內科常見癥狀體征的診斷與簡單處理第一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日發熱的診斷和治療第一節第二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日與發熱相關的概念正常人一般為腋溫36.2—37.2

℃左右體溫超過正常范圍稱為發熱第三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日4與發熱相關概念病因學絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數第四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日與發熱相關概念之體溫升高中暑甲亢

中樞神經系統損傷過熱體溫升高→發熱？第五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日過熱

調定點并未發生移動，而是由于體溫調節障礙，或散熱障礙及產熱器官功能異常等，體溫調節機構不能將體溫控制在與調定點相適應的水平上，是被動性體溫升高。

第六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日體溫升高→發熱？36℃40℃生理性體溫升高劇烈運動月經前期心理性應激食物熱第七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日體溫升高生理性劇烈運動病理性發熱（調節性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）月經前期心理性應激有致熱原無致熱原小結第八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日發生機制機體產熱＞散熱

發熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內源性致熱原（endogenouspyrogen）

第九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日發生機制

1、致熱源性

(多數患者的發熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節中樞)產熱>散熱第十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2、非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等第十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因與分類1.感染性發熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等第十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2.

非感染性發熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現，屬功能性范疇。第十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質病因

疾病

各種病原體（細菌、病毒、感染性支原體、衣原體、螺旋體、急性、慢性全身或局灶感染發熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態反應及結締組織病多肌炎、結節性多動脈炎、結節性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創傷及燒傷等神經源性發熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結締組織病最常見非感染性發熱第十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日鑒別發熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的特征表現

例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等2.注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現第十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現1.熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

第十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2.發熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期驟升型：體溫幾小時內達39~40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，如結核。第十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日（2）高熱期

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數日內逐漸降至正常。第十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日3、熱型及臨床意義發熱患者在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將數天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型。不同的發熱性疾病常各具有相應的熱型。根據熱型的不同有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷。第十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日20

1、稽留熱：T維持在39-40℃以上高水平達數天或數周，24小時波動不超過1℃，常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續期。

第二十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日21

2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39℃以上，波動幅度大24小時超過2℃，體溫最低時仍在正常以上。常見敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等。

第二十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日223、間歇熱：體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第二十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日23

4、波狀熱:體溫逐漸上升達39℃或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次。見于布氏桿菌病。第二十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日24

5、回歸熱:體溫急劇上升至39℃或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。第二十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日25

6、不規則熱:發熱的體溫曲線無一定規律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

第二十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日必須了解以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規則熱由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型。個體反應性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發熱。第二十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀寒戰結膜充血單純皰疹淋巴結腫大肝脾腫大出血關節腫痛皮疹昏迷第二十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日寒戰

絕大多數發生在體溫上升期大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性溶血、輸血反應結膜充血麻疹、出血熱、咽結膜炎、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病單純皰疹大葉性肺炎、流行性腦脊膜炎、間日瘧、流感第二十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日淋巴結腫大傳染性單核細胞增多癥、風濕熱、結核、化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉移性癌、絲蟲病出血重癥感染、傳染病、流行性出血熱、肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液病關節腫痛

敗血癥、猩紅熱、結締組織病、風濕熱、布魯菌病、痛風第二十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日皮疹

麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱昏迷先發熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、流腦、中毒性菌痢、中暑先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥物中毒第三十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日六、問診要點1、起病時間、季節、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續性）、誘因；2、有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗；3、多系統癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節痛等。4、患病以來一般情況5、診治經過6、傳染病接觸史、疫區史、手術史、職業史等第三十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2.對癥治療

（1）降溫治療物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（撲熱息痛、氨基比林、賴比林、柴胡、安痛定肌注等）。藥物性退熱，醫生要嚴格掌握適應證。不要盲目滿足患者家屬打針退熱的要求。病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他

各系統癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等1、病因治療：

如感染性疾病需使用有效抗生素。七、治療第三十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日第二節頭痛第三十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日頭痛常見原因感染

如腦膜炎、腦膜腦炎、流行性感冒等。血管病變

蛛血、腦出血、高血壓腦病、腦血管畸形等。占位性病變

顱腦腫瘤、炎性脫髓鞘假瘤等引起顱內壓增高引發的頭痛。頭面、頸部神經病變

如三叉神經、舌咽神經及枕神經痛。頭面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛。頸椎病及其他頸部疾病引發頭頸不疼痛。第三十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日全身系統性疾病

