兒科危重病識別與護理第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日護士工作職責

一、

認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑。二、

密切觀察并記錄病人的病情變化。

、、、、、、病情觀察是難點之一------兒科病人的特點決定1、起病急，變化快。2、無明確的主訴，檢查不配合。3、需要仔細觀察分析得到結論。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”（腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭），衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日

呼吸衰竭和休克的識別

嬰兒和兒童呼吸心跳停止很少是突發事件。往往是呼吸和循環功能進行性惡化而導致的終末結果。無論疾病初發狀況或疾病發展過程如何，當疾病惡化時，其最終的共同途徑是發生心肺衰竭和可能出現心跳呼吸停止。若臨床醫生護士能判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現并立即給予治療，通常可預防心跳呼吸停止的發生。一旦心跳停止，脈搏消失，預后很差。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日呼吸衰竭：臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。由肺部疾病，氣道病變，氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起。發生呼衰前可有一個代償期，病人通過改變呼吸頻率或呼吸深度來維持足夠的氣體交換。代償期出現呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻翼扇動、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日

傳統呼衰的定義強調血氣分析，但這種診斷存在一些問題：①動脈血氣不易獲得②單純血氣不能幫助診斷③血氣結果應結合病人臨床表現。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日

任何嬰兒和兒童當有呼吸困難、意識狀態改變、青紫或蒼白、或嚴重創傷時均有潛在呼吸衰竭存在。潛在呼衰和呼衰的區別（觀察）：①呼吸道不通暢（氣道阻塞）②進氣狀況：胸廓起伏③呼吸頻率：快/慢（體溫）④呼吸做功：三凹征、鼻扇等⑤心率、脈搏、皮膚灌注⑥意識水平對癥處理后上述癥狀未改善，呼衰可能已經存在。

第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現：

1.呼吸頻率增快，呼吸做功增加或呼吸音減弱

2.意識狀態改變或對父母和疼痛的反應減弱

3.肌張力降低

4.青紫第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日休克：

是機體不能輸送足夠的氧和營養物質以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現。休克時心輸出量可以正常、增高或降低；血壓也可以正常、增高或下降。休克分為：代償性和失代償性。代償性休克時血壓正常，失代償性休克以低血壓為特征，且通常是低心輸出量。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日休克的臨床體征：

心動過速、意識改變、尿少、肌張力低、中央動脈搏動減弱、外周動脈搏動減弱或消失及毛細血管再充盈時間延長（在溫暖環境下）。心動過緩、低血壓、呼吸不規則是晚期、臨終的臨床體征。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日心力衰竭（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。

②心動過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。

③心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發紺、咳嗽、陣發性呼吸困難（2項以上）。

（2）以上4項加以下1項，或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭。

①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴重心力衰竭可出現周圍循環衰竭。

第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日三、危重癥觀察及評估的萬用步驟1.初級評估：ABCsA氣道：①外觀②氣道通暢/是否有異物

B呼吸：①頻率②做功③功效④皮膚顏色

C循環：①循環：心率、脈搏、血壓②灌注：腦/腎/皮膚/crtD腦灌注：意識狀態：①AVPU②瞳孔

E暴露：外傷第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日A氣道：

1.外觀：①動作：肌張力，說話/哭鬧②皮膚顏色/溫度（溫暖環境下）：蒼白、青紫、發花或灰暗、手足涼

2.①氣道通暢：擺正體位，打開氣道（仰

頭提頜），吸痰，高級氣道

（疑有外傷應固定頸椎）管理：氣管插管，放置鼻咽通氣道（昏迷），氣管切開，持續正壓通氣（2分以上應胃腸減壓）。②是否有異物：解除氣管異物

第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日B呼吸：①頻率：快/慢②呼吸做功：三凹征、鼻扇、點頭呼吸、呻吟、呼氣延長③呼吸功效：進氣—胸廓起伏聽診雙肺換氣④皮膚顏色（溫暖環境下）：蒼白，灰暗，發花，青紫，涼⑤SPO2第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日C循環：

1.循環：①心率：快/慢②脈搏：中央/外周動脈搏動（健側）

（中央脈搏波動消失是臨終體征，應當心臟停跳治療）③血壓

2.灌注：①腦：意識狀態②腎：尿量（1-2ml/kg/h）③皮膚：顏色/溫度

crt（毛細血管再充盈<2s）第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日D腦功能：意識狀態：①AVPU：

A清醒

V對聲音有反應

P對疼痛有反應

U無反應②瞳孔反射

E暴露：除去衣物，檢查有無外傷，測中心T℃第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日根據上述快速的心肺評估將患兒分為：

1.穩定

2.潛在的呼吸衰竭/休克

3.確診呼衰/休克

4.心肺衰竭在對癥處理后必須進行反復的的臨床評估。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日“萬用”生命八大征與致命八大征T(體溫):<35℃>40.5℃P(脈搏)：<40次/分>180次/分R(呼吸):急促，不能說話(小兒不能吃奶)BP（血壓）：低C（神志）：昏迷、譫妄、抽搐A（瞳孔）：散大U（尿量）：<0.5ml/kg.hS（皮膚粘膜）：氧濃度>35%時氧分壓低于90%兒科病人，特別是嬰兒還應關注哭聲、進食情況、大小便情況等第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日“萬用”急救流程：——適用于任何急危重癥

A.判斷+氣道：快速判斷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日兒科護理觀察及處理的常識

兒童生命體征正常值年齡心率呼吸新生兒(0-28d）

120-14040-55

嬰兒期（1-12月）

110-13030-60

幼兒期（1-3歲）

100-12025-40

學齡前期（4-7歲）

80-10020-25

學齡后期（8-14歲）

70-9018-20第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日

年齡收縮壓舒張壓出生12h內體重<1000g

39-59

16-36

出生12h內體重3kg50-7025-45

新生兒60-9020-601-6個月70-10030-456-12個月90-10535-451-2歲85-10540-502-7歲85-10555-657-12歲90-11060-75

2歲以上兒童血壓計算公式：收縮壓：年齡*2+80mmhg

舒張壓：收縮壓的1/2或1/3第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日不同年齡最低血壓值：

年齡收縮壓(mmhg)足月兒（0-28d）

<60嬰兒（1-12月）