上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科袁偉杰寫在課前的話本課件系統(tǒng)介紹了CKD透析營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀、CKD營養(yǎng)不良發(fā)生的原因與危害、CKD營養(yǎng)不良的評估以及CKD透析患者臨床營養(yǎng)管理，內(nèi)容緊密結(jié)合學(xué)科前沿進展，引用大量臨床研究數(shù)據(jù)，生動豐富，有助于學(xué)員對CKD透析患者臨床營養(yǎng)管理實踐的掌握。X/ 蛋白-能量營養(yǎng)不良的指標有哪些？思考一、概述（一）CKD透析現(xiàn)狀終末期腎臟疾病全球大約涉及到230多個國家63億人群，其中有122個國家可為慢性腎功能衰竭患者提供透析治療，但仍有110多個國家約5億人口沒有透析患者的資料記錄。我國慢性腎臟疾病并不少見，估計約為8千萬到1.3億人口，但透析患者的比例非常低，資料統(tǒng)計僅有10萬左右的人群可以接受透析治療，而我國每年新增終末期腎臟疾病10萬。因此，透析治療遠遠不能夠滿足日益增多的終末期腎臟疾病患者的治療需要。下圖為1999?2000年我國透析患者增長情況。我國透析患者普遍存在著營養(yǎng)不良。透析前約有60%?86%的患者有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，血液透析和腹膜透析營養(yǎng)不良的發(fā)生率也比較高，其中重度營養(yǎng)不良的比例在腹膜透析占8%，見下圖。一在肝護舞也收錄靴.一在肝護舞也收錄靴.（二）營養(yǎng)不良1.概念蛋白-能量營養(yǎng)不良（PEM）:指蛋白攝入減少、飲食蛋白質(zhì)量低下、疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加和營養(yǎng)丟失所導(dǎo)致的體內(nèi)蛋白和能量不足等，因不能滿足代謝的需要而產(chǎn)生的異常病理生理現(xiàn)象。2.指標

（1）血清白蛋白下降;（2）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清前白蛋白下降；（3）人體測量學(xué)和雙能X線吸收測量學(xué)評價機體的蛋白質(zhì)和營養(yǎng)儲備降低。工yCKD患者營養(yǎng)不良可進一步損害殘余腎功能，主要體現(xiàn)在哪些方面?思考二、營養(yǎng)不良與慢性腎臟疾?。ㄒ唬〤KD患者營養(yǎng)不良的原因（1）食物攝入嚴重不足；（2）高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)；（3）營養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析；（4）失血：胃腸出血、抽血、透析；（5）尿毒癥內(nèi)分泌紊亂：IGF-1抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進。（二）CKD進展過程中營養(yǎng)素的自發(fā)攝入量不同腎小球濾過率狀態(tài)之下營養(yǎng)不良的發(fā)生率和營養(yǎng)不良程度不同

GFR；60ml/min GFR=30ml/min，隨著腎臟疾病的進展發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險會增加。右圖可見，腎小球濾過率為60ml/min和30ml/min時能量及蛋白攝入完全不同。腎小球濾過率低發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險大。（三）CKD患者營養(yǎng)不良的因素導(dǎo)致CKD患者營養(yǎng)不良的因素主要是慢性炎癥和代謝性酸中毒。其機制為:（1）加速蛋白質(zhì)分解、抑制蛋白質(zhì)合成；（2）提高患者基礎(chǔ)代謝水平；（3）抑制胃酸分泌、抑制腸蠕動、抑制中樞神經(jīng)食欲;