高血壓?病、貧血?、肺性腦病、中暑等。顱腦外傷

如腦震蕩、腦挫傷、腦外傷后遺癥。毒物及藥物中毒

如酒精、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。內環境紊亂及精神因素

月經期及絕經期頭痛。其他

如偏頭痛?、頭痛型癲癇。第三十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日頭痛問診方法頭痛發生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續時間以及是否伴隨發熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發生，伴有高熱、嘔吐等;鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部;屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發生;青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱;高血壓，神經官能癥所致的頭痛，多發病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。第三十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日胸痛第三節第三十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性胸痛，是急診患者就診時最常見得主訴，約占急診總數的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現，如急性冠脈綜合癥，主動脈夾層，肺栓塞，創傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。大多數急診胸痛患者臨床預后是好的，但作為急診醫生的關鍵是及早的能夠識別出有可能致命的病例，給予及時正確的急診處理。第三十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性胸痛的解剖及病理生理基礎胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關系，如胸部帶狀皰疹可產生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴重。因此，對胸痛的患者應認真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。第三十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日胸痛的解剖生理基礎胸部痛覺神經傳導，因病變所在的部位不同而表現不同。胸壁包括壁層胸膜在內，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經傳導。胸腔內器官，如呼吸系統，心血管系統，食管，其疼痛屬于內臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經傳導。心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經傳導。膈肌痛覺的傳導，中心部分由膈神經傳導，而周邊部分由脊神經傳導。第四十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日胸痛的病因1）創傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創傷性氣胸，肺爆震傷，創傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經運動系統。第四十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日胸痛的病因1）創傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創傷性氣胸，肺爆震傷，創傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經運動系統。第四十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日引起胸痛的常見疾病1、胸壁疾病：胸壁炎癥（皮下蜂窩織炎，肋間神經炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎結核病，轉移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質疏松，壓縮性骨折。）胸壁疾病引起的胸痛，發病急促，疼痛尖銳，定位明確，局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。肋間神經炎引起胸痛為陣發性，針刺樣痛。肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。此病為非細菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。由病毒等引起的神經炎，如帶狀皰疹或肋間神經炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經分布區域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經部位可有壓痛。帶狀皰疹肋間出現多個皰疹，并可融合成片。胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關系一般不大。第四十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日流行性胸痛;起病較急，以陣發性胸肌痛為特點，在呼吸，咳嗽時加重。多在幾天內肌痛自行消退，伴有發熱，多汗及消化道癥狀。可并發心包炎，胸膜炎，睪丸炎。胸椎的疾病；胸椎結核，椎間盤脫出，老年性骨質疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經根受壓迫而出現胸痛，表現為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，扭轉身體時加重，胸椎檢查時常有異常發現。第四十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2、胸膜疾病：壁層的胸膜由脊神經支配，對疼痛的刺激感覺明銳。臟層胸膜由內臟神經支配，對疼痛的刺激感覺遲鈍。胸膜炎，結核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結核中毒癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時加重。化膿性胸膜炎，臨床表現為高熱，胸痛，有胸腔積液體征。胸腔積液，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。胸腔間皮瘤，開始即出現干咳，咳痰，咳血，胸痛并進行性加重。胸膜轉移瘤，胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續性，干咳。若出現胸水，則發生呼吸困難。第四十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日3、氣胸：自發性氣胸，多為突然發病，病側的前胸，腋下出現尖銳性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側肩部，背部，上腹部，吸氣時加重。創傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現呼吸困難，發紺，嚴重者可引起縱膈移位，壓迫對側肺部及大血管可發生內窒息而死亡。閉合性氣胸，一般胸腔內壓力不大，肺部壓縮在30%以下。開放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進出胸腔，胸腔內壓力與外界大氣壓相等，肺部壓縮在50%以上，常見于自發性氣胸。張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時空氣進入胸腔，呼氣時空氣不能夠排除，胸腔內壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上。縱膈明顯移向健側，可危及生命，常見于自發性氣胸，創傷性氣胸。第四十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日4、支氣管病變及肺部病變：支氣管肺癌，早期并無特異性癥狀，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進展可出現咳血，胸痛，因此年齡在40歲以上，尤其是長期吸煙的人，若久咳嗽不愈，應想到肺癌的可能。各種類型的肺炎，感染性(病毒、支原體、細菌、真菌、原蟲)。免疫性（系統性紅斑狼瘡、風濕性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。化學性（如環磷酰胺、甲氨喋林等藥物引起的肺炎）各種肺部結核，常有結核中毒癥狀。肺栓塞；又稱為急性進行性肺源性心臟病，小的栓塞可無任何癥狀，大的栓塞可引起猝死。典型臨床表現為；突然發生呼吸困難，發紺。咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血壓，暈厥，休克。ECG顯示電軸右偏，新近發生的RBBB，肺性P波。D~二聚體，X~線檢查可確診。第四十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日5、心臟疾患：各種類型的冠心病，①隱匿型；無癥狀，但ECG有ST段T波改變。②心絞痛型；表現為發作性心前區疼痛，為一過性心肌缺血，心肌無組織性改變。（一般習慣將心絞痛分為三種，即穩定型，不穩定型，變異型。）③心肌梗死；因心肌發生持續性缺血而發生壞死。④缺血性心肌病型；表現為心力衰竭，心律失常。⑤猝死型；表現為突然死亡。心肌炎，是指由于致病因素是心肌細胞和間質細胞發生炎癥性改變。特點是先有上呼吸道感染癥狀，如發熱，咽痛，咳嗽。而后發生心悸，氣短，心前區不適或隱痛，嚴重者發生心律失常，休克。心包炎。指發生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現為；心前區尖銳性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關，可因心臟填塞而出現呼吸困難，血壓降低等，此外還有發熱，乏力，心悸，出現心包填塞時可危及生命。第四十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日6、胸主動脈疾病：主動脈夾層，臨床表現為；①劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。疼痛不會像左臂放射，起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。②有休克的臨床表現，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現。③兩側頸動脈，肱動脈，股動脈搏動強弱不一。④突然發生腦供血不足，不能夠用原發病解釋的截癱，主動脈關閉不全。夾層動脈瘤，又稱為主動脈剝離，是血液滲入主動脈壁，將中層分開而形成夾層血腫，是一種極為嚴重的血管病，死亡率很高。梅毒性動脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴重的血管病變，常引起動脈壁呈局限性的永久性擴張。第四十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日7、食管的疾病:食道痙攣，為一種原因不明的食管神經肌肉運動失調，在吞咽時食管下端處缺乏正常蠕動，表現為強烈的非共濟痙攣性收縮。臨床表現為發作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發作性，多與飲食有關。食道返流，臨床表現為；胸骨后出現燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干嘔。食道破裂,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現。第五十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日8、縱膈疾病：急性縱膈炎，常見的原因如食管自發性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴重者可發生上腔靜脈梗阻。臨床常表現為，縱膈器官受壓的癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛。縱膈腫瘤，特征性表現為聲音嘶啞伴有胸痛。第五十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性胸痛的診斷要點1.病史:胸痛的病因很多，因此詳細詢問病史是診斷胸痛的第一步。①發病年齡。②發病的緩急，嚴重的程度。③胸痛的部位，性質，有無放射痛。④有無發病的誘因。⑤胸痛與勞動、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關系。⑥伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等。⑦有無發熱。⑧有無水腫。⑨胸部有無外傷史，手術史。⑩既往有無類似發作史，如何治療，用藥情況。第五十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2、體格檢查：詳細而有針對性的體察是診斷胸痛的重點。①胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間神經。②頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。③有無呼吸系統異常，包括有無明顯的呼吸困難、胸廓是否對稱、有無一側呼吸運動減弱、有無胸腔積氣、積液體征、有無胸膜摩擦音等。④有無循環系統體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴大，病理性雜音、摩擦音等。⑤有無強迫體位、發紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。第五十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性胸痛的鑒別診斷1、發病年齡：①青少年；易發生流行性肌痛、心肌炎。②青壯年；易發生胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎。③中老年；易發生肺癌、冠心病、夾層動脈瘤、胸膜間皮瘤。第五十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日2、疼痛發生的部位①胸壁疾病引起的疼痛；定位明確，②脊柱疾病壓迫神經根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發性，可擴散到距離病變遠處的部位，脊柱檢查可發現，局部壓痛，叩痛，畸形。疼痛在扭轉身體、持重時發生或加重。③胸痛部位與內臟疾病的關系；心前區疼痛、胸骨后疼痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。一側胸痛；多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動脈瘤也可發生。放射痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發生胸痛，如隔下膿腫常可引起病側胸痛，急性膽囊炎第五十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日3、胸痛的性質與疾病的關系①持續性胸痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。②陣發性發作性疼痛：多見于心絞痛、肋間神經痛。③刀割樣，針刺樣劇痛：多見于肋間神經痛、夾層動脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。④脹痛：多見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。⑤悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。⑥瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。第五十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日4、胸痛的發病情況與疾病的關系；①猝然發病：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂。②突然發病：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。③慢性起病：多見于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。第五十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日5、胸痛的伴隨癥狀與疾病的關系①伴有發熱：多見于炎性病變、組織壞死性病變。②伴有咳嗽:多見于胸膜和肺部病變。③伴有咳血：多見于肺癌、肺結核、肺梗死、肺炎。④伴有吞咽困難：多見于食道、縱膈病變。⑤伴有泛酸、燒心：為反流性食道炎的典型病變。⑥伴有低血壓和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂、急性心包填塞、夾層動脈瘤破裂、自發性高張力性氣胸、。第五十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日6、胸痛的發病誘因與疾病的關系①與勞動、飽餐、情緒有關：心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。②與咳嗽、深呼吸有關：多見于多見于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。③吞咽誘發：多見于食道、縱膈病變。第五十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日

