關節置換術后康復第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日第十一章

關節置換術后康復第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日第一節人工全髖關節置換術后康復治療第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日一、概述人工關節置換外科和康復醫學取得成就自20世紀60年代以來的發展人工全髖、關節置換技術已經被肯定術后康復治療技術也獲得肯定術后康復治療的基礎和臨床研究方面更高要求第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點1.髖關節的骨骼韌帶結構：髖關節是連接軀干和下肢的穩定而多軸性杵臼關節髖關節由股骨頭、髖臼和股骨頸組成下方與股骨相連，頸干交界處內外側有大小轉子，股骨頭為2/3球狀體髖臼周圍附有纖維軟骨構成的髖臼唇以增加其深度髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關節面擴大為環形以緊抱股骨頭髖臼通過股骨頭向股骨頸傳導的應力大小和作用力的方向第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點2.髖關節周圍肌肉群：(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌組成股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、長收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成協助肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內肌(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌組成闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點2.髖關節周圍肌肉群：(4)大腿內收肌群：主要由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成輔助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、閉孔內肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌(5)大腿內旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及闊筋膜張肌組成(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內肌、閉孔外肌、臀大肌、縫匠肌、恥骨肌、股方肌、股二頭肌長頭、髂腰肌等第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點3.髖關節正常關節活動度屈曲0～125°，伸展0～15°內收、外展各0～45°內旋、外旋各0～45°4.股骨頭負重區此區為幾何扇形體，中心夾角約65°，股骨頭重心位于此半球狀頭的幾何中心處

第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點5.前傾角

股骨頸軸與額狀面形成一個銳角，稱為前傾角是股骨干兩個重要的角度關系之一前傾角測量：α＝sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點間的距離前傾角增大---外翻

第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點6.頸干角或內傾角成人正常頸干角范圍110°~140°，平均為127°大于正常為髖外翻，此時股骨頭所承受的壓力增加小于正常為髖內翻，此時股骨頭、頸部的壓力分布正好與髖外翻相反7.股骨距是股骨干后內側皮質的延伸位于股骨頸與股骨干連接部的后內方是直立負重時壓應力最大的部位第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點8.髖關節力學：（1）雙足站立時，髖關節支撐人體的頭、軀干和上肢，占人體重量的62%，其重心在兩股骨頭中心連線中點。每側髖關節支持人體重量的31%，應力垂直作用在髖關節上。（2）單足站立負重負重一側髖關節支持頭、軀干、雙上肢和對側下肢約為體重的81%該重心通過負重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關節，使骨盆傾斜二、臨床特點第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日（一）髖關節的功能解剖及生物力學特點8.髖關節力學：（3）步行時單腿負重兩側髖關節交替支撐頭、軀干、雙上肢和擺動的對側下肢受加速度產生的慣性力矩作用股骨內收，股骨頭受到三維空間合力的作用跑步過程中髖關節承受的壓力是1/3～5倍于體重的重量股骨頭和髖臼之間的不均衡股骨頭和髖臼之間的壓力增加每一次跨步髖關節的平均活動范圍大約是40°～50°（30°～40°屈曲和5°～10°伸展）

二、臨床特點第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（二）人工全髖關節固定方式1.骨水泥是固定

骨水泥假體的松動率和翻修率均低于非骨水泥型假體用于老年患者和合并骨質疏松者2.非骨水泥固定表面多為金屬多孔結構長入組織的面積很有限適合>65歲的患者第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥1.術后脫位

關節既往有手術史手術部位肌肉癱瘓，神經支配功能喪失假體之間撞擊手術入路、假體位置放置不當關節周圍軟組織張力差術后康復治療或活動時下肢體位不當第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥1.術后脫位

人工假體脫位處理整復后反復脫位或整復失敗者，考慮重新手術固定假體位置無錯誤，可麻醉下手法復位髖關節固定在屈曲20°、外展20°~30°位后側脫位者應將下肢放置在輕度外旋位前方不穩定則放置在內旋位術后避免過度內收屈髖的動作如有關節不穩定者，延長外固定時間第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥2.深靜脈血栓形成是術后最嚴重的并發癥最致命的是繼發肺栓塞40%~60％的病人可以發生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發生率高全麻較局麻的患者發生率高第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥2.深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關節骨折史長時間的被動體位、術中止血帶的使用時間過長長期臥床體弱下肢活動明顯受限損傷增加血管間接損傷第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥3.疼痛術后能明顯緩解髖疼痛術后幾個月疼痛常見關節內臀部、腹股溝區、大轉子內側或大腿前內側正方髖臼的松動或異位骨化表現為臀部或腹股溝區的疼痛大腿部疼痛在非骨水泥假體發生率較骨水泥假體高第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥4.假體松動