（4）促進脂肪細胞合成瘦素、直接抑制下丘腦食欲。CKD患者中的異常蛋白質(zhì)代謝導(dǎo)致許多異常，如含氮廢物的潴留、酸中毒、甲旁亢、胰島素敏感性降低等，引起尿毒癥癥狀，見下圖。內(nèi)源性步卜源性比白質(zhì)分解代謝?酸根酮酸尿素生成循必；C二?酸根酮酸尿素生成循必；C二0能獨COj5（四）營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)不良進一步損害殘余腎功能，體現(xiàn)在：（1）營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降（RAS、激肽、前列腺素、腎上腺素等參與），進一步使殘余腎功能降低。營養(yǎng)不良可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促使一些激素參與影響腎功能。（2）晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降。（3）腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良。有研究表明血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加40%。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳，心血管事件多發(fā)而嚴重，進入透析后死亡率增高。（五）GFR和營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點（1）PEM的發(fā)生和程度與GFR相關(guān)：GFR<60ml/（min?1.73cm2）時，

營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加;(2)蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān)：GFR<60ml/(min-1.73cm2)時，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加；GFR越低，血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低。說明存在蛋白丟失或炎癥。白蛋白的理想目標值是大于4.0g/dl；GFR越低，血清重碳酸鹽濃度越低，這標志著酸中毒血癥的發(fā)生，還會促進蛋白質(zhì)分解；GFR越低，血清總膽固醇越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會下降；GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。(六)CKD營養(yǎng)不良的判斷在6個月之內(nèi)，除去水腫的實際體重(％UBW)減少6%，或低于標準體重的90%；在沒有急性感染或炎癥的情況下，經(jīng)過實驗室確認，血清白蛋白濃度減少0.3g/dl或更多，并且低于4.0g/dl；(3)SGA分數(shù)下降。試述不同CKD治療共識對酮酸治療的看法。思考

三、CKD營養(yǎng)臨床實踐指南（一）CKD營養(yǎng)狀況的監(jiān)測應(yīng)定期監(jiān)測慢性腎臟病的營養(yǎng)狀況。.評價指標當慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的可能趨向時，應(yīng)定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況，監(jiān)測的指標主要是蛋白質(zhì)狀況、脂肪儲備、機體組成、蛋白和能量的攝入。.蛋白質(zhì)能量狀態(tài)評估（1）沒有任何一種單一的方法能綜合反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)；（2）蛋白質(zhì)能量攝入的記錄、內(nèi)臟蛋白質(zhì)存儲、肌肉體積、其他身體組成的測量值，僅各自反映能量營養(yǎng)狀態(tài)的不同方面；（3）多種方法相結(jié)合可使營養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。.非透析治療患者營養(yǎng)狀況評估中華腎臟病學(xué)會所制定的《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》中，對于非透析治療患者的營養(yǎng)狀況評估要包括下面3個方面：人體測量：包括體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等；生化指標：包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等；主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）。2002年的NKF的K/DOQI對非透析治療患者的營養(yǎng)狀況評估要求為：每1?3個月測定一次血清白蛋白、實際體重%、標準體重％或SGA；

(2)每3?4個月進行一次飲食記錄和(或)nPNA測定;對于GFR<15ml/min的患者，營養(yǎng)狀態(tài)的評估應(yīng)更頻繁。目前也有一些新進展，發(fā)現(xiàn)細胞因子和生長因子與機體的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，包括：IL-6胰島素樣生長因子-1(IGF-1)；C反應(yīng)蛋白(CRP)；脂聯(lián)素(adiponectin)；Ghrelin(一種由胃壁上皮細胞和下丘腦分泌的多肽)。.成年腹膜透析患者營養(yǎng)狀況評估對于成年腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，目前采用兩個指標：標準化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)和外主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)。(1)腹膜蛋白丟失小于15g/d，應(yīng)采用下面公式：PNA(g/d)=10.76X(0.69XUNA+1.46)PNA(g/d)=15.1+[6.95XUNA(g/d)+透析液和尿中蛋白質(zhì)(g/d)](2)當腹膜蛋白丟失大于15g/d時，PNA=蛋白質(zhì)代謝率+蛋白質(zhì)丟失。.飲食治療依從性的監(jiān)測在實施營養(yǎng)治療時，必須對患者治療依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測，以防營養(yǎng)不良的發(fā)生。(1)蛋白攝入量監(jiān)測：氮表現(xiàn)率蛋白相當量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR),在氮平衡情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等；