急性胸痛的診斷思路病史詢問要點：①胸痛的誘發或加重因素；②胸痛的部位；③胸痛的性質；④胸痛的緩急因素；⑤胸痛是否放射；⑥胸痛的伴隨癥狀；⑦其他病史；第六十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性胸痛的臨床思維程序①第一步：是急性胸痛還是慢性胸痛？②第二步：是否是由胸外疾病引起的胸痛？③第三步：是胸壁疾病還是胸腔疾病引起的胸痛？④第四步：病情是否危重？（胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般情況和生命體征是否穩定。如果出現以下這些情況往往提示病情兇險：氣急、發紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克）⑤第五步：是否是功能性改變引起的？第六十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日腹痛第四節第六十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日§1急性腹痛的主要的特點急性腹痛(abdominalpain簡稱急腹癥)是指病人自覺腹部突發性疼痛，常由腹腔內或腹腔外器官疾病所引起，前者稱為內臟性腹痛，常為陣發性并伴有惡心、嘔吐及出汗等一系列相關癥狀，腹痛由內臟神經傳導；而后者腹痛是由軀體神經傳導，故稱軀體性腹痛，常為持續性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀。特點:急性腹痛是常見病癥之一，往往發病急、變化快、病情重，如不及時發現延誤診治可導致嚴重的并發癥或使病情惡化而后悔莫及。因此，當我們發生急性腹痛，就醫前不要不知所措，而要采取正確的早期處理措施，這對患者的預后很有益處。