假體松動是關節置換術遠期失敗的主要原因。1.髖關節假體松動分為三期：

早期5年以內中期5～10年遠期10年以上第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥4.假體松動假體松動的相關因素

①機械因素

假體-骨或骨水泥、骨界面的微動假體磨損假體對周圍應力的遮擋作用假體與骨界面間出現>150μm，抑制骨的生長微動<28μm，不影響骨組織向假體表層的長入②體重或負重：體重>80kg有不利影響③手術原因：假體植入位置不當④骨溶解：磨損產生顆粒物質誘發生物反應⑤年齡：年齡過大、原發病致殘嚴重、骨質疏松、手術創傷等第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥5.異位骨化

發生率在5%～81%1)異位骨化兩個主要特征①發病為多因素起源

②形成廣泛骨化2)髖關節異位骨化分級髖關節X線正位上骨化分為4級:Ⅰ級：髖關節周圍組織內骨島形成Ⅱ級：從骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力對位骨表面至少1cmⅢ級：髖關節周圍發生彌漫性骨化Ⅳ級：股骨和骨盆之間發生橋梁狀連續性骨化，出現骨性強直第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點（三）髖關節置換術后常見并發癥5.異位骨化3)導致異位骨化的危險因素①性別：男性是女性的2倍②高發病強直性脊柱炎、類風濕性關節炎③手術：軟組織損傷和出血第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定（一）功能評定1.體格檢查

術前評定做髖關節功能的局部檢查脊柱與關節形態、關節活動范圍神經肌肉運動情況2.Harris髖關節評分表（1969）Charnley髖關節功能評分（1972）改良Aubigne-Postel臨床評估標準視覺評估（VAS）第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定（一）功能評定3.肌力評定測試肌肉或肌群對抗重力或外在阻力完成運動的能力神經系統功能:注意肢體有無神經功能障礙第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定（二）X線診斷雙側髖關節的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側進行對比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關節第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定（三）CT和MRI檢查骨贅和剝脫骨碎片骨質改變MRI軸位像補充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側對比游離體關節積液第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定（四）核素骨掃描（ECT）ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關節炎應力骨折、腫瘤和營養不良性骨病第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（一）術前康復教育術前心理準備康復注意事項、正確轉移訓練要點正確使用助行器\拐杖使用方法關節活動度訓練髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習深呼吸和咳嗽訓練第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（二）康復治療目的是通過功能訓練防止組織粘連與攣縮恢復正常關節活動范圍恢復關節周圍肌群的力量重建髖關節的穩定性第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（三）術后康復治療分4階段⑴早期保護期訓練階段：術后0~2周⑵中期保護期階段：術后3~12周⑶肌力強化訓練階段：術后3~6月⑷運動功能訓練階段：>3~6月第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療術后0～1周（1）康復治療目標控制疼痛和出血減輕水腫，保護創傷部位防止下肢深靜脈血栓和關節粘連維持關節活動度（2）基本方法：①疼痛控制②髖部冰袋冷敷③體位擺放

髖關節外展30°（3）注意事項健側臥位

患側髖膝關節伸屈角度為0°～90°防止髖內收、屈曲，防止髖脫位第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療術后0～1周（4）康復程序術后第1天：床旁運動訓練1）一般訓練①呼吸訓練②踝泵運動2）肌力訓練

①下肢肌力訓練②上肢肌力練習③患側髖關節外展20°~30°,每次保持5~15ｍｉｎ

3）關節活動度訓練

①髖關節伸直訓練②髖關節屈曲訓練4）負重訓練

①骨水泥固定型假體負重②非骨水泥固定型假體負重③大粗隆截骨或結構植骨，用雙拐12周5）步行訓練6）臥坐位、坐站位訓練第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療術后第2周⑴康復治療目標

改善關節活動度減少疼痛和水腫⑵基本方法1）肌力訓練：等長收縮、直腿抬高、角度小于30°2）關節活動度訓練：被動屈髖：角度為30°~60°3）負重、步行訓練：①骨水泥固定型假

