職能部門監管記錄表職能部門監管記錄表職能部門： 督導科室：督查內容1、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規定時限內及時、準確、真實、全面的完成。2、中等以上手術或病情復雜的高危患者，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。3、對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和口填塞物情況是否有書面記錄。4、術后抗生素是否應用規范。督查反饋存在問題.手術患者的術后醫囑、術后首次病程錄都能夠按時完成，有3例病史的術后醫囑是由第一助手開具，其余都是手術醫師本人開具。.無論是否進入蘇醒室，術后均有生命體征的記錄，入蘇醒室的有蘇醒單，直接回病房的也有護理部在護理錄中記錄的生命體征。麻醉科與病房護士在術后轉接病人時有成為的交接記錄。術后的各類用藥均按規定使用，特殊用藥在病史中均有表現。.術后病程錄和口手術記錄均由一助以上的醫師書寫，發現6例的手術記錄中缺主刀醫師簽名。4.患者在出院時未在出院病程錄中對病情進行再次的評估，評估康復者予以出院，部分出現并發癥的病人在病程錄中沒有體現出對于術后病情的評估，并在出院前再次評估。整改措施重視患者術后的管理，主刀醫師作為主要責任人必須對手術患者進行全面的管理，重視術后病程錄和口手術記錄的書寫，按照相關規定進行用藥，并在出院前給患者相應的健康宣教和指導。督查人員簽字： 科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：年月日醫務科：年月日本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存職能部門： 督導科室：督查內容.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規定時限內及時、準確、真實、全面的完成。.中等以上手術或病情復雜的高危患者，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。.術后抗生素是否應用規范。督查反饋存在問題.圍手術期術后心理疏導不到位。術后的不適以及功能的受限，生活質量及自理程度帶來很大影響。是造成患者自憐、傷感主要原因。特別是老年患者生怕術后不能自理給兒女帶來麻煩。.手術后安全意識不強，術后預防伊發癥意識淡漠，不注重基礎疾病疾病控制。.術后疼痛評估方法不準確止痛措施不主動。①評估不認真實施導致疼痛等級不準確。②止痛藥物沒有按疼痛評估級別正確使用止痛藥，沒正確執行“三階梯、止痛原則”。③病人感覺痛就常規用止痛藥。4康復指導不全面。①部分病區工作量大，護理人員忙于完成治療工作，對康復指導不重視不及時。②沒有設置專科康復護士崗位，低年資護士缺乏專科疾病相關護理知識和康復指導經驗。③病區缺乏有效的監督、培訓。整改1.加強術后的身心管理：①認真評估患者的身心狀況，制定措施個體化疏導方式，耐心聽取患者的意見和建議，詳細介紹介紹疾病發病機理和手術的必要性，說明手術的過程和預后，恰如其分地解答患者的問題，以消除患者顧慮。②用以往成功的例子，啟發、鼓勵患者，幫助樹立戰勝疾病的信心。③對于擔心經濟問題的患者則首先給予安慰，陳述身體健康的重要性，解除患者焦慮。.加強手術病人安全措施，嚴格落實查對和身份識別制度，病區定期對醫務人員進行術后病人敏感指標觀察的培訓，提高醫務人員早發現病情變化、早處理、早預防伊發癥的發生的能力。認真落實病人床頭交接班制度，缺保病人手術安全。.加強疼痛專科知識培訓培訓，疼痛對身體機能影響知識的普及，提高醫務人員對疼痛的認識，主動正確為病人止痛。.病區加強對低年資護士及年輕醫師培訓，特別是專科知識的培訓，做好手術病人的康復指導。督查人員簽字:科室負責人簽字:督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間:科室整改措施：科主任簽名：整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：醫務科：年月日年月日本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔職能部門監管記錄表督導科室:職能部門:督導科室:督查內容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管

和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程

督查內容記錄），手術記錄是否在規定時限內及時、準確、真實、全面的完成。.中等以上手術或病情復雜的高危患者，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。.術后抗生素是否應用規范。督查反饋存在問題.術后病人健康教育不落實，病人對術后用藥注意事項與相關康復計劃不清楚，責任護士忙于治療工作，對術后病人康復指導不到位。.一術后病人引流管無標識。.急診手術后病人，體表留有血跡。.術后病人引流管觀察不仔細，性質、顏色記錄不清，不能及時發現潛在的風險。整改措施.加強三基訓練，強化護士對圍手術期護理內涵的深刻理解，大力改善服務質量，加快病人恢復，提高護理服務水平。.力口強專科知識學習，按護理常規協助做好各項術后用藥后觀察與評價，交代清楚注意事項。.術后仔細觀察生命體征、傷口情況、引流管情況、術后并發癥，及時報告并記錄危急值。督查人員簽字:科室負責人簽字:

督查時間： 年月日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價已按整改措施逐一進行落實，隨機進行抽查以上存在問題已多數解決，成效良好，術后健康教育知曉率有待提高。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：年月日醫務科：年月日本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔職能部門監管記錄表職能部門： 督導科室：督查內容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規定時限內及時、準確、真實、全

面的完成。.中等以上手術或病情復雜的高危患者，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。.術后抗生素是否應用規范。督查反饋存在問題.腰麻術后病人去枕平臥時間過短，有術后頭疼的可能。.手術室術后標本送檢后未及時簽字。.手術病人評估與交接單使用流于形式，個別人以工作忙為借口，存在漏填寫現象，有臨時補填情況。.手術后病房護士未及時準備心電監護等儀器。整改措施.腰麻病人術后去枕平臥6—8小時。.組織護士進行標本送檢制度的學習，按送檢流程進行保存、送檢，防止標本差錯。.進一步落實手術病人評估與交接單使用流程，加強培訓，查落實，達到預期目標。督查人