第六十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日§2發病原因1.腹膜急性發炎常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點：①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；②呈持續性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇；④病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張；⑤腸鳴音消失。2.腹腔器官急性發炎

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。第六十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日3.空腔臟器梗阻或擴張

腹痛常為陣發性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結石梗阻、膽石絞痛發作。4.臟器扭轉或破裂

腹內有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網膜等)急性扭轉時可引起強烈的絞痛或持續性痛。急性內臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內出血病征。5.腹腔內血管梗阻

甚少見，腹痛相當劇烈，主要發生于心臟病、高血壓動脈硬化的基礎上如腸系膜上動脈栓塞、夾層主動脈瘤等第六十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日6.中毒與代謝障礙

如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特點：①腹痛劇烈而無明確定位；②腹痛劇烈，但與輕微的腹部體征呈明顯對比；③有原發病臨床表現與實驗室檢查特點。7.胸腔疾病的牽涉痛

肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。8.神經官能性腹痛。第六十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日1.疼痛的部位

腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點。小腸絞痛位于臍周。結腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。2.疼痛的性質與程度

消化性潰瘍穿孔常突然發生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當劇烈，病人常呻吟不已，輾轉不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現為電擊樣劇烈絞痛。§3腹痛的性質第六十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日

3.誘發加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關。第六十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日持續性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續性腹痛伴陣發性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥§4何謂腹痛全面分析？第六十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日進一步分析伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內臟神經受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第七十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日進一步分析伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第七十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日進一步分析伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數結核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎第七十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日結合考慮即往史應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發作史；手術史、月經生產史、外傷史及有害物接觸史等。第七十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日§5腹痛診斷與鑒別診斷1、判斷是否全身疾病的腹部表現腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等2、判斷原發病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛3、原發病在腹腔內應區別是內科還是外科

A、內科急腹癥常有發熱或其他前驅癥狀，而后出現腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按壓緩解癥狀。

B、外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按第七十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日§6內、外科急性腹痛的不同特點一、內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點①腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發病短期內血象正常或稍高，無中毒血象。④急診檢驗：腹透無陽性發現。第七十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日二、外科疾病所致急性腹痛的特點1、腹痛突然發作，劇烈，急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥。3、可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。4、可有內出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。5、急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。6、發病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。第七十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日§7急性腹痛應急處理1.解松衣服，讓病者躺在安靜的室內休息2.出現嘔吐時，可將冰袋放置在上腹部，而不要強制止嘔。注意觀察嘔吐物顏色、數量、次數等。3.不論何種原因引起的急性腹痛，發作時都要禁食、禁飲。所以，不宜勸病人吃東西、喝水。不要給病人服止痛藥，以免掩蓋病情，給醫生診斷帶來假象。4.應注意測試體溫，看有無高熱，并了解呼吸、脈搏和血壓的情況，以便于為醫生診治提供可靠的資料。第七十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日§8急性腹痛的臨床治療1.臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，也可雙手適當壓迫腹部可使腹痛緩解。2.適當給予解痙藥物如阿托品、654-2或維生素K3可暫時緩解腹痛。3.腹痛劇烈且伴有嘔吐、高熱、血便和腸型時，應速送醫院治療，不宜外留家中以免耽誤病情。第七十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日腹瀉的診斷與治療

快！

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快！第五節第七十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日正常排便次數：一般每日一次個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

