均住院日及費用圍術期鎮痛6第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日常用的鎮痛藥物麻醉性鎮痛藥：嗎啡、芬太尼、杜冷丁非阿片類中樞性鎮痛藥：曲馬多局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因非甾體抗炎藥：塞來昔布、對乙酰氨基酚圍術期鎮痛6第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日鎮痛方法手術前——超前鎮痛通過減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，以抑制神經的可塑性變化，從而達到術后鎮痛和減少鎮痛藥用量的目的手術中——關節浸潤注射在關閉切口前，在關節內浸潤，注射長效局部麻醉藥物手術后定時定量口服鎮痛藥硬膜外的神經阻滯病人自控鎮痛（PCA）連續外周神經阻滯圍術期鎮痛6第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日多元化鎮痛方案（積水潭醫院）手術前3天:塞來昔布1片Qd術后股神經置管2-3天:每日4次，定期推藥：0.25%羅派卡因20ml手術后常規服用止痛藥物塞來昔布1片qd

泰諾林1-2片q8h

必要時給美施康定圍術期鎮痛6第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日股神經置管髂前上棘和恥骨結節連線（腹股溝韌帶）下方定位股動脈搏動最強點，在搏動最強點外側進針行股神經穿刺使用帶阻滯管的55mm短斜面穿刺套管針進行置管使用以上神經刺激器對病人行股神經阻滯，并在神經鞘內留置導管，留置長度為10cm，股神經阻滯用藥以0.25%羅哌卡因20ml術后q6h通過留置的導管注入0.25％羅哌卡因20ml大部分病人術后第一天ROM>100度圍術期鎮痛6第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復7康復的目的增加活動度、增強肌力、鍛煉協調性改善精神狀態、調節心理、預防并發癥康復內容疼痛的處理活動度的鍛煉肌力訓練靜脈血栓的預防第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復7疼痛的處理止痛藥物應用靜脈止痛泵硬膜外止痛泵外周神經阻滯冷療第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復7關節活動度的訓練根據是否借助外力分：主動運動助力運動被動運動根據是否使用器械分：徒手運動器械運動CPM（關節被動活動器）關節松動技術jointmobilizatio（麥特蘭德手法）關節牽引第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復7CPM（關節被動活動器）術后三天開始使用初次使用為30~40每天增加5~100.5小時/次，兩次/日有研究認為：是否運用CPM，術后6周，關節功能的恢復并無顯著的差異第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復手法治療手法操作的程度治療疼痛時，應達到但不超過痛點治療僵硬時，應超過僵硬點治療反應24小時之內應減退7第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復關節牽引7第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后康復肌力訓練等長收縮等張收縮等速收縮肌力訓練的注意事項正確掌握運動量與訓練節奏注意無痛訓練充分動員注意心血管反應7第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日膝關節術后康復方案7第1~2天觀察切口加強上肢活動股四頭肌等長收縮坐位拍背、咳痰下肢盡量保持伸直第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日膝關節術后康復方案7第3天拔除引流管、拍X光片復查CPM功能訓練被動屈曲膝關節（床邊坐）下地站立屈/伸膝關節（主動＋被動）第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日膝關節術后康復方案7第4~7天借助雙拐、習步架適度行走CPM＋主動屈膝股四頭肌肌力訓練第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日膝關節術后康復方案7第8~14天CPM＋主動屈膝90加強肌力鍛煉練習上/下樓梯第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日髖關節術后康復方案7原則上與膝關節術后康復相同注意預防脫位第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日術前準備評估腎功能不全的程度糾正水電解質失衡糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正氮質血癥：優質低蛋白、透析預防應用抗菌素：避免氨基糖甙類控制高血壓：頑固性高血壓特殊情況下的關節置換——腎功能不全8第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日術中注意事項麻醉選擇：避免高位硬膜外，減少低血壓可能術中減少出血和輸血：庫存血增加氮廢物注意液體平衡特殊情況下的關節置換——腎功能不全8第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后處理要點監控尿量、尿素氮以及血PH水電解質及酸堿平衡的維持透析治療以血液透析為主腹膜透析：血流動力學不穩定、出血傾向等特殊情況下的關節置換——腎功能不全8第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日透析與抗凝的協調方案術前1次透析使采用無肝素透析術前不再給肝素抗凝術后6小時給予肝素次日查血K＋，并再次接受透析術后透析采用有肝素透析特殊情況下的關節置換——腎功能不全8第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日手術前準備明確診斷：OGTT、糖化血紅蛋白等檢查有無糖尿病相關并發癥藥物控制：口服藥及長效胰島素均改為普通胰島素較重的糖尿病常有水電紊亂，應予以糾正控制感染：顧及厭氧菌及微需氧菌特殊情況下的關節置換——糖尿病8第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日手術中注意事項各種麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷較大的手術應行術中血、尿糖監測補液：保持病人輕微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）手術仔細止血并嚴密縫合、避免積液維持抗菌素濃度特殊情況下的關節置換——糖尿病8第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日手術后處理補液：5g糖對應1U胰島素測血糖7~8次/日，胰島素皮下注射3~4次/日血糖控制：空腹6~7mmol/L，餐后11~13mmol/L嚴密觀察各項感染指標術后出現心血管并發癥和腎臟并發癥機率大特殊情況下的關節置換——糖尿病8第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日術前準備了解甲亢程度：甲功五項、氣管軟化心臟功能：心電圖、超聲心動心理準備：甲亢患者易激動、疑慮多支持療法：術前營養支持應用藥物降心率：心得安使用鎮靜、安眠藥物使用盧戈氏液，降低甲狀腺素濃度特殊情況下的關節置換——甲亢8第五十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日術中管理使用氣管插管全麻最為安全監測血流動力學應用激素，避免危象：氫化可的松100mg特殊情況下的關節置換——甲亢8第六十頁，共六十五頁，2022年，8月28日術后管理甲狀腺危象高熱、心率快、白細胞升高等首先排除嚴重感染靜滴氫化可的松300~500mg/d，靜滴盧戈氏液0.5ml/q6h，靜推心得安1~5mg心臟并發癥：心律失常較重的負氮平衡：熱量給足，補充氨基酸、蛋白質特殊情況下的關節置換——甲亢8第六十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日Dupuytren1834年報道，嚴重的成為“術后精神病”有報道，200多例外科患者中86%有精神或行為狀態異常，術后精神病占很少一部分大多出現在術后第3日譫妄狀態（我院發生2例）抑郁狀態類偏執狂反應少見并發癥——老年精神異常9第六十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日防治術前做好思想工作，減少患者顧慮糾正代謝紊亂和