全髖置換治療髖關節骨性關節炎第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日髖關節骨性關節炎【疾病概述】髖關節骨性關節炎是骨科常見疾患之一。其特點是關節軟骨變性，并在軟骨下及關節周圍有新骨形成。該病之命名除骨性關節炎之外，也有稱之為肥大性關節炎、增生性關節炎、老年性關節炎、退行性關節炎、骨關節病等。但目前仍稱以髖關節骨性關節炎者居多。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日髖關節骨性關節炎可分成兩種類型：原發性：原發性髖關節骨性關節炎是指發病原因不明，患者無遺傳缺陷，沒有全身代謝及內分泌異常。髖關節沒有創傷、感染、先天性畸形等病史。多見于50歲以上肥胖型患者。常為多數關節受損，發展緩慢，預后較好，在我國原發性髖關節骨性關節炎較少。繼發性：髖關節繼發性骨性關節炎是指在發病前髖關節有某些病變存在者。如髖部骨折、脫位、髖臼先天發育不良、扁平髖、股骨頭滑移、Legg-Calve-Perthes病、股骨頭缺血壞死、髖關節感染、類風濕關節炎等。繼發性髖關節骨性關節炎病變常局限于單個關節，病變進展較快，發病年齡較輕，預后較原發性骨性關節炎差。盡管這兩種類型髖關節骨性關節炎有著上述的區別，但到后期這兩種類型骨性關節炎的臨床表現、病理改變都相同。

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病理與病理生理】對于髖關節骨性關節炎的病理改變，目前還存在不同的認識。有人認為最初的病變發生在關節軟骨，也有人認為最初的病變為軟骨下骨的血管病變。但從手術中所得到的標本看來無論是大體或顯微鏡檢查，髖關節骨性關節炎有其典型表現。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日【病因與發病機制】原發性骨性關節炎發病時，為什么關節軟骨受到損害，至今仍不清楚。但存在許多理論。如：軟骨代謝異常軟骨表層細胞受到損傷后，其基底部細胞代謝活力增加。核素研究表明氚-胸腺嘧啶核苷攝取率增高，提示DNA合成、復制增加。這種修復機制的調節受到體內內分泌系統的影響。調節機制的紊亂可造成骨性關節炎的發生。如胰島素可促進35SO4進入軟骨細胞，有利于蛋白多糖的合成。在糖尿病患者，由于胰島素的不足，可能是造成骨性關節炎的病因之一。生長激素對軟骨有刺激作用，生長激素的不足可導致軟骨的退行性改變。實驗表明：雄激素對骨性關節炎有促進作用，而雌激素對骨性關節炎有抑制作用。應該指出，骨性關節炎是一個復雜的發展過程，其他內分泌系統也影響著軟骨的代謝過程。但是沒有哪一個單一的內分泌系統異常，可以完美地解釋骨性關節炎的發生。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日【髖關節骨性關節炎診斷】臨床表現原發性與繼發性髖關節骨性關節炎在癥狀及體征方面無差別。主要表現為：

1.疼痛

是髖關節骨性關節炎的早期癥狀，最初并不嚴重，在活動多時發生，休息后好轉，嚴重者休息時亦痛。可受寒冷、潮濕的影響而加重。疼痛常伴有跛行。疼痛的部位可在髖關節的前面或側方或大腿內側。髖關節疼痛常可放射到肢體其他部位，如坐骨神經走行區域、膝關節附近，病人主訴為膝關節疼痛或坐骨神經痛。由于上述部位疼痛嚴重，以致忽視了髖關節的病變，易于誤診。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日造成髖關節疼痛的原因有如下幾種：