第八十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日腹瀉排便次數：增加≥

3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日第八十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日腸內水平衡24小時進入小腸的液體和電解質:食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時內排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L第八十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日腸內水平衡分泌>吸收吸收分泌第八十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日腹瀉產生的因素吸收分泌胃腸運動第八十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日分類病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發病機制：第八十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日發生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉第八十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細胞和主細胞腸道分泌----黏膜隱窩細胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌;吸收第八十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結合，激活腺苷環化酶，增加cAMP濃度cAMP對電解質和水分的分泌起誘導作用，引起大量腸液分泌。第八十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉第八十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。第九十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日分泌性腹瀉特點：腸黏膜組織學基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉第九十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日滲透性腹瀉腸內容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉第九十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質過敏性腸病等第九十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。第九十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日滲透性腹瀉特點禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經消化或吸收的食物或藥物第九十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌第九十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日吸收不良性腹瀉特點禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質或其它物質所組成第九十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日動力性腹瀉腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動力增加動力性腹瀉第九十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日動力性性腹瀉特點糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛第九十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。第一百頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因急性腹瀉慢性腹瀉持續時間>=兩個月或間隙期在2-4周內的復發性腹瀉第一百零一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性腹瀉腸道疾病：由病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結腸炎等。醫院內感染、抗生素使用亦可引起第一百零二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學毒物如砒、磷等其它：如變態反應性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉第一百零三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日慢性腹瀉消化系統疾病胃部疾病：萎縮性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結、結腸多發性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結腸癌、結腸其它惡性腫瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥第一百零四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日慢性腹瀉全身性疾病內分泌及代謝障礙性疾病：甲亢、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經功能紊亂：IBS、神經功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎第一百零五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現起病及病程腹瀉次數及糞便性質腹瀉與腹痛關系化驗檢查X線及結腸鏡檢查第一百零六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現起病及病程：起病急，病程短伴有發熱、腹瀉次數頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤第一百零七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現腹瀉次數及糞便性質：急性感染性腹瀉大便次數可達10次以上，糞便量多而稀；細菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。第一百零八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現慢性腹瀉：每天排便次數可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。第一百零九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現腹瀉與腹痛的關系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第一百一十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現化驗檢查盡量采集新鮮標本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細菌培養對確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應作糞便孵化試驗，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽性。第一百一十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現X線及結腸鏡檢查結腸鏡檢查對結腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質并可作活檢。長期腹瀉將導致營養障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發生營養不良性水腫。第一百一十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀發熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關節痛或腫脹腹部包塊重度失水第一百一十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀發熱常見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。第一百一十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征第一百一十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態反應性腸病、糙皮病。關節痛或關節腫痛炎癥性腸病、結締組織病、腸結核、局限性腸炎、Whipple病。第一百一十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、尿毒癥。第一百一十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日問診要點腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化第一百一十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日第六節尿路刺激征第一百一十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日定義：尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時間內排尿次數明顯增加。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時間內排尿次數明顯增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時間內排尿次數明顯增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿時膀胱區及尿道受刺激產生疼痛或燒灼感。尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時間內排尿次數明顯增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿時膀胱區及尿道受刺激產生疼痛或燒灼感。尿道綜合征是一組癥狀，并不是指某一種疾病。第一百二十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日尿路刺激征的常見疾病診斷：尿路感染1.病史采集（1）臨床表現尿路感染相關癥狀的特點、持續時間及伴隨癥狀；（2）既往史、藥物史及相關疾病史等尋找發病的可能原因、伴隨疾病、曾經的藥物治療史及可能影響疾病發展、轉歸的因素等；2.體格檢查包括泌尿外生殖器的檢查；腹部和腎區的體檢。盆腔和直腸指診對鑒別是否合并其他疾病有意義。3.輔助檢查（1）實驗室檢查包括血常規、尿常規、尿涂片鏡檢細菌、中段尿細菌培養+藥敏、血液細菌培養+藥敏、腎功能檢查等；（2）影像學檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時可選擇CT或MRI檢查。神經性尿頻如果是尿常規檢查正常，排尿次數可以從正常的每天6-8次增加至20-30次，甚至每小時10多次，而且每次排尿量很少，有的時候可能就是幾滴，在睡眠后則無尿頻，這樣的尿頻癥狀經常在上床睡覺前、吃飯時加重。第一百二十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日尿路刺激征的常見疾病診斷：泌尿系結石泌尿結石的診斷最常用的方法是B超檢查，可以發現0、3mm以上的結石，技術熟練的醫務人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結石，直觀、方便、無創傷。x線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結石，對陰性結石，x線可以穿透結石，因而看不到。x線造影，對于可異的輸尿管結石，可以判斷是結石還是狹窄。CT的診斷結果準確率最高。但是費用偏高。MRI費用高，檢出率并不十分理想。對于一些可疑的泌尿系腫瘤有重要的檢查依據。第一百二十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日泌尿系感染的治療：（1）急性單純性膀胱炎治療建議采用三日療法治療，（2）急性單純性腎盂腎炎治療建議使用抗生素治療14天（3）復雜性尿路感染復雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴重程度。第一百二十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日第七節眩暈和暈厥第一百二十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日一、眩暈眩暈：是患者感到自身或周圍環境物有旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，是一種運動幻覺。在眩暈發作時，常伴有客觀的平衡障礙及惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等表現。一般無意識障礙，主要由迷走、前庭神經、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統或全身性疾病而引起

第一百二十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因與臨床表現1．周圍性眩暈（耳性眩暈）

（1）梅尼埃病：以發作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點

（2）迷路炎多由中耳炎并發，以發作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點。

檢查發現鼓膜穿孔，有助于診斷

（3）前庭神經元炎：多在發熱或上呼吸道感染后突然出現眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續時間較長，可達6周，痊愈后很少復發

第一百二十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因與臨床表現（4）內耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發麻等。藥物中毒性眩暈恢復較慢，需數月或數年之久，有時前庭功能呈永久性損害。

（5）位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現眩暈和眼球震顫，多數不伴耳鳴及聽力減退。可見于迷路和中樞病變。

