兒科病史采集和體格檢查第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日概述準確的病史采集和體格檢查

——正確診斷疾病的重要基礎基本功病史記錄最重要的醫療證據（醫療糾紛、法律責任）病人病情發生、發展，診療過程和轉歸醫生診治疾病的重要依據醫、教、研及衛生保健等工作的信息資料第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日病史采集和記錄病史采集準確（認真聽、重點問）---患兒和家長人文關懷（關心、尊重）不可先入為主不能用暗示的言語或語氣誘導

第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日病史采集和記錄病史記錄藍黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼使用簡化漢字使用醫學術語，法定計量單位“手心燙、大便結燥”？病人敘述的診斷、藥品名稱應加引號按規定格式要求書寫第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求

入院病歷姓名入院日期性別采史日期年齡*供史者及其可靠性民族聯系人及地址電話*籍貫病史完成時間

第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求主訴(20字以內）主要癥狀/體征+持續時間不宜用診斷或檢查結果代替舉例：“發熱咳嗽氣急＝肺炎？”多項主訴應按發生順序分別列出現病史舉例：“發熱4天、咳嗽兩天”起病情況—起病時間緩急有無誘因主要癥狀的發生、發展情況—時間先后詳細伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關的陰性癥狀診療經過—何時何地就診檢查？診斷？治療？一般狀況---神納二便情況

第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求個人史生產史G1P1G2P1G1P2

喂養史生長發育史:體格發育/智力發育

<7d生產史及其他個人史歸入現病史預防接種史：常規/非常規接種

按卡接種？漏種第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態既往病史：疾病、外傷、手術藥物或食物過敏史家庭及生活環境史（遺傳、傳染病史）家庭成員及其健康狀況生活環境傳染病接觸史

第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日體格檢查注意事項建立良好的關系增加患兒安全感（盡量讓孩子與親人在一起）

檢查順序靈活掌握（對患兒有刺激而不易接受的部位最后查）人文關懷防止交叉感染（洗手）第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日熟悉有序的全身體檢：模擬操作，相互練習。兒科特點：安靜配合時，計數呼吸頻率和心率，完成心肺聽診、腹部觸診；哭吵時，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經系統檢查。不同疾病的重點不同：應熟悉專科疾病特點。體格檢查第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求

體格檢查一般測量：TRPWBp*

頭圍*胸圍腹圍身長一般情況：發育營養/體位/面色/病容/意識/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點（斑）/皮疹/脫屑/

色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結：頸部/腋下/腹股溝區

第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼眼瞼結膜鞏膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃體

第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求頸部:強直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部望診：呼吸動度/呼吸節律/三凹征觸診：語顫/哭顫叩診：清音/濁音/鼓音聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求心臟望診：心前區是否隆起/心尖搏動觸診：心尖搏動/震顫/心包摩擦感叩診：心濁音界大小聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求ⅠcmⅡcmⅢcmⅣcmⅤcm左鎖骨中線cm心界圖前正中線

第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求腹部望診：腸型/腸蠕動波/臍部觸診：肝臟/脾臟/包塊叩診：鼓音/濁音/清音/移動性濁音/叩痛聽診：腸鳴音/血管雜音

第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經系統·

淺反射/深反射肌力/肌張力新生兒/小嬰兒原始反射（覓食、吸吮、握持、擁抱反射）腦膜刺激征、病理征第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日入院病歷格式和要求輔助檢查摘要內容齊全、重點突出

討論切忌抄書、與病情密切結合起來、層次分明、邏輯性強診療計劃入院診斷擬作主要檢查治療原則主要疾病并發疾病伴發疾病簽名：/XXX第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日其他要求入院24小時內完成入院記錄。危重病人記錄6小時內完成，24小時內查房。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日病程記錄重點突出而及時、準確。反映病情變化、治療效果。對疾病認識、處置的思維過程的動態體現。是否禁食，何時檢查；如抗生素使用、停用、更換診療水平的體現，也是循證醫學的要求。鑒別診斷；輔助檢查的選擇第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日再入院記錄主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。第一次住院經過：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結果，治療及效果，出院診斷及醫囑。第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的情況。現病史：本次患病經過，同住院病歷。個人史、過去史、家族史及生活環境：可省略，與上次住院時不同者應補充。二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項要求同上。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日病程記錄（一）個體化：應結合病人具體情況有分析、有判斷、有總結地記錄；不能成為“流水賬”、“千篇一律”。危重病人應每天記錄，必要時數小時記錄一次慢性病人不必每天記錄（新入院后連續3天，每天記錄，以后根據病情2-3天記錄1次）病情有變化時隨時記錄。階段小結：住院達4-5周應完成。第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日記錄日期、時間。病人一般情況，新癥狀的出現，體征的變化，并發癥的發生。醫生對以上情況的分析、處理。有無修正診斷。上級醫師查房：每周至少2次；疑難、危重病人，需要時應查房。記錄上級醫師意見應提行，以示醒目。特殊檢查及治療：告知情況，開始、結束時間，反應。與患兒家屬溝通情況，一般每周1-2次醫患溝通記錄。診療操作記錄（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。病程記錄（二）第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月2