（1）由于軟骨和骨的增生，將周圍的骨膜推開。

（2）有人認為股骨上端骨內靜脈壓高于5.33kPa（40mmHg）則產生休息時疼痛。而骨內靜脈壓不高者，則無癥狀。

（3）由于髖部微小骨折所致。

（4）由于滑膜炎癥可以引起疼痛。

（5）髖關節周圍神經受壓也是造成疼痛的主要原因第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日2.僵硬這是髖關節骨性關節炎的另一個主訴。其特點為髖關節僵硬感常出現在清晨起床后或是白天在一段時間關節不活動之后，而活動后關節疼痛減輕，活動度增加故稱之為“晨僵”。髖關節骨性關節炎的僵硬現象與其他疾患所造成的僵硬的一個顯著不同點是持續時間短，一般不超過15min。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日3.功能障礙嚴重的髖關節骨性關節炎出現屈曲、外旋和內收畸形。病人采取這種體位是由于在此位置，纖維化的關節囊最松弛，因而關節容積最大，由于有一定量的關節滑液存在，此時關節內壓力最小。此外病人常感行走、上樓梯，由坐位站起困難。如有游離體存在，可出現關節交鎖癥。第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日4.體征早期髖關節骨性關節炎可以沒有特殊體征。嚴重時髖關節處于前述畸形位。髖關節前方及內收肌處可有壓痛。仔細檢查髖關節的活動，可發現髖關節內旋角度越大，則疼痛越重。這是由于內旋位時可使髖關節關節囊容積減少。髖關節畸形較重時Thomas征陽性。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日影像學檢查X線檢查：髖關節骨性關節炎常表現為關節間隙變窄。關節面不規則、不光滑，并有斷裂現象。股骨頭變扁，股骨頸變粗變短。股骨頭頸交界處常見有骨贅形成，而使股骨頭呈蕈狀。髖臼頂部可見骨質密度增高，其外上緣有骨贅形成。髖臼相對變深。髖臼頂部和股骨頭可出現單個或多個大小不等的囊性改變，囊性變周邊有骨質硬化現象。嚴重者股骨頭可向外上方脫位。有時可發現關節內游離體。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日實驗室檢查髖關節骨性關節炎沒有特異性的化驗室檢查。白細胞計數，血細胞容積，血清蛋白電泳均屬正常。除全身性原發骨性關節炎及附加有創傷性滑膜炎者外，血沉在大多數病例中正常。為與其他類型關節炎相鑒別，可做關節液分析，白細胞計數常為1×109/L（1000/mm3）以下。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日【髖關節骨性關節炎治療概述】目前國內外髖關節學者們研究認為：繼發性骨性關節炎不論采用哪種非手術治療方法，病變總會持續地進展。對繼發性髖關節骨性關節炎，一旦出現疼痛或關節破壞，病變進展較快，而且非手術治療常常無效。如果非手術治療拖延了時間，則可喪失最佳的手術時機。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日全髖關節置換的手術指征傳統認識：髖關節疼痛，非手術療法不能有效緩解。目的：主要為減輕病人疼痛，其次為改善髖關節功能。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日禁忌癥1、患者有全身性疾病不能耐受時。2、髖關節或其他任何部位有活動性感染。3、其他可能顯著增加后遺癥發生率或死亡率的不穩定疾病（如：嚴重心、腦血管疾病、老年癡呆癥、癲癇等）4、白介素-6、C-反應蛋、血沉白顯著升高者第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日術前評估1、確定疼痛的程度是否需要行這類手術。2、判斷病人的預計壽命是否適合。3、判斷病人的全身情況是否能夠耐受大手術。4、全面的內科檢查：心功能檢查、肺功能檢查、肝腎功能檢查。5、實驗室檢查。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日影像學評估：包括股骨近端的骨盆前后位片及髖關節和股骨近端側位X線片。閱讀骨盆X線片時應特別注意真臼與假臼的位置，其骨質是否足以固定髖臼假體，估計需要磨削多少骨質，是否需要植骨，植入髖臼假體時安放的位置及角度，髖臼內陷或骨贅形成是否會使術中髖關節脫位困難。CT掃描對髖臼評估也有幫助。如果需要，也應拍脊柱和膝關節X線片。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日專科查體：脊柱檢查、雙側上下肢檢查、切口部位有無炎癥或瘢疤、外展肌力量、比較下肢長度。對髖關節的功能進行評分