（6）暈動病：見于乘車船時，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。

第一百二十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因與臨床表現2、中樞性眩暈（腦性眩暈）（1）顱內外血管性疾病：椎-基動脈供血不足，小腦出血

（2）顱內占位性病變：聽神經纖維瘤、小腦腫瘤

（3）顱內感染性疾病：小腦膿腫

（4）顱內脫髓鞘疾病及變性疾病：延髓空洞癥

（5）癲癎第一百二十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因與臨床表現3．其他原因的眩暈

（1）全身性疾病：尿毒癥

（2）心血管疾病：低血壓、高血壓

（3）眼源性：屈光不正

（4）頭部或頸椎損傷后

（5）血液病：各種類型的貧血

（6）自主神經功能紊亂

以上疾病可有不同程度眩暈，但無真正旋轉感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發病的其他表現

第一百二十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀

1．伴共濟失調小腦、顱后凹或腦干病變

2．伴眼球震顫腦干病變、梅尼埃病

3．伴惡心、嘔吐梅尼埃病

4．伴耳鳴、聽力下降前庭器官疾病

第一百三十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時性閉塞等

1．血管舒縮障礙見于體位性低血壓

2．心臟病見于嚴重心律失常

3．腦血管病見于短暫性腦缺血發作4．血液成分異常見于重癥貧血

二、暈厥第一百三十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現與發生機制

1．血管舒縮障礙

（1）體位性低血壓（直立性低血壓）：所致的暈厥特點為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續時間短。可見于①持久站立于固定位置及長期臥床者；②服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經切除術后病人；③全身性疾病，糖尿病性神經病變，慢性營養不良等

（2）頸動脈竇綜合征：表現為發作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇，突然轉頭，衣領過緊等第一百三十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現與發生機制

（3）血管迷走性暈厥：多見于年輕體弱女性，暈厥為發作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等），表現為暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發軟、坐立不安和焦慮等，持續數分鐘后突然意識喪失、血壓下降、脈搏微弱，數秒或數分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥

（4）排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿或排尿結束時發作，病人突然暈倒、意識喪失，持續約1～2分鐘，自行蘇醒、無后遺癥。個別病人伴有四肢短時間抽搐，暈厥可有復發

第一百三十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現與發生機制

（5）咳嗽性暈厥：見于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發生。病人以40～60歲的男性多見。表現為在劇烈咳嗽后突然意識喪失，數秒至數分鐘自行恢復，過后多無不適

（6）其他因素：如劇烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒縮功能障礙或迷走神經興奮，致暈厥發作

第一百三十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日臨床表現與發生機制

2．心源性暈厥

主要表現是在心臟停搏5～10秒鐘出現暈厥，停搏15秒鐘以上便出現抽搐，偶有大小便失禁。暈厥可在任何體位發生

3．腦源性暈厥

由于損害的血管不同而表現多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等

4．血液成分異常

①重癥貧血：因血氧低下而在用力時發生暈厥；②低血糖狀態：表現為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。③換氣過度綜合征：表現為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，伴血鈣低而發生手足搐搦。④高原暈厥：是由于短暫缺氧引起