部分負重②非骨水泥固定型假體第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日術后第3周⑴康復治療目標增強肌力，保持ROM本體感覺訓練，步態訓練增加生活活動能力⑵基本方法1）肌力訓練：患側股四頭肌等長收縮、等張收縮加強髖關節外展肌群肌力2）關節活動度訓練：加強髖、膝關節活動度髖關節外旋及內收功能3）負重、步行訓練：①平衡杠內少量負重站立②扶雙拐練習行走4）開始本體感覺訓練四、康復治療第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療術后第4周（>4周以后）（1）康復治療目標：以增強肌力為主，提高患側負重能力，加強本體感覺訓練，髖關節控制訓練改善步態（2）基本方法1）肌力訓練：增加抗阻力的主動關節運動2）關節活動度訓練：站立下主動屈髖,角度小于90°3）負重、步行訓練：骨水泥固定者可以完全負重，非骨水泥固定者>6周第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（四）注意事項：1.正確的翻身方法：向術側翻身伸直術側髖關節向健側翻身伸直術側髖,兩腿之間夾軟枕正確的下床健腿先離床并使足部著地患肢外展屈髖離床第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（四）注意事項：2.正確的穿襪方法伸直健側膝關節,術側髖關節外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側下肢前方向近端滑動

3.正確的上下樓梯法上樓時健側先上下樓時術側先下第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（四）注意事項：4.拐杖的使用骨水泥固定型假體

術后用雙拐4~6周，然后改用健側單拐3～4周非骨水泥固定型假體

雙拐8周后改用健側單拐4周第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療（四）注意事項：患者需要注意以下問題：術后3個月內防止髖關節屈曲>90o

臥位時保持雙下肢外展位

不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上

保持身體不會前屈，髖關節屈曲不>90o衛生間的坐便器必要時應加高不要下蹲取物不要在短時間超強度訓練，不可以髖關節承受反復沖擊性運動第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日第二節

人工全膝關節置換術后康復第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日一、概述第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日一、概述第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日（一）膝關節的穩定機制：兩種1.膝關節的靜力性穩定結韌帶，關節囊，半月板等2.膝關節的動力性穩定結構膝關節周圍肌肉3.力學問題第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日（二）人工膝關節遵守三項原則

固定：保護股骨近端(1)脛骨近端面積減少，強度隨之下降(2)保護脛骨近端防止假體松動運動學因素：保持關節力線磨損因素：耐磨損及破裂，延長假體使用壽命第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日（三）手術適應證

嚴重的關節疼痛、不穩、畸形正常生活活動嚴重障礙保守治療無效膝部各種炎癥性關節炎

包括類風濕性關節炎、骨性關節炎、血友病性關節炎、charcot關節炎少數創傷性關節炎脛骨高位截骨術失敗后骨性關節炎骨結核嚴重原發性或繼發性骨軟骨壞死性疾病第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日（四）手術禁忌癥

膝關節周圍肌肉癱瘓嚴重屈膝攣縮畸形(>60°)嚴重骨質疏松嚴重肌力減退關節不穩定局部感染第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術并發癥

血栓形成及栓塞傷口愈合與感染關節穩定性分析神經損傷假體及半脫位假體松動假體磨損假體變形及斷裂第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日四、康復治療

第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日康復程序術前康復訓練關節活動度的最大程度改善指導患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的訓練進行患肢肌力訓練指導肥胖患者減肥第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日術后康復訓練第Ⅰ階段（術后1天~1周）康復目標控制疼痛、腫脹、預防感染和血栓形成，促進傷口正常愈合基礎治療：深呼吸和咳談訓練下肢穿彈力襪抬高肢體患膝冰敷基礎治療踝泵運動肢體循環治療儀鎮痛措施物理治療康復訓練重點負重訓練關節活動度訓練肌力訓練第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日術后康復訓練第Ⅱ階段(術后1~2周)康復目標重點巡練關節活動度不負重狀態下的主動運動恢復股四頭肌和膕繩肌肌力獨立完成日常生活活動基礎治療：繼續控制疼痛與水腫防止深靜脈血栓訓練物理治療控制疼痛和腫脹冷敷康復訓練重點負重訓練關節活動度訓練肌力訓練本體感覺訓練第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日第Ⅲ階段(術后2~4周)康復目標控制腫脹保持關節活動范圍增加肌力負重站立行走訓練關節本體感覺訓練基礎治療運動后局部冷敷繼續控制在腫脹物理治療康復訓練重點負重訓練：扶拐或助行器部分或完全負重關節活動度訓練：逐漸達到完全伸直與屈曲肌力訓練：多角度下肢肌力訓練本體感覺訓練術后康復訓練第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日第Ⅳ階段(術后2~4周)康復目標恢復正常關節活動度恢復患肢負重能力步態、平衡功能訓練基礎治療繼續上述運動訓練項目物理治療肌力器械訓練康復訓練重點負重訓練：靜態自行車、步行器步態訓練關節活動度訓練肌力訓練負荷訓練本體感覺訓練術后康復訓練第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第Ⅴ階段（術后6~12周）康復目標繼續增強膝關節肌力保持正常關節ROM加強肌肉功能改善膝部穩定性功能性控制生活自理能力基礎治療繼續上述訓練項目有針對性地選用物理治療項目康復訓練重點負重訓練關節活動度訓練肌力訓練維持性康復訓練術后康復訓練第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日物理治療冷療法毫米波療法經皮神經電刺激療法光療法蠟療第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日注意事項1.閉式引流2.傷口愈合情況3.防止深靜脈血栓形成4.負重問題5.關節不穩6.假體松動7.假體屈曲限值第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三節