注意：記錄髖關節的畸形情況。髖關節內收攣縮可引起肢體明顯短縮，髖關節外展攣縮可引起肢體明顯延長。髖關節固定性屈曲攣縮可引起腰椎前凸，從而加重下腰痛癥狀。

髖膝關節同時有關節炎，髖關節置換術后可改變膝關節的力線及力學，術后恢復受限制。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日病人的術前準備有手術指征不等于就可以手術，由于此類病人大部分為高齡患者，常合并有多種器官功能減退或病變，而人工髖關節置換手術創傷較大。一旦術中不能平穩渡過，后果不堪設想。因此，術前應對病人進行嚴格全面檢查，以排除身體重要臟器、系統疾患。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日身體重要器官的安全標準如下：（1）心功能：①心肌梗死，病情穩定至少超過3個月；②心功能衰竭者，病情穩定至少超過6個月；③無嚴重心率失常，心律失常少于6次／分；④平時可步行上樓。（２）肺功能：①無哮喘、氣促、咳嗽；②屏氣時間大于30sec；③動脈血血氣PO2〉60mmHg,PCO2〈45mmHg,FVTi〈70%。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（３）肝功能：無黃疸，轉氨酶不超過正常值的一倍。（４）腎功能：尿量〉１０ml/Kg/hr,BUN〈80ml/ml,Cr在正常范圍，尿蛋白〈++。（５）高血壓：血壓〈１６０/９０mmHg，有高血壓時需用藥物控制在此范圍內。（６）糖尿病：空腹血糖〈１０mol/ml。（７）有腦缺血、腦梗死時，病情穩定至少超過6個月。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術步驟

非骨水泥型全髖關節假體置換術后方（Gibson）入路

的步驟：患者取仰臥位，患側墊高30°，自髂后上棘前方6－8cm髂嵴處切開，向遠延長繞過大粗隆前緣，沿股骨干縱軸向下延長15－18cm。自深筋膜淺面向前后兩側鈍性游離皮下，沿骼脛束纖維走行方向切開直至大粗隆。外展髖關節，沿臀中肌前緣向近側繼續切開髂脛束。牽開切口前后組織，暴露出大粗隆及其上附著的短外旋肌群，自臀中肌后緣鈍性分開，部分切斷臀中、小肌止點后部和部分短外旋肌群（或行大粗隆截骨），向前翻開暴露出關節囊。沿股骨頸方向，自髖臼向粗隆間線盡量多的切開關節囊。屈膝屈髖并外展外旋下肢，即可使髖關節脫位。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

髖關節皮膚及關節囊入路

切開髂脛束

切開外旋肌群

打開關節囊關節置換體位

屈曲、外旋下肢使髖關節脫位第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日根據術前X線片測量結果行股骨頸截骨，取出股骨頭。內旋、內收、前移股骨后顯露髖臼，用髖臼拉鉤于髖臼緣骨質堅硬處暴露髖臼，辨明真臼的位置，去除臼唇和增生骨贅等。按股骨頭測量的大小結果依從小到大的次序完成磨臼，磨銼完成的標準為見到負重面軟骨下骨滲血即可。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

脫位髖關節

髖臼側的磨挫

打入髖臼側假體

打入股骨側假體第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日按磨銼完成時的號碼置入匹配的臼杯，打入后根據緊密壓配的情況可以在髖臼后上象限置入2-3枚螺釘加強早期臼杯穩定性。內旋、內收股骨并屈膝即可顯露股骨髓腔，抬高股骨近端，髖臼拉鉤置于股骨轉子前后能夠清楚地顯露股骨髓腔，依術前測量髓腔直徑依次完成擴髓，置入股骨柄假體后

用不同頸長的假體頭試模依次檢測髖關節松緊度，并檢測有無易脫位傾向，裝好合適的假體頭后將短外旋肌群止點在大粗隆上重建。依次關閉切口后完成手術。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日骨水泥型全髖關節假體置換術的步驟：體位、切口與顯露同非骨水泥型全髖關節假體置換術。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔，先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節活動范圍是否合適，如有不當應予補救后再作最后固定。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日將髓腔內側的松質骨刮除，僅剩皮質骨，使骨水泥可牢固地粘著。沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，在柄的遠端先置入一團骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔。然后用干紗布填塞止血，務須在干燥環境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術者應另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內，下端要超過骨頭柄的下端。在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應用錘入器將其慢慢錘入。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導管，充滿肝素液，使髓腔內氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導管排出。假體置入后要持續保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（約需10～20分鐘），才能放松保持力，拔出導管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨水泥過程中，清除血液及氣體，隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日顯露髖臼，切除關節盂唇、圓韌帶、所有臼內軟組織及軟骨面。如果骨質很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應予適當切除；人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應注意方向，即外傾40°～50°，內傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質不能去除太多，以保持術后人工髖臼的穩定；又臼的內壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應用骨水泥充填。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日安放人工髖臼術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調位器的二臂，根據體位調正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發現臼帽安放位置不當，則應果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。第三十六頁，共四