第一百三十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日伴隨癥狀

1．伴有明顯的自主神經功能障礙，多見于血管迷走性暈厥

2．伴有心率明顯改變，見于心源性暈厥

3．伴有面色蒼白、發紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭

4．伴有發熱、水腫、杵狀指，提示心肺疾病

5．伴有抽搐，見于中樞神經系統疾病、心源性暈厥

6．伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙，提示樞神經系統疾病

7．伴有呼吸深而快、肢體發麻、抽搐，見于換氣過度綜合征、癔癥等

第一百三十六頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日第八節癲癇第一百三十七頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日概念：癲癇是慢性反復發作性短暫腦功能失調綜合征。癲癇大發作也稱全身性強直—陣攣發作，以意識喪失和全身抽搐為特征。第一百三十八頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日癲癇發作的臨床表現1.全面強直-陣攣發作（大發作）系指全身肌肉抽動及意識喪失的發作。以產傷、腦外傷、腦瘤等較常見。強直-陣攣發作可發生在任何年齡，是各種癲癇中最常見的發作類型。其典型發作可分為先兆期、強直期、陣攣期、恢復期四個臨床階段。發作期間腦電圖為典型的爆發性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動。1.全面強直-陣攣發作（大發作）系指全身肌肉抽動及意識喪失的發作。以產傷、腦外傷、腦瘤等較常見。強直-陣攣發作可發生在任何年齡，是各種癲癇中最常見的發作類型。其典型發作可分為先兆期、強直期、陣攣期、恢復期四個臨床階段。發作期間腦電圖為典型的爆發性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動。2.單純部分發作是指腦的局部皮質放電而引起的與該部位的功能相對應的癥狀，包括運動、感覺、自主神經、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運動癥狀者；②伴軀體感覺或特殊感覺癥狀者；③伴自主神經癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。1.全面強直-陣攣發作（大發作）系指全身肌肉抽動及意識喪失的發作。以產傷、腦外傷、腦瘤等較常見。強直-陣攣發作可發生在任何年齡，是各種癲癇中最常見的發作類型。其典型發作可分為先兆期、強直期、陣攣期、恢復期四個臨床階段。發作期間腦電圖為典型的爆發性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動。2.單純部分發作是指腦的局部皮質放電而引起的與該部位的功能相對應的癥狀，包括運動、感覺、自主神經、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運動癥狀者；②伴軀體感覺或特殊感覺癥狀者；③伴自主神經癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。3.復雜部分發作習慣上又稱精神運動發作，伴有意識障礙。先兆多在意識喪失前或即將喪失時發生，故發作后患者仍能回憶。1.全面強直-陣攣發作（大發作）系指全身肌肉抽動及意識喪失的發作。以產傷、腦外傷、腦瘤等較常見。強直-陣攣發作可發生在任何年齡，是各種癲癇中最常見的發作類型。其典型發作可分為先兆期、強直期、陣攣期、恢復期四個臨床階段。發作期間腦電圖為典型的爆發性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動。2.單純部分發作是指腦的局部皮質放電而引起的與該部位的功能相對應的癥狀，包括運動、感覺、自主神經、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運動癥狀者；②伴軀體感覺或特殊感覺癥狀者；③伴自主神經癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。3.復雜部分發作習慣上又稱精神運動發作，伴有意識障礙。先兆多在意識喪失前或即將喪失時發生，故發作后患者仍能回憶。4.失神發作（小發作）其典型表現為短暫的意識障礙，而不伴先兆或發作后癥狀。1.全面強直-陣攣發作（大發作）系指全身肌肉抽動及意識喪失的發作。以產傷、腦外傷、腦瘤等較常見。強直-陣攣發作可發生在任何年齡，是各種癲癇中最常見的發作類型。其典型發作可分為先兆期、強直期、陣攣期、恢復期四個臨床階段。發作期間腦電圖為典型的爆發性多棘波和棘-慢波綜合，每次棘-慢波綜合可伴有肌肉跳動。2.單純部分發作是指腦的局部皮質放電而引起的與該部位的功能相對應的癥狀，包括運動、感覺、自主神經、精神癥狀及體征。分為四組：①伴運動癥狀者；②伴軀體感覺或特殊感覺癥狀者；③伴自主神經癥狀和體征者；④伴精神癥狀者。3.復雜部分發作習慣上又稱精神運動發作，伴有意識障礙。先兆多在意識喪失前或即將喪失時發生，故發作后患者仍能回憶。4.失神發作（小發作）其典型表現為短暫的意識障礙，而不伴先兆或發作后癥狀。5.癲癇持續狀態是指單次癲癇發作超過30分鐘，或者癲癇頻繁發作，以致患者尚未從前一次發作中完全恢復而又有另一次發作，總時間超過30分鐘者。癲癇持續狀態是一種需要搶救的急癥。第一百三十九頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日癲癇與癔癥鑒別：1.癲癇大發作需與癔癥性抽搐相鑒別癔癥性抽搐有癔癥性格特點，多有一定的精神因素。多于有他人在場時發病，神志不喪失;抽搐并非強直性及陣攣性抽搐，而為揮臂蹬腿的隨意運動;握拳時大拇指在拳外;瞳孔和跖反射無改變;面色如光或潮紅;無舌咬傷、跌傷或大小便失禁;每次發作歷時幾十分鐘至數小時;經他人撫慰或治療后中止;事后患者能描述發作經過。1.癲癇大發作需與癔癥性抽搐相鑒別癔癥性抽搐有癔癥性格特點，多有一定的精神因素。多于有他人在場時發病，神志不喪失;抽搐并非強直性及陣攣性抽搐，而為揮臂蹬腿的隨意運動;握拳時大拇指在拳外;瞳孔和跖反射無改變;面色如光或潮紅;無舌咬傷、跌傷或大小便失禁;每次發作歷時幾十分鐘至數小時;經他人撫慰或治療后中止;事后患者能描述發作經過。