人工肩關節置換術后康復第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日一、概述第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日一、概述第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日二、臨床特點第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日（一）解剖特點

肩關節是人體活動范圍最大、最不穩定的關節三個關節兩個結合部肩關節的特殊解剖結構肩盂關節的解剖特點肩關節的穩定性三個關節盂肱關節胸鎖關節肩鎖關節兩個接合部肩胛胸廓間接合部喙突肩峰下接合部一個較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關節的關節活動度比任何關節活動度均大肱骨的特點是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130°（114°~147°）由于肩胛骨的位置關系，肱骨頭必須向后轉，才能與肩盂相吻合構成關節，肱骨頭的平均后轉度為17.9°。肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關鍵點（criticalpoint），與指導假體插入位置有關主要取決于肩關節周圍軟組織特別是肩袖肌肉的完整性肩袖及肩周韌帶受損，會導致肩關節不穩定肩關節由于解剖學和動力學方面的特殊性和復雜性，使其康復訓練方面也有很大不同第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日（二）人工肩關節分為三型

第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日并發癥發生率約為14%，最常見的并發癥：假體松動肩關節不穩定肩袖損傷假體周圍骨折

異位骨化

神經損傷感染三角肌損傷若重建位置不正確，將導致肩袖肌肉張力紊亂，導致撞擊征早期康復要注意不損傷縫合的肩袖外傷是發生異位骨化的重要因素反復手法復位延遲的手術治療肱骨近端骨折肩關節脫位嚴重軟組織損傷術前注意增強體質，提高抗感染能力，及時防治原發病灶術前作好皮膚準備及抗生素的應用嚴格執行消毒隔離制度，杜絕醫院性感染的發生術中嚴格無菌操作術后加強觀察，預防并發癥的發生假體松動是全肩關節置換術后最常見的并發癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據是：假體下沉或周圍透亮區完整，并且超過2mm。通常X線片上松動較普遍，而臨床松動相對較少關節盂假體的松動與疼痛相關，而肱骨假體松動與疼痛無關盂假體松動發生率高于肱骨假體假體松動隨時間延長而呈進行性發展術后改變和影響關節表面的對合性三角肌和肩袖肌肉的協同收縮作用關節囊、盂唇結構以及骨性結構的互相作用上方不穩定---三角肌的強力收縮與肩袖肌肉力量不平衡下方不穩定---假體體置入過深而導致肱骨長度減少，三角肌力弱前方不穩定---假體后傾不足，肩胛下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分功能喪失后方不穩定---假體后傾過大，軟組織張力不平衡，以及關節盂磨損（三）人工全肩關節置換術的并發癥第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日三、康復評定第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日

四、康復治療術后康復治療方案選擇關鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩定肩袖止點重建第七十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日

四、康復治療早期康復提高關節活動度減緩肌肉萎縮防止關節粘連早期康復治療的實施須強調骨折損傷的類型及程度具體手術方案大小結節重建的穩定性是否重建肩袖組織密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進第七十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日第Ⅰ階段

術后0～3周制動階段第Ⅳ階段術后12～24周運動功能恢復階段第Ⅱ階段

術后3～6周保護性被動/助動訓練階段第Ⅲ階段

術后6～12周功能恢復階段康復程序第七十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第Ⅰ階段

術后0～3周制動階段康復目標：控制水腫、止痛，保護修復重建的組織支具關節活動度訓練術后第1天開始患側肘關節、腕關節及手指關節主動屈伸肩關節松弛和無張力的狀態下的鐘擺運動不引起疼痛仰臥位的被動前屈上舉及外旋運動，逐漸加大肩關節運動幅度合并有肩袖損傷應注意避免外展和外旋運動應限制在：前屈<120o，外旋<30o，內收<45o第七