(2)熱量攝入監(jiān)測：根據(jù)患者3日飲食記錄，來計算患者實際攝入熱量。(二)營養(yǎng)治療合理的營養(yǎng)治療是防治CKD營養(yǎng)不良的關(guān)鍵，最主要的是采取低蛋白飲食的治療手段，可減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集，保持患者有一個良好的營養(yǎng)狀態(tài)。低蛋白飲食(LPD)是指每天蛋白質(zhì)攝入量為0.6?0.7g/(kg?d)，該范圍是保持正常機體平衡代謝的基本數(shù)值，既可以保持氮平衡，也可以維持亮氨酸代謝速率，同時通過代謝分析避免引起患者的營養(yǎng)障礙。.臨床有效性驗證MDRD研究MDRD研究是目前最大的營養(yǎng)治療對CRF進展的研究。255例患者的前瞻性隨機試驗結(jié)果表明，SVLPD對中度腎功能不全患者的小益處，但P<0.07。見下表。飲食GFR的下降(ml/m/y)“腎臟死亡”的相對危險低蛋白4.4(3.7-5.1)0.93(0.65-1.33)極低蛋白+開同3.6(2.9-4.2)A-0.8MDRD研究二次分析(1999)提示，總蛋白攝入減少0.2g/(kg?d)可使GFR平均下降29%，使進入ESRD的時間延遲(41%)；低蛋白飲食，而非酮酸補充本身，能夠延緩腎臟病的進展。見下表。

飲食GFR的下降(ml/m/y)“腎臟死亡”相對危險低蛋白(<0.2g/(kg?d))1.15(0.27to2.03)0.51(0.34-0.76)(2)延緩CKD進展Pedrini等薈萃分析提示LPD能使進入ESRD或死亡的危險減少33%，認為低蛋白飲食能有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展。INeINeetaJ.J7}RoEm^firlaf.{6)LocNNIi?lal.曬時伍由面.{91TpUl(3)推遲腎臟替代治療Walser等的一項回顧性研究對76個GFR<10ml/min患者以極低蛋白飲食。結(jié)果表明，這些患者腎臟存活的中位數(shù)為353天，晚期CRF患者予低蛋白飲食密切隨訪一年是安全的，見下圖。因此，LPD能有效延緩CRF進展并延遲進入RRT。(4)營養(yǎng)狀態(tài)Aparicio等對239個晚期CRF患者予SVLPD治療，結(jié)果各組患者均能維持較好營養(yǎng)狀態(tài)，特別是在SVLPD組血清白蛋白明顯升高。見下圖。一■一■i低蛋白飲食能夠延緩患者腎臟病進展重要原因是低蛋白飲食可改善各種代謝紊亂，尤其是配伍a酮酸，具體機制見下圖，包括：(1)酮酸有效抑制蛋白質(zhì)分解代謝，改善各種代謝紊亂。(2)酮酸在體內(nèi)可與過多的氮結(jié)合通過轉(zhuǎn)氨基作用形成相應(yīng)的氨基酸，從而阻斷此惡性循環(huán)。