2.復雜部分性癲癇發作有時需與癔癥性精神障礙相鑒別癔癥性精神障礙常出現情感爆發，患者突然哭笑不止，撞頭，咬衣物，捶胸蹬足，滿地打滾等。也有的發作時環境意識喪失，與外界脫離接觸、兩眼凝視空間，說話時心情激動和難以理解。癔癥患者出現精神障礙，除精神因素和腦電圖正常外，癔癥患者的精神障礙帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點;精神發作時防御反應存在;暗示和自我暗示對癥狀的發生和消失有明顯的影響。1.癲癇大發作需與癔癥性抽搐相鑒別癔癥性抽搐有癔癥性格特點，多有一定的精神因素。多于有他人在場時發病，神志不喪失;抽搐并非強直性及陣攣性抽搐，而為揮臂蹬腿的隨意運動;握拳時大拇指在拳外;瞳孔和跖反射無改變;面色如光或潮紅;無舌咬傷、跌傷或大小便失禁;每次發作歷時幾十分鐘至數小時;經他人撫慰或治療后中止;事后患者能描述發作經過。2.復雜部分性癲癇發作有時需與癔癥性精神障礙相鑒別癔癥性精神障礙常出現情感爆發，患者突然哭笑不止，撞頭，咬衣物，捶胸蹬足，滿地打滾等。也有的發作時環境意識喪失，與外界脫離接觸、兩眼凝視空間，說話時心情激動和難以理解。癔癥患者出現精神障礙，除精神因素和腦電圖正常外，癔癥患者的精神障礙帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點;精神發作時防御反應存在;暗示和自我暗示對癥狀的發生和消失有明顯的影響。3.體感性發作應與癔癥的感覺障礙相鑒別癔癥患者可突然出現或突然消失的感覺障礙，以肢體的麻木較常見，其次是感覺過敏，即使輕觸也會引起劇痛或異常不適，特殊鑒別則以耳聾和失明為常見。癔癥患者出現的感覺障礙雖是發作性，但患者有急劇的或持久的精神緊張刺激;感覺障礙的形式不能以神經的解剖生理來解釋;患者對軀體癥狀常泰然漠視;有關實驗室檢查無異常。第一百四十頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日癲癇治療原則：癲癇的治療可分為控制發作病因治療外科治療一般衛生預防五個方面。其中最重要的是控制發作，目前以藥物治療為主。第一百四十一頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日癲癇的處理：保護舌頭：出現先兆癥狀前或強直期，將包有紗布的壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。壓舌板應壓著舌頭，可防止舌后墜堵塞呼吸道。保護舌頭：出現先兆癥狀前或強直期，將包有紗布的壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。壓舌板應壓著舌頭，可防止舌后墜堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆癥狀，應迅速讓其平臥，或在發作時，扶著患者，順勢讓其倒下。保護舌頭：出現先兆癥狀前或強直期，將包有紗布的壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。壓舌板應壓著舌頭，可防止舌后墜堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆癥狀，應迅速讓其平臥，或在發作時，扶著患者，順勢讓其倒下。防止頸椎壓縮性骨折，或下頜脫臼：強直期頭多過度后仰，下頜過張，可造成頸椎壓縮性骨折，或下頜脫臼。應一手托著患者枕部稍用力，以阻止其頸部過伸，一手托下頜，以對抗其下頜過張。第一百四十二頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日癲癇的處理：防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癲癇大發作時呼吸道分泌物較多。應將其頭側向一方，以便分泌物自然流出。應將其衣領及扣子解開，保持呼吸道通暢。另，要將其褲帶解開，取掉假牙。防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癲癇大發作時呼吸道分泌物較多。應將其頭側向一方，以便分泌物自然流出。應將其衣領及扣子解開，保持呼吸道通暢。另，要將其褲帶解開，取掉假牙。防止關節脫臼和四肢擦傷：陣攣期患者四肢肌肉收縮。這時可適當用力按壓四肢大關節處（如肩、肘、髖、膝）。但是不要用力過猛，強行按壓，否則會造成骨折或肌肉損傷。防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癲癇大發作時呼吸道分泌物較多。應將其頭側向一方，以便分泌物自然流出。應將其衣領及扣子解開，保持呼吸道通暢。另，要將其褲帶解開，取掉假牙。防止關節脫臼和四肢擦傷：陣攣期患者四肢肌肉收縮。這時可適當用力按壓四肢大關節處（如肩、肘、髖、膝）。但是不要用力過猛，強行按壓，否則會造成骨折或肌肉損傷。其他：癲癇大發作抽搐停止后，有些患者處于昏睡狀態，只須讓其舒適、安靜入睡即行。一些患者則處于朦朧狀態，會出現一些無意識、無目的的沖動、破壞、攻擊行為，甚至自傷、自殺、傷人、毀物等。此時應立即給患者肌注或靜脈注射魯米那或安定等鎮靜劑，還要對患者行為嚴格限制，以保證安全。第一百四十三頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日第九節休克第一百四十四頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日休克發生機制休克發生的三個環節①血容量減少：

是失血失液性休克的始動環節，由于各種原因引起血容量急劇減少，使有效循環血量、回心血量和心輸出量減少，微循環灌流量急劇降低。②心輸出量急劇減少：

是心源性休克的始動環節，由各種心臟疾患引起心泵功能衰竭，使心輸出量急劇減少與有效循環血量嚴重不足而致微循環灌流量不足。③外周血管容量的擴大：

是過敏性休克和神經源性休克的始動環節。正常情況下，血管容量與全血量處于相對平衡狀態，過敏時由于有大量血管活性物質（如組胺、5-羥色胺）釋放，可引起外周血管擴張，血液淤滯在微循環內，從而引起有效循環血量急劇減少而發生休克。第一百四十五頁，共一百七十二頁，2022年，8月28日病因、分類1.低血容量性休克

低血容量性休克為血管內容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導致心排血量降低。（1）失血性休克

是指因大量失血，迅速導致有效循環血量銳減而引起周圍循環衰竭的一種綜合征。一般