(3)酮酸治療的益處包括2個方面：可以限制飲食氮的攝入和利用內(nèi)源性氨基,從而減少尿素的生成。下列哪項不是酮酸治療延緩慢性腎臟疾病進展的機制?A.抑制蛋白質(zhì)分解代謝B.與過多的氮結(jié)合C.維持亮氨酸代謝速率D.改善代謝紊亂I A.抑制蛋白質(zhì)分解代謝B.與過多的氮結(jié)合C.維持亮氨酸代謝速率D.改善代謝紊亂正確答案：C解析：酮酸可有效抑制蛋白質(zhì)分解代謝，改善各種代謝紊亂。酮酸在體內(nèi)可與過多的氮結(jié)合通過轉(zhuǎn)氨基作用形成相應(yīng)的氨基酸，從而阻斷此惡性循環(huán)。因此，低蛋白飲食結(jié)合酮酸治療可以限制飲食氮的攝入和利用內(nèi)源性氨基，從而減少尿素的生成。低蛋白飲食可既可以保持氮平衡，也可以維持亮氨酸代謝速率，同時通過代謝分析避免引起患者的營養(yǎng)障礙。LPD腎臟保護益處（1）降低患者死亡率或延遲透析。（2）降低蛋白尿（減少蛋白尿是CKD治療的一個重要目標）。（3）減輕腎單位負荷。（4）改善胰島素抵抗。（5）降低氧化應(yīng)激。（6）降低血清甲狀旁腺激素水平。（7）改善脂質(zhì)代謝。（8）與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用。CKD患者的蛋白攝入2005年中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》、2002年《K/DOQICKD臨床實踐指南》和2007年《EBPG營養(yǎng)指南》一致認為，CKD患者蛋白攝入量：①非透析患者:0.6?0.8g/（kg?d）；②維持性血液透析（MHD）患者：1.1?1.2g/（kg?d）；

③慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.2?1.3g/(kg?d)最新CKD蛋白攝入量推薦：2007年《EBPG的營養(yǎng)指南》中強調(diào)，維持性血液透析：至少1.1g/(kg?d)；nPNA不低于1.0g/(kg-d)。2006國際腎臟病營養(yǎng)治療研討共識提出，慢性腹膜透析透析(CPD)：1.0g/(kg?d)。a酮酸可部分補充每日所需的氨基酸和鈣，見下表。成人需要里開同回補充里酮酸畫基酸mgZkgbw/dmg/60kgbwMCKA/AAfmg/片)mg/60kgbw/d(12片/山%(IOIWDGE)異亮氨隈19114053映61亮氨酸42252037.4104942顫氨酸24144073.287861本丙包酸十酩副酸33198090.5Tyr+Phe103653組氤酸14840黨45654賴豆酸3S22S07590040蛋氨酸十半胱氨酸1911405Met嵬455芮氨酸2012005363653色氨酸53002327693鈣100050600602006年《國際專家顧問委員會共識》提到，對于血液透析患者的酮酸療法有以下建議：(1)飲食蛋白攝入：1.2g/(kg?d)。(2)飲食能量攝入：?60歲，35kcal/(kg?d)；60歲，30?35kcal/(kg-d)。(3)酮酸(開同?)的推薦劑量：1片/5?8(kg?d)(4)酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者(透析不充分的患者除外)

2006墨西哥國際專家共識對血液透析患者能量和蛋白質(zhì)補充有以下建議:(1)飲食蛋白攝入：1.2g/kg體重/d。(2)飲食能量攝入：<60歲，35kcal/kg體重/d；>60歲，30?35kcal/kg體重/d。(3)酮酸推薦劑量：1片/5?8kg體重/d。CAPD患者中建議的蛋白攝入和氨基酸的補充：(1)飲食蛋白攝入：1.0g/kg體重/d。(2)飲食能量攝入：30?35kcal/kg體重/d。(3)酮酸：1片/5kg體重/d(0.1g/kg體重/d)。中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識。在《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》中，將慢性腎臟病分為透析前慢性腎臟病(非糖尿病腎病，糖尿病腎病)和維持性透析治療的慢性腎臟病(血液透析，腹膜透析)兩大類四種疾病，同時根據(jù)不同的腎功能水平(分期)制定相應(yīng)的營養(yǎng)治療分案，具體方案為：(1)透析前慢性腎臟病(非糖尿病腎病)：CKD第1、2期宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。CKD第3期起(GFR<60,推薦蛋白入量0.6g/kg?d,并可補充復(fù)方a-酮酸制劑0.12g/(kg-d)。GFR重度下降(<25ml/min),患者對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/(kg?d),并補充復(fù)方a-酮酸制劑0.20g/(kg?d)。熱量攝